急性播散性脑脊髓炎.ppt

急性播散性脑脊髓炎护理查房1 1病史简介病史简介患儿冯文杰，男，患儿冯文杰，男，1111岁，因头晕岁，因头晕2 2天，双下肢乏力伴排尿天，双下肢乏力伴排尿困难半天于困难半天于20142014年年1212月月2626日日11:3011:30由由120120平车送入我科，入平车送入我科，入院时神志清楚，精神欠佳，面色欠红润，咽部稍充血，双院时神志清楚，精神欠佳，面色欠红润，咽部稍充血，双侧扁桃体侧扁桃体 肿大，表面稍充血，未见脓点，颈项抵抗明肿大，表面稍充血，未见脓点，颈项抵抗明显，中下腹部膨隆，叩诊呈浊音，双上肢肌力显，中下腹部膨隆，叩诊呈浊音，双上肢肌力级，肌张级，肌张力正常，双下肢肌力力正常，双下肢肌力级，肌张力增高，双侧克氏征、巴级，肌张力增高，双侧克氏征、巴氏征阳性，布氏征阴性。查体：体温氏征阳性，布氏征阴性。查体：体温37.437.4、脉搏、脉搏110110次次/分、呼吸分、呼吸2626次次/分、分、血压血压120/82mmHg120/82mmHg、体重、体重30kg30kg，既往无，既往无特殊病史及药物过敏史，特殊病史及药物过敏史，2626日芦溪县人民医院头颅日芦溪县人民医院头颅MRIMRI示示右侧额叶及双侧顶、枕叶见多发异常信号，入院诊断：急右侧额叶及双侧顶、枕叶见多发异常信号，入院诊断：急性播散性脑脊髓炎？性播散性脑脊髓炎？2 2病史简介病史简介入院后遵医嘱予以儿科常规护理、入院后遵医嘱予以儿科常规护理、级护理、病危、心电级护理、病危、心电监测，测瞳孔、意识、心率、呼吸、血压监测，测瞳孔、意识、心率、呼吸、血压Q4hQ4h，留置导尿，留置导尿，计计2424小时尿量，予美洛西林舒巴坦钠小时尿量，予美洛西林舒巴坦钠BidBid、阿昔洛韦、阿昔洛韦Q8hQ8h抗抗感染、奥美拉唑钠护胃、大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治感染、奥美拉唑钠护胃、大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗及丙种球蛋白抑制炎症反应、补钙、甘露醇疗及丙种球蛋白抑制炎症反应、补钙、甘露醇Q6hQ6h降颅压，降颅压，完善颈、胸、腰椎核磁共振检查等对症处理。完善颈、胸、腰椎核磁共振检查等对症处理。17:3017:30完善完善腰穿检查腰穿检查3 3病史简介病史简介1212月月2727日：根据患儿病情结合脑脊液检查示蛋白阳性，头日：根据患儿病情结合脑脊液检查示蛋白阳性，头颅及脊髓颅及脊髓MRIMRI示异常信号灶，确定诊断示异常信号灶，确定诊断“急性播散性脑脊急性播散性脑脊髓炎髓炎”，予以报疫情。留置导尿，予以报疫情。留置导尿1919小时小时3030分钟尿量分钟尿量2600ml.17:002600ml.17:00肺炎支原体抗体阳性，加用了阿奇霉素抗支肺炎支原体抗体阳性，加用了阿奇霉素抗支原体治疗原体治疗1212月月2828日：患儿精神好转，颈项稍有抵抗感，腹部平坦，日：患儿精神好转，颈项稍有抵抗感，腹部平坦，双下肢乏力较前稍好转，肌力双下肢乏力较前稍好转，肌力级，肌张力稍高，双上肢级，肌张力稍高，双上肢肌力、肌张力正常，无头晕，大便未解，留置导尿肌力、肌张力正常，无头晕，大便未解，留置导尿2424小时小时尿量尿量3050ml3050ml，双侧克氏征、巴氏征阳性，布氏征阴性。修，双侧克氏征、巴氏征阳性，布氏征阴性。修正诊断：正诊断：1 1、急性播散性脑脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎 2 2、支原体感染、支原体感染 。甘露。甘露醇改醇改Q8hQ8h4 4病史简介病史简介1212月月2929日：患儿精神尚可，双下肢乏力较前好转，肌力日：患儿精神尚可，双下肢乏力较前好转，肌力级，肌张力正常，颈软无抵抗感，双侧布氏征、克氏征、级，肌张力正常，颈软无抵抗感，双侧布氏征、克氏征、巴氏征阴性，留置导尿巴氏征阴性，留置导尿2424小时尿量小时尿量1610ml1610ml，改测心率、呼，改测心率、呼吸、血压、瞳孔、意识吸、血压、瞳孔、意识Q8hQ8h，停留置导尿，患儿自行解出，停留置导尿，患儿自行解出淡黄色清亮尿液淡黄色清亮尿液1212月月3030日：患儿双下肢乏力好转，肌力日：患儿双下肢乏力好转，肌力+级，肌张力正级，肌张力正常，已可下床自行行走，自行排尿，停病危改病重，停心常，已可下床自行行走，自行排尿，停病危改病重，停心电监测，停用丙种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，电监测，停用丙种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，改醋酸泼尼松片口服，甘露醇改改醋酸泼尼松片口服，甘露醇改Q12hQ12h20152015年年1 1月月1 1日：患儿可自行行走，双下肢稍乏力，肌力日：患儿可自行行走，双下肢稍乏力，肌力+级，病情好转，无明显感染征象，无腹痛、呕吐等不级，病情好转，无明显感染征象，无腹痛、呕吐等不适，遵医嘱停美洛西林舒巴坦钠及奥美拉唑，其余不变适，遵医嘱停美洛西林舒巴坦钠及奥美拉唑，其余不变5 5阳性检查结果阳性检查结果脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查：蛋白定性阳性，定量：蛋白定性阳性，定量：0.74g/L0.74g/L ,糖糖4mmol/L,4mmol/L,氯化物氯化物126.6mmol/L126.6mmol/L.有核细胞有核细胞0 0*10106/L6/L头颅及脊髓头颅及脊髓头颅及脊髓头颅及脊髓MRIMRIMRIMRI:右侧额叶、双侧顶枕叶及双侧半卵圆中心、右侧额叶、双侧顶枕叶及双侧半卵圆中心、颈胸髓内异常信号灶颈胸髓内异常信号灶符合临床急性播散性脑脊髓炎改变符合临床急性播散性脑脊髓炎改变诊断：急性播散性脑脊髓炎诊断：急性播散性脑脊髓炎予以报传染病予以报传染病AFPAFP疫情疫情(AFP(AFP病例是指病例是指1414岁及以下儿童急性岁及以下儿童急性弛缓性麻痹弛缓性麻痹)6 6入院护理评估入院护理评估主诉：主诉：主诉：主诉：头晕头晕2 2天，双下肢乏力伴排尿困难半天天，双下肢乏力伴排尿困难半天生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：体温体温37.437.4，脉博，脉博110110次次/分，呼吸分，呼吸2626次次/分，分，血压血压120/82mmhg 120/82mmhg，体重，体重30Kg.30Kg.职业：职业：职业：职业：学生学生文化程度：文化程度：文化程度：文化程度：初一初一面容表情：面容表情：面容表情：面容表情：正常正常营养状态：营养状态：营养状态：营养状态：中等中等体位：体位：体位：体位：自动体位自动体位活动：活动：活动：活动：双上肢肌力双上肢肌力级，肌张力正常，双下肢肌力级，肌张力正常，双下肢肌力级，级，肌张力增高肌张力增高现病史：现病史：现病史：现病史：患儿患儿2 2天前有上呼吸道感染史天前有上呼吸道感染史7 7护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施1212月月2626日制定：日制定：护理诊断一：肢体活动障碍护理诊断一：肢体活动障碍 与肢体乏力不能站立及行走与肢体乏力不能站立及行走有关有关护理目标：患儿逐步恢复到正常活动护理目标：患儿逐步恢复到正常活动护理措施：护理措施：遵医嘱予以大剂量糖皮质激素冲击治疗及丙种球蛋白抑制遵医嘱予以大剂量糖皮质激素冲击治疗及丙种球蛋白抑制炎症反应、阻断病情进展，甘露醇降颅压，阿昔洛韦、炎症反应、阻断病情进展，甘露醇降颅压，阿昔洛韦、美洛西林舒巴坦钠抗感染，密切观察用药后反应美洛西林舒巴坦钠抗感染，密切观察用药后反应每天进行双下肢肌力评估，保持肢体功能位，协助并指导每天进行双下肢肌力评估，保持肢体功能位，协助并指导家属帮患儿进行下肢的被动运动，对下肢关节做家属帮患儿进行下肢的被动运动，对下肢关节做8 8护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施 无痛范围内的屈、伸、内旋、外展等被动活动；曲伸无痛范围内的屈、伸、内旋、外展等被动活动；曲伸运动和物理治疗，循序渐进。下肢肢体给予肌肉按摩，运动和物理治疗，循序渐进。下肢肢体给予肌肉按摩，动作轻柔，缓慢而有规律，每日动作轻柔，缓慢而有规律，每日3 3次，每次次，每次3030分钟。病分钟。病情稳定时协助患儿从被动运动过渡到自主运动情稳定时协助患儿从被动运动过渡到自主运动保持病室安静，协助日常生活。适当床上活动四肢，防止保持病室安静，协助日常生活。适当床上活动四肢，防止肌肉萎缩肌肉萎缩效果评价：效果评价：1212月月2929日日 患儿肢体肌力、肌张力逐渐好转，患儿肢体肌力、肌张力逐渐好转，已能下地自行行走已能下地自行行走护理诊断二：排尿异常护理诊断二：排尿异常 与尿潴留有关与尿潴留有关护理目标：患儿能自行排出膀胱内尿液护理目标：患儿能自行排出膀胱内尿液护理措施：护理措施：9 9护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施遵医嘱留置导尿，每遵医嘱留置导尿，每2-32-3小时开放一次尿管，形成反射性小时开放一次尿管，形成反射性膀胱，做好尿道口护理膀胱，做好尿道口护理严格记录尿的颜色及量，了解有无尿路感染，指导患儿多严格记录尿的颜色及量，了解有无尿路感染，指导患儿多饮温开水饮温开水用温毛巾热敷膀胱区，用手掌部置于患儿膀胱底部轻轻挤用温毛巾热敷膀胱区，用手掌部置于患儿膀胱底部轻轻挤压膀胱压膀胱效果评价：效果评价：1212月月2929日日 患儿自行小便，尿清亮患儿自行小便，尿清亮护理诊断三：体温过高护理诊断三：体温过高 与感染有关与感染有关护理目标：患儿体温恢复正常护理目标：患儿体温恢复正常护理措施：护理措施：密切监测体温变化，发热时遵医嘱及时给予药物或物密切监测体温变化，发热时遵医嘱及时给予药物或物1010护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施 理降温，观察退热效果理降温，观察退热效果指导家属衣被不宜过厚，以免引响散热，患儿出汗时指导家属衣被不宜过厚，以免引响散热，患儿出汗时及时更换汗湿衣物，避免着凉及时更换汗湿衣物，避免着凉指导家属多喂患儿温开水，指导患儿多饮温开水指导家属多喂患儿温开水，指导患儿多饮温开水效果评价：效果评价：1212月月2727日日 患儿无发热患儿无发热护理诊断四：营养失调：低于机体需要量护理诊断四：营养失调：低于机体需要量 与患儿进食少与患儿进食少有关有关护理目标：住院期间保证患儿足够的营养摄入护理目标：住院期间保证患儿足够的营养摄入护理措施：护理措施：指导家属给予患儿清淡易消化富含营养的食物，如：新鲜指导家属给予患儿清淡易消化富含营养的食物，如：新鲜蔬菜、瘦肉汤、面条、稀饭等，少量多餐，避免蔬菜、瘦肉汤、面条、稀饭等，少量多餐，避免1111护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施 进食过饱，引起呕吐进食过饱，引起呕吐指导家属顺时针按摩患儿腹部，避免长期卧床引起便秘指导家属顺时针按摩患儿腹部，避免长期卧床引起便秘必要时遵医嘱静脉补充营养必要时遵医嘱静脉补充营养效果评价：效果评价：1212月月2929日起患儿已逐渐恢复自行进食日起患儿已逐渐恢复自行进食护理诊断五：潜在并发症护理诊断五：潜在并发症 脑疝、尿路感染、肺不张、脑疝、尿路感染、肺不张、坠积性肺炎坠积性肺炎护理目标：患儿住院期间不发生并发症或并发症得到及时护理目标：患儿住院期间不发生并发症或并发症得到及时的处理的处理护理措施：护理措施：密切观察病情变化，遵医嘱予以心电监测，测心率、密切观察病情变化，遵医嘱予以心电监测，测心率、1212护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施 呼吸、血压、瞳孔、意识呼吸、血压、瞳孔、意识Q4hQ4h，发现异常及时报告医师，发现异常及时报告医师遵医嘱予以尿道口护理一日遵医嘱予以尿道口护理一日2 2次，指导家属给患儿勤换内次，指导家属给患儿勤换内裤，保持会阴部清洁干燥，指导患儿多饮温开水，保裤，保持会阴部清洁干燥，指导患儿多饮温开水，保证充足的尿液冲洗尿道，指导患儿注意保持口腔清洁证充足的尿液冲洗尿道，指导患儿注意保持口腔清洁病房定时通风，保持干净整洁，卧床时勤翻身拍背病房定时通风，保持干净整洁，卧床时勤翻身拍背效果评价：效果评价：1212月月2929日日 遵医嘱停留置导尿，未发生尿路感染遵医嘱停留置导尿，未发生尿路感染 1212月月3030日日 停心电监测及监测心率、呼吸、血压、瞳停心电监测及监测心率、呼吸、血压、瞳孔、意识，未发生并发症孔、意识，未发生并发症1313护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施护理诊断六：有受伤的危险护理诊断六：有受伤的危险 与肢体活动障碍有关与肢体活动障碍有关护理目标：患儿住院期间不发生外伤及意外事件护理目标：患儿住院期间不发生外伤及意外事件护理措施：护理措施：做好入院宣教，教会家属正确使用护栏并挡好护拦，防止做好入院宣教，教会家属正确使用护栏并挡好护拦，防止患儿坠床，妥善固定留置针及各种管道，防止脱出，患儿坠床，妥善固定留置针及各种管道，防止脱出，指导患儿翻身时注意保持留置尿管通畅，防止打折及指导患儿翻身时注意保持留置尿管通畅，防止打折及脱出脱出嘱家属让患儿远离开水及开水装置，防止烫伤嘱家属让患儿远离开水及开水装置，防止烫伤嘱患儿注意休息，待病情稳定后方可下床活动嘱患儿注意休息，待病情稳定后方可下床活动患儿下床行走时，指导家属在旁看护，行走时间不宜过长，患儿下床行走时，指导家属在旁看护，行走时间不宜过长，以患儿能耐受为宜以患儿能耐受为宜1414护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施保持病房地面清洁干燥，无障碍物，避免滑倒及撞伤保持病房地面清洁干燥，无障碍物，避免滑倒及撞伤效果评价：效果评价：1212月月2929日日 患儿未受伤及未发生意外事件患儿未受伤及未发生意外事件护理诊断七：有皮肤完整性受损的危险护理诊断七：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关护理目标：患儿住院期间保持皮肤完好护理目标：患儿住院期间保持皮肤完好护理措施：护理措施：指导并协助患儿勤翻身，更换体位，翻身时避免拖拉，同指导并协助患儿勤翻身，更换体位，翻身时避免拖拉，同时保持肢体于功能位置时保持肢体于功能位置指导家属帮患儿擦洗，保持全身皮肤清洁干爽，床单位清指导家属帮患儿擦洗，保持全身皮肤清洁干爽，床单位清洁平整洁平整1515护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施效果评价：效果评价：1212月月2929日日 患儿皮肤完好患儿皮肤完好护理诊断八：焦虑护理诊断八：焦虑 与家属及患儿缺乏疾病相关知识、担与家属及患儿缺乏疾病相关知识、担心疾病预后、费用大、环境陌生有关心疾病预后、费用大、环境陌生有关护理目标：家属及患儿基本了解疾病相关知识，焦虑减轻护理目标：家属及患儿基本了解疾病相关知识，焦虑减轻或消失或消失护理措施：护理措施：费用较大，协助医生向患儿家属耐心解释本病的病因、病费用较大，协助医生向患儿家属耐心解释本病的病因、病程进展常出现的症状体征、治疗目的、用药方法及预程进展常出现的症状体征、治疗目的、用药方法及预后，使患儿家属正确对待后，使患儿家属正确对待向家属及患儿介绍病区环境，消除其陌生感，关心爱护患向家属及患儿介绍病区环境，消除其陌生感，关心爱护患儿，护理操作尽量集中进行儿，护理操作尽量集中进行1616护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施本病的发生常由于病毒感染，要强调气候的变化，避免受本病的发生常由于病毒感染，要强调气候的变化，避免受凉及感冒凉及感冒效果评价：效果评价：护理诊断九：舒适的改变护理诊断九：舒适的改变 与头晕、肢体乏力及排尿困难与头晕、肢体乏力及排尿困难有关有关护理目标：患儿无头晕、肢体肌力肌张力恢复正常、排尿护理目标：患儿无头晕、肢体肌力肌张力恢复正常、排尿正常正常护理措施：护理措施：遵医嘱按时使用脱水剂，注意观察神志瞳孔的变化遵医嘱按时使用脱水剂，注意观察神志瞳孔的变化避免加重颅内压增高的因素，（如：保持大便通畅、避免加重颅内压增高的因素，（如：保持大便通畅、1717护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施缓慢起床等）将床头抬高缓慢起床等）将床头抬高3030o o利于降低颅内压利于降低颅内压保持患儿安静，避免燥动，检查和治疗尽可能集中进行，保持患儿安静，避免燥动，检查和治疗尽可能集中进行，动作轻柔，不猛烈转动患儿头部和翻身动作轻柔，不猛烈转动患儿头部和翻身效果评价：效果评价：2012014 4年年1 12 2月月3030日患儿无头晕、肢体肌力日患儿无头晕、肢体肌力+级、级、肌张力正常，排尿不太顺畅（时间久）肌张力正常，排尿不太顺畅（时间久）护理诊断十：护理诊断十：药物不良反应药物不良反应 与长期使用激素有关与长期使用激素有关护理目标：患儿住院期间不发生药物不良反应护理目标：患儿住院期间不发生药物不良反应护理措施：护理措施：使用药物前后密切观察病情，静推甲泼尼龙琥珀酸钠使用药物前后密切观察病情，静推甲泼尼龙琥珀酸钠1818护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施 要掌握好速度，过快易引起心律失常，遵医嘱及时监要掌握好速度，过快易引起心律失常，遵医嘱及时监测电解质，肝肾功能、大便情况测电解质，肝肾功能、大便情况密切观察大便颜色及呕吐物颜色，注意有无消化道出血密切观察大便颜色及呕吐物颜色，注意有无消化道出血观察丙种球蛋白的不良反应，如发热、皮疹、恶心呕吐、观察丙种球蛋白的不良反应，如发热、皮疹、恶心呕吐、过敏反应等。在用药过程中严格控制滴速，在开始过敏反应等。在用药过程中严格控制滴速，在开始1515分钟内以分钟内以20d/20d/分为宜，逐渐加速至分为宜，逐渐加速至30d/30d/分分做好口服药指导，使家属认识到正规治疗的重要性，防止做好口服药指导，使家属认识到正规治疗的重要性，防止私自停药或私自减量私自停药或私自减量效果评价：丙种球蛋白、静脉用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠效果评价：丙种球蛋白、静脉用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠用药至用药至1212月月2929日，日，1212月月3030日改口服醋酸泼尼松片，日改口服醋酸泼尼松片，1919护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施20152015年年1 1月月1 1日日 患儿未发生药物不良反应患儿未发生药物不良反应现存的护理问题：现存的护理问题：1 1、舒适的改变、舒适的改变 与排尿不畅有关与排尿不畅有关措施：指导家属温热毛巾敷患儿膀胱区，听流水声措施：指导家属温热毛巾敷患儿膀胱区，听流水声2 2、有受伤的危险、有受伤的危险 与双下肢乏力有关与双下肢乏力有关措施：同前措施：同前2020出院指导出院指导本病的复发常由于病毒感染，要强调气候的变化，避免受本病的复发常由于病毒感染，要强调气候的变化，避免受凉及感冒凉及感冒出院后严格按医继续服用激素治疗，切忌自行停药和更改出院后严格按医继续服用激素治疗，切忌自行停药和更改药量，回当地完成康复治疗，出现不适及时就诊药量，回当地完成康复治疗，出现不适及时就诊定期复诊定期复诊2121