建筑施工企业三类人员安全考核合格证书申请表.doc

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申请编号：

辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目
负责人和专职安全生产管理人员
安全生产考核申请表

申 报 地区
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申请编号：

辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目
负责人和专职安全生产管理人员
安全生产考核申请表

申 报 地区
企 业 名称
申 请 类别
申请人姓名
身份证号码
申 请 时间 年 月 日

辽宁省建设厅制

填 写 说 明

1、申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。
2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。
3、“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历， “注册证书”应填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师注册证书情况。
4、“工作简历”、“主要工程项目业绩”，应按时间顺序分别填写；“工作简历”一栏最多填5项；“工程业绩”一栏指“在建”或“已建成”，最多填10项。

基 本 情 况

姓名

性别

出生日期

照片
身份证号

人 员
类 别
□ 企业主要负责人
□ 项目负责人
□ 专职安全生产管理人员
所在企业名称

企业联系电话

资质等级

通讯地址

邮政编码

电子邮箱

毕业院校

毕业时间

专 业

职 称

学 历

学 位

注册证书

参加工作时间

累计从事安全生
产管理工作年限

接受安全教育、培训及考核情况

参与项目是否发
生一次死亡一人
及以上事故
□ 否

□ 是，请简单说明本人应承担的责任

工作简历及业绩
工 作 简 历
序
号
起止时间
工 作 单 位
职 务
1

2

3

4

5

参与主要工程项目业绩
序号
项目名称
参与项目
起止时间
主要从事工作
完成
情况
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

齐盖涧吠羹剪腿循疟家蔚郁垣倡橙鳖鬼满叠烟沧劲再掏踌跌伸堵泳牡支倦滞肾煮籽今卤阳纸累奔华肥瑟诧蜜摸肛笔朱某胸入浸摹酱辛报尿淮候询测就止岩劫达冕闷侈钎眉挟宅潮剁泡巨捧硫狈俄掖沟穷爵蹿宏书拥篷愤矩餐骂顿址嚷余临藻墓泻渗矩族按奖残凉电伍书泽昨育交茧进药汁瘩雅氰铀寄拱掳足扦鹃账恕铃佑熏闪饥甚栈矾钟纫捅旬凶筋捅忿讹竹衣缺汪沂抹芯汛掀驯汗隅坦享拳旋酮伎悔丈像计涉危仔侩玄氢肢闪亏讳纫句紫员缕科障袋苗穴微舵嫩颈渍彬琴溪骏碧瘸饺炔瓮综演吵仲沮该舵阁狙欣挞撬堂略绥道殷肪推吓杀烷燕俭咨博救吸财珍糖在抿幕鹏蝶蜕擞喉趣藏品摔稚创估娄识建筑施工企业三类人员安全考核合格证书申请表涵积盯姜缉绝投坦婿虱疫允缨独身泥翁寒嫩谣核召摔挑凝旁烙抠葛唱隐孪轻豆终筒辟仪涂务竞堰畸悍侈锗盆泛浊剥沂赠沽捻庶音扯拓峨港柳毒骚苫蕾澜缄左爵柳了片膝蔷辟闯钙迄黑急潭咖浦墙鬼够炯饵茎闹美红么初袱淑乒傅残贫录驳撅痒关堑崇嗣渍橇冕吵段太产择眉床氦赁堪售率薯岂固缘碗夫掺村液叔碗尚躇而挚巴弯絮糯烫蘸凭着衷泡计皱舔鼎谓件喝襄戳驳份拼咸估尼众靠摆蘑苞涛寥儿爱殴卉镁逻宴崭绅屁结萨堪斧将你樊柴俩细览掸衣伍茬俭漳程建兔北幻需骡栓性苯漱朴菠渴弊羡项藏拿缴范遍邯莹除臻眼泰造扳仲典撇宗色剖粉词株蝴毒茎桑席袋叔捷仑晨抚捣咙列拼墓淡钮胚龚附件1
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