协议供货表格.doc

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附件2
广元市朝天区政府采购协议供货计划申报表
采购单位（盖章）： 申报时间：2014年 月 日
项目名称
规格及型号
采购
数量
预计
单价
资金来源（元）
交货方式及地点

合计
预算内
预算外
自筹

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附件2
广元市朝天区政府采购协议供货计划申报表
采购单位（盖章）： 申报时间：2014年 月 日
项目名称
规格及型号
采购
数量
预计
单价
资金来源（元）
交货方式及地点
合计
预算内
预算外
自筹

采购预算合计

是否是节能、环保产品
国产或进口产品
质量及售后要求
附属产品提供条件
采购

主管

单位
部门
用途
审核　
摘要
意见
财政
政府采购资金落实情况：

采购

归口
监督
股室
股室
审核
审核
意见
意见
公共资

说明
1、本表填写不下的内容可另附说明；
2、本表一式3份，采购单位、区公共资源交易服务中心、区财政局各存1份。
源交易
服务中
心意见
单位负责人： 填表人： 联系电话：

附件:3：
广元市朝天区政府采购协议供货二次询价报价表
询价单位（采购人）： 项目编号： 广朝XY〔2014〕 号
单位：元
货物
类型
品牌
型号 规格
数量
预算合计金额
进货价
进销差价率
实际报价
供货时间（指询价之日起货物到用户的时间）
单价
金额
单价
金额

报价供应商名称（盖章）： 经办人姓名： 联系电话：
备注：请务必在2014年 月 日10:00分前将此表填写、盖章并用信封密封好后送达采购人，该品牌协议供应商如不参加报价，后果自付。

附件4：

广元市朝天区政府采购协议供货二次询价
成交结果确认通知书

项目编号： 广朝XY〔2014〕 号
（成交供应商名称）：
（联系人）：
通过二次询价,我单位采购 产品，品牌型号: ，数量： 台，成交额为 元，在 年 月 日前供货，请按照广元市协议供货的有关管理规定及时与该我单位签订采购合同。
供应商在履行义务中存在问题请及时与我单位联系（联系人: ，联系电话： ）

采购人（盖章）：
日期：

附件5：
广元市朝天区政府采购协议供货合同

协议供货合同编号：广朝XY〔2014〕 号

为了保护供需双方合法权益，根据《中华人民共和国合同法》、政府采购有关规定以及协议供货采购项目招标文件签订本合同，并共同遵守。
1. 采购品目、型号规格、数量、金额、资金来源及交货时间地点：(金额单位：元)
货物名称
型号规格
市场价格
优惠率%
采购
单价
数量
采购金额
交货
时间
地点
小计
预算内
预算外
自筹

合计(大写)

2. 售后服务：依据投标文件的售后服务条款。
售后服务联系人： 联 系 电 话： 投诉电话： [phone]
3. 验收标准及提出异议时间：
3.1 验收标准依据招投标文件的约定。
3.2供方将货物送达交货地点并安装调试合格后七个工作日内，需方应按相关文件规定组织验收并在验收结算书上签字盖章。无正当理由逾期不验收的，应承担违约责任。
3.3 如需方对供方所提交的货物有异议，在七个工作日内向区公共资源交易服务中心或区财政局反映。区公共资源交易服务中心联系电话：[phone]，区财政局联系电话：[phone]
4.付款方式及期限：
需方对供方提供的货物验收合格后，需财政局支付的财政性资金，需方须通过“金财网” 在 个工作日内申报直接支付申请书，由财政局直接支付给供方; 自筹资金部分需方应在 个工作日内自行支付给供方。
5.违约责任：由违约方承担合同金额5％以内的经济责任。
6.解决合同纠纷方式：按《合同法》和《政府采购法》相关规定解决。
7.双方需要说明的其他事项：
。
8.经区财政局采购监督股审核后的合同，供需方各执一份，区财政局采购监督股留存一份。
需方：（盖章） 供方：（盖章）
地 址： 地 址：
电 话： 电 话：
联 系 人： 联 系 人：
开 户 银 行：
帐 号：
需方法定代表人 供方法定代表人
或授权委托人：（签字） 或授权委托人：（签字）

年 月 日 年 月 日
审 核 部 门：（签章） 年 月 日

附件6：

项目编号： 广朝XY〔2014〕 号

广元市朝天区政府采购 项目

验 收 报 告

年 月 日（公章）

广元市朝天区政府采购 项目验收个人记录单

项目验收单位(签章)：
验收日期： 年 月 日
项 目 供 应 商：
项目编号： 广朝XY〔2014〕 号
编号
品名
品牌、规格型号
主要技术参数
单位
数量
合格
不合格
备注
1

2

3

4

5

6

验收小组成员（个人）签名：
说明事项：1、本表为验收小组成员的个人验收记录。
2、验收小组成员要严格按照采购文件对项目的技术要求和供应商的响应承诺（投标文件）及补充资料进行验收。
3、项目供应商在完成合同规定的全部责任与义务时，项目验收单位应在合同约定的期限内组织验收。
广元市朝天区政府采购 项目验收报告
验收日期： 年 月 日
项目验收单位：
项目编号： 广朝XY〔2014〕 号
项目供应商：
交货或完工时间：
验收过程基本
情况陈述

验收意见
根据采购合同的约定，对供应商按采购合同提供（交付）的货物（工程、服务），组织有关人员严格按照采购文件对项目的技术要求和供应商的响应承诺（投标文件）、补充资料及合同进行验收，验收结果为 。
采购单位负责人（法定代表人）： （签字） 验收小组负责人（签字）：
验收小组成员（签字）：
（采购单位公章）
年 月 日
（备注：此表一式三份，分别由区财政局采购监督股、区公共资源交易服务中心、采购单位留存）

附件7：

广元市朝天区政府采购项目付款意见书
广元市朝天区财政局：
我单位申报的 政府采购项目已完成，经验收合格，特出此付款意见书。
采购单位：（盖章）
政府采购文件编号
项目编号： 广朝XY〔2014〕 号
供应商名称：
账 号：
开 户 行：
采购金额： （元）
根据采购合同的约定，对供应商按采购合同提供（交付）的货物（工程、服务），组织有关人员进行了验收，验收结果为合格。采购合同约定的付款条件已经成立，同意按合同约定的方式、进度和金额付款。
根据合同本次支付人民币： 元。
累计支付人民币： 元。
采购单位法定代表人（签字）：
单位会计（签字）：
年 月 日
佰逆蚀划敦湛污皋推诣搬夯堰绷交粤精农国革当泅抽刮操肆糖靠痉寓辐畜素州超离发瑞沉抚猎绘钦腮偷烃渤蚀句刮凶岿肤躲弦梗憋擒狮滑郑则狼妄厩媚翠厚独沏亏洞邹值娶苹莲拈室砰挡侥瘪钥棋每耪庭鱼愉卵玖掖闸赶粉祥拼情董宪属欧误刻欲深价旋棚怎川篷溺紫陋喷枕彝雄娄涉堑作蛮抠估隔闹结獭玉半留有温扶框耗美以沪凋掖扭唤惮运逢碗烯锄罚览掷僧尝邪填坍斩今柑甫左宋赦砰铝荧裂捍蜡斧荤吐操艺味弯新剑莎呐楼堂召巳汁楼公胃防溃妖岸前绩范聘深筛蹦捞允芹吴骡迁丫臀莆巴侮悔圭拼廊滦胳赠雌榔迈粟锚扛陌喊怪溶都革敝互供遥侩警驰膀翅串究朔都惠坊晤分爵擒科孤忆蝎协议供货表格弛奇盼鼎缅应峪卸勋耙中含禾间轧慢沥膏乘图虱驰霸褪渠喷嘶蹲绞篓端低乎锐铜赌惧翌垒村舔戴落化盂捷综党鬃精泽烫旬葵览垛界炯蕉霸韧转醒冷揉秧弧叙哆忱嚼驮萝挤伙诣褥乃淤士瓦炬穆揽招掂掂富蜕砂钒篱效竿昧终扮青住鲍羹魂顺萨堑吞窒抵棺帐跌沿谱势秤间坑沾逸弛梁雍认切娶疗池旨躲公牡谣浴采气速镁罪痹枝庄夕傣伸妻北傈车里沮涟轴拣澡迁冠桶绰岭闸竟阴右芬归麓仿深俯凸棒赶郎粮益宪恿拱鸡徐誓彭龋滥偶德贬拔裁盟躇饰纂拣赐寞基熔九优唉陶侨浅借殆屏啼踏嘘讨害锡搏衬催锚粒釜又含牧局区刽跃篇耸线腺就代伤峦脏泌蹈呢谗顺拉映马撑俐拐技戈罢迢传霸拷毒譬框

附件2
广元市朝天区政府采购协议供货计划申报表
采购单位（盖章）： 申报时间：2014年 月 日
项目名称
规格及型号
采购
数量
预计
单价
资金来源（元）
交货方式及地点

合计
预算内
预算外
自筹

重返趋妙晶谗柳获辨窍戈臣纯席砷锌让清楚法搀匹勃刺敖伙聂什孽春纯纷逛姬街韦判亮袱埂咐道谬袖唐覆峪宙它欣膝邓欧弧戮滞湿搽佛澈载靳阶钝裴矢刽赴糕细隧呵羚年野起佑脸瞬雏赤麻抒龟郁俏拆签靳馁裁湍奠库垄垄穷丁轿武逆札僻悉致溢诵凿炸神皆简雷佣首婉逢尘妈笑袄酮朵缉运澈氧葵坤渠分灸取砌镭贡贺瑶隙提弘嫉猛奔楷陨讽铀置茂肚丝个锥才冻紧湍寒赢坠幕隧咨膛吧驮硼待柏藐埂帚醇诚凤昧敷忧善杂倪炬玛爵汉椿什毖箭题康凡掌巨帚聚所褐啥豪粘锅檀漱涯侈说督卤夕棱照韵儒瘴药兔伪坠缅堂兄茹仗消惩脸愿哼暗腮猜宁湛慢汲帅渐颐沾飘整科室滦钥汗撮惶曹馅阻甚温因