基于“少阳为枢”理论探讨焦虑性失眠之论治.pdf

1264Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期文章编号：1672-7134（2023）07-0704中图分类号：R746；R255.6文献标识码：BDOI：10.16448/j.cjtcm.2023.0704基于“少阳为枢”理论探讨焦虑性失眠之论治*徐艳芳1，丁瑞丛1，2，谢鑫玉1，孟毅2，赵英霖1，21河南中医药大学河南郑州4500022河南省中医院河南郑州450002摘要通过查阅文献资料及归纳总结历代医家对焦虑性失眠病因病机的认识，作者认为焦虑性失眠与“少阳为枢”理论有着密不可分的关系，少阳枢机不利为核心病机贯穿疾病始终，临症以枢转少阳枢机为基本治则，合理选方用药，可有效改善患者失眠及伴随症状。该文章以“少阳为枢”为基点，从阴阳、气机、情志三方面分析少阳为枢的理论基础，进一步探讨少阳枢机不利引起焦虑性失眠的机理及治则，以期为该病之诊治提供理论依据。关键词失眠；焦虑；少阳为枢；理论探讨Discussion on the Treatment of Anxiety Insomnia based on the Theory of Shaoyang is the PivotXU Yanfang1,DING Ruicong1,2,XIE Xinyu1,MENG Yi2,ZHAO Yinglin1,21.Henan University of Traditional Chinese Medicine Henan Zhengzhou 450002,China2.Henan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine Henan Zhengzhou 450002,ChinaABSTRACTByreviewingtheliteratureandsummarizingtheunderstandingoftheetiologyandpathogenesisofanxietyinsomniabydoctorsofallages,theauthorbelievesthatanxietyinsomniahasaninseparablerelationshipwiththethe-oryof“Shaoyangasthehub”,andtheunfavorableShaoyangcardinalisthecorepathogenesisthroughoutthedisease,theclinicaltreatmentisbasedonpivotingShaoyangCardinalasthebasictreatmentprinciple,andrationalselectionofprescriptionsandmedicationscaneffectivelyimprovepatients insomniaandaccompanyingsymptoms.Basedon“Shaoyangasthehub”,thisarticleanalyzesthetheoreticalbasisofShaoyangasthehubfromthethreeaspectsofyinandyang,Qi,andemotion,andfurtherexploresthemechanismandtreatmentofanxiousinsomniacausedbytheunfa-vorableShaoyangcardinal.Provideatheoreticalbasisforthediagnosisandtreatmentofdiseases.KEYWORDSInsomnia;Anxiety;Shaoyangasthepivot;Theoreticaldiscussion失眠是指在合适的睡眠环境及机会下，对睡眠时间、质量仍无法满足，同时损害日间社会功能的一种主观体验1。长期失眠不仅影响生活质量，还会诱发一系列躯体和精神疾病，如焦虑、抑郁等2。焦虑性失眠指失眠与焦虑共存，临床表现以失眠伴见持续的紧张、烦躁、恐惧等情绪障碍、运动性不安及躯体化症状为主，失眠可导致焦虑，焦虑又能加重失眠，二者互为因果。研究表明失眠患者中焦虑症患病率为24%36%，焦虑症和情绪障碍患者的失眠患病率可达42%63%3。失眠与焦虑不是简单的因果关系，而是由流行病学研究及系统评价证实的复杂的双向关系4。目前西医多采用物理疗法、药物治疗及心理疗法等治疗本病。药物以镇静安眠类、褪黑素受体激动剂、抗焦虑、抑郁类药物为主，单用这些药物疗效不佳，且易产生依赖性、耐受性，毒副作用大5。中医在对失眠及焦虑的治疗上临床疗效显著，不良反应小，有其独特的优势。结合古文献及历代医家经验，笔者认为焦*基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教发 2018134 号）；河南省中医药科学研究专项课题（编号：20-21ZY2054）；国家中医临床研究基地科研专项课题（编号：2021JDZX2111）通讯作者：赵英霖（1964-），副主任医师，副教授。研究方向：为中医药防治脑病的研究。E-mail：作者简介：徐艳芳（1997-），女，硕士研究生。研究方向：为中医药防治脑病的研究。E-mail：1265Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期虑性失眠与少阳理论有着密不可分的关系，故本文试从少阳枢机理论入手论治本病。从少阳为枢论治焦虑性失眠的理论基础说文解字曰“枢，户枢也”，户枢指门的开合之枢纽，寓有调节、控制之意。少阳为枢首见于 灵枢 根结：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”6，指出少阳位于半表半里，主司阳气的开阖，为人体出入之枢。经过历代医家的日臻完善，“少阳为枢”的内涵更加丰富，可理解为阴阳之枢、气机升降之枢和情志之枢7-8。1少阳为阴阳之枢伤寒论浅注补正 云：“居半表半里之间，界内阴外阳之际，故 内经 以枢机比之”，认为少阳可沟通内外，乃人体阴阳转变之枢机。刘渡舟指出：“少阳主枢，除主表里之枢，也主阴阳之枢”，说明少阳位于阳经之末，阴经之始，邪气由阳转阴，或是从表入里，皆与少阳密切相关。“少阳为阴阳之枢”是指少阳可令人体阳气按时与阴气进行交接，如同枢机主运转一般，促使人体三阳之经气出入畅通，从而维持机体气机的正常运行9。阴阳失调是不寐的基本病机，若少阳枢转不利，势必引起阴阳不交则导致不寐的发生。2少阳为气机升降之枢少阳主肝胆与三焦。杂病源流犀烛云：“十一脏皆赖胆气以为和”，胆经中初生之阳气是人体各项生命活动之力量源泉，胆腑功能正常，则诸脏易安。素问 阴阳离合论篇言：“阳予之正，阴为之主”，肝为阴木，胆乃甲木，阳顺阴从。胆主少阳春升之气，即胆气对于人体而言，宛如天地之春气，胆气生升则周身气机畅达，正气充盛，人之精神焕发。肝与胆互为表里，共主升发与疏泄，以调控人体气机升降之出入。三焦主持诸气，乃气之终始，为决渎之官。中藏经总结为：“三者着总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也”。三焦经纵向沟通上中下三焦，五脏清气、六腑浊气通过三焦之枢纽以实现上疏、下传，为气机升降之枢。由此可知，人体气机升降运动的协调依赖少阳枢机正常运行，其根本取决于肝胆气机之条达和三焦气道之畅通。若肝胆疏泄失职或是三焦阻塞不通，引起气机升降失调，导致少阳枢转不利，阳不入阴，发为不寐；气机不畅，情志不舒，亦可导致焦虑、烦躁等情绪的产生。3少阳为情志之枢类经 曰：“世有所谓七情者，即本经之五志也”。情志活动是人体气血阴阳脏腑变化的外在表现形式，其形成依赖于机体气血等营养物质10。内经 说：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也”，说明情志活动的变化与脏腑功能有关。情志变化的核心在肝，病机在于气机郁滞，升降不利11。柳洲医话 所言：“七情之病，必从肝起”，肝气调达，则气机舒畅，情志和煦，肝气不畅而郁滞，则气机错乱，情志不舒。肝主谋虑之特性与胆主决断之功能关系密切，胆气充盛，行事果敢，谋略得当；胆为外邪所困，失清宁而不谧，肝疏泄失职，则出现心慌、烦躁、惊悸、恐惧等精神症状，日久伤及五脏，五脏不和，心神不安则不寐。肝胆疏泄有职有赖于少阳枢机的正常运转，少阳作为情志之枢，可调节肝胆之升发疏泄，启动阳气运转，发挥了决断应变、条达情志及调和脏腑表里气血阴阳的作用。从少阳枢机不利论治焦虑性失眠的机理中医古籍中未有对“焦虑性失眠”病名的描述，根据其入睡困难、时寐时醒及伴烦躁不安、恐惧、紧张等临床特征，可将其归属为中医学“不寐”与“郁病”“狐惑病”“百合病”“脏躁”等范畴。焦虑性失眠与心肝关系密切12，多由七情内伤，气机郁结引起，临症以气、痰、热为发病之关键13，少阳枢机不利是本病的重要病机。1枢机不利，肝气拂郁，日久化火扰心神少阳乃游部，其气游行于三焦，调控全身气机升降出入及水谷新陈代谢。若少阳枢机不利，肝失疏泄，胆失升发，肝胆气机拂郁，郁久化火，耗津灼液，肝藏血乏源，心神失养，魂无所居，夜寐难安。辨证录 不寐门指出：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血若耗，则木中之血上不能润于心则不寐”。张洁古云：“三焦为相火之用，分布命门之气，主升降出入”。心为君火，肝为相火，君火不宁，相火易动，相火亦可引动君火，致心神不宁。肝胆相为表里，与三焦同属少阳，同主相火，少阳枢机不利从而引起肝胆失疏，气机失调而郁结，郁久生热，相火蒸腾，郁而不能宣泄，郁热上扰心神，则烦躁不宁，寝不安席。2三焦失职，水道不利，痰热内生乱心窍三焦为水道，人体气化之本源，水液运行之通道，三焦气治，则脉络通而水道利。针灸大成 指出三焦有“引道阴阳，开通闭塞”之效，三焦气化健运，气血津液运行顺畅，脏腑功能正常运转，阴阳调和14。少阳枢转不利引起三焦决渎障碍，气化不能，水液疏布障碍，水湿聚停，湿热蕴结，日久酿痰，痰热上扰，邪扰心窍，神魂不宁，焦虑难安。正如 血证论 所说：“心1266Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳动不安”，痰热互结，心气不畅，扰乱神明，故出现心烦焦躁，坐立不安，惊慌失措，恐惧，夜不能睡的症状。少阳枢机失运亦可导致中焦气机升降障碍，脾胃运化失调，酿湿成痰，日久化热；或是肝郁日久生火，郁火灼津熬液成痰，痰热扰神，均可导致焦虑性失眠的产生。3肝魂失藏，阴血亏虚，阴不敛阳神不宁血证论云：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝”，人之眠睡与肝藏魂的功能有关。“肝藏血，血舍魂”，强调血是魂的物质来源。辨证录云：“肝少血则肝燥，肝燥之极，肝中之火不能自养，乃越出于外，往来心肾之间，游魂无定而作梦”，肝血亏虚则魂无处可藏，心神不宁夜难寐。少阳运转失常，肝之疏泄障碍，气机郁滞而不能行，血行不畅，魂失濡养，心神不安致不寐；或是肝郁日久化火，煎浊阴血，肝血亏虚，阴液不足，虚热内生，火扰心神，魂无所居，从而出现虚烦不眠。肝肾本为同源，少阳枢转气机障碍，肝气不畅，气血运行失和，日久致肝肾阴精亏虚，虚热上浮，阴不敛阳，肝魂被扰，致心烦不寐。少阳枢机不利所致焦虑性失眠的治法方药1调和枢机，清泄少阳，解郁安神少阳枢机运转不利，肝胆气机失疏，少阳无力鼓动，气机郁滞，日久化火扰乱心神，临床常出现入睡困难，寐而易醒，头痛、头晕，胸胁胀闷，急躁好怒，大便偏干，小便发黄，舌红，苔黄，脉弦数等症状。少阳病变治以调和，临症当以“和法”为原则，以清泄少阳，畅达枢机，疏肝理气，清肝泻火，解郁安神为治疗大法，予小柴胡汤合牡丹皮、栀子加减。小柴胡汤被誉为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”15，首载于仲景之 伤寒论。方中柴胡条达肝胆气机，宣透少阳半表之外邪，黄芩清降少阳半里之郁热，二药合用，引阳入阴，清肝泄胆，使少阳枢机和畅，肝胆气机条达，郁热得疏；半夏、生姜同用以和胃降逆；人参、大枣、甘草健脾和中，扶助正气以去少阳半表半里之邪；牡丹皮、栀子清泻三焦火热，导热下行，含丹栀逍遥散之意16。诸药相伍可和解少阳之邪、运转少阳气机，清肝胆内蕴之火。现代研究表明将小柴胡汤加减运用到对神经精神疾病如抑郁、焦虑或是失眠的治疗过程中，临床疗效显著17-18。2畅达三焦，清化痰热，宁心安神少阳枢机运转失常，三焦水道失调，水液聚湿生痰，郁火熏蒸化热，痰热上扰心窍而致不寐，临床以失眠，夜梦多，易发怒，烦躁，口腻或口苦、腹胀痞闷、头晕、头胀，大便粘腻不爽，尿少色黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑等为主要表现症状。临症当以畅达三焦，解郁理气，清化痰热，宁心安神为治疗原则，予柴芩温胆汤加减，解肝之气郁，清胆之蕴热，化扰心之痰，郁解夜可寐，痰去神自安。柴芩温胆汤由温胆汤合小柴胡汤化裁而来，为治疗焦虑性失眠的常用方剂。小柴胡汤乃和解少阳，透邪解郁，畅达三焦气机，补泻兼用之代表方19。温胆汤理气化痰，清肝胆郁热，千金要方 中用于治疗“大病后虚烦不得眠”。二方合用使三焦经气通利，阴阳交通，共奏疏肝健脾，理气解郁，清化痰热，安神宁心定志之功。陶冬艳20用柴芩温胆汤加减治疗失眠伴焦虑患者，疗效显著。邝娜21用柴芩温胆汤治疗 36 例绝经前后失眠伴焦虑患者，治疗有效率明显高于对照组。3滋阴降火，清热除烦，养血安神少阳枢机运转障碍，肝胆疏泄失常，血气失和，阴血亏虚，虚热内生，可出现烦躁不能睡，或时寐时醒，头晕，耳鸣，健忘，潮热，颧发红，腰酸膝软，舌红，苔少，脉细数等症状。临症当以滋阴清热除烦，养血调神宁心为治疗原则，以小柴胡汤合酸枣仁汤加减，二方合用，标本同治，补中兼清，令少阳枢机得利，焦躁得除，虚热可清，心神能安。酸枣仁汤出自 金匮要略，张仲景用其治疗“虚烦不得眠”。方中酸枣仁补肝阴并滋肝血，安神又养心；知母滋阴清心，可除烦热；茯苓健脾安神亦宁心；川芎理肝气兼活肝血，相伍酸枣仁，可辛散酸收，起养血调肝之效；甘草益气补中，缓和药性。全方共奏养血补肝、清热除烦、安眠宁神之效。现代药理研究表明，酸枣仁汤可通过降低炎症反应、调节神经递质、调控下丘脑-垂体-肾上腺轴等途径治疗失眠22，亦可改善由睡眠障碍引起的焦虑、烦躁不安等情绪23。小柴胡汤和解少阳枢机，调和脏腑阴阳。二方合用有和解少阳，补少阳阴血，滋阴除烦，养血安神之功，可有效改善患者睡眠状况，改善脏腑功能失调，提高临床疗效24-25。验案举隅卢某，女，45 岁。2020 年 7 月 8 日初诊。主诉：失眠烦躁 4 月余。现病史：患者 4 月前与人争吵后出现失眠，烦躁易怒，症状反复，故前来我院就诊。刻下：失眠，多梦，辗转难眠，伴急躁易怒，头晕发胀，口干发苦，偶有胸闷、胁胀痛，纳少，大便偏干，小便发黄，舌红，苔薄，脉弦数。曾自行服用舒乐安定 1 2 片，效1267Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期果欠佳。西医诊断：焦虑性失眠。中医诊断：不寐，辨证为少阳枢机不利，肝火内郁型。治以调畅枢机，清泄少阳郁火，疏肝理气，清心安神。方用小柴胡汤合牡丹皮、栀子加减，处方：北柴胡 6g，法半夏 12g，党参15g，黄芩 9g，生姜 6g，大枣 6g，牡丹皮 6g，焦栀子 6g，麦芽 10g，炒川楝子 9g，炙甘草 6g。7 剂，1 剂/d，水煎服，早晚餐后半小时温服。嘱患者按时作息，适当运动，调畅情志。7 月 16 日二诊。睡眠较前改善，烦躁减轻，头胀、头晕较前缓解，无口干、口苦，舌脉同前。原方继服 7 剂。7 月 22 日三诊。患者睡眠质量明显好转，偶有急躁，胸闷胁肋胀痛，舌淡红，苔薄，脉弦细。守上方加醋香附 15g、醋郁金 30g、玫瑰花 15g，继服 15 剂以巩固疗效。1 月后随访，患者诉睡眠质量好转，无其他不适症状。按：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。患者由于情志不遂，暴怒伤肝，以致少阳枢机不利，肝胆疏泄失职，气郁日久化火，胆火循经上炎，出现口苦、咽干、头晕、胁胀等少阳症状；少阳内寄相火，少阳枢机不利，相火妄动扰及心神出现烦躁易怒等症状。治宜和解少阳，疏肝泻热，疏布相火，清心安神，予小柴胡汤合牡丹皮、栀子等加减，以疏郁结之肝气，清内郁之火热，少阳之火得清，则精神内守，病从安来。复诊症状好转，继服药物。三诊睡眠已明显改善，仍有胁胀痛，加解郁三药“香附、郁金、玫瑰花”以达理气解郁，条达情志之功。同时嘱患者继服药物巩固疗效，以防复发。结语焦虑性失眠是一种复杂的睡眠障碍性疾病，严重影响患者的身心健康。目前各大医家对焦虑性失眠的诊治多集中于脏腑辨证论治，缺少对枢机理论的研究。本文从少阳为枢理论入手，深入探讨了少阳枢机不利在焦虑性失眠患者发病中所发挥的作用，指出临症时应以枢转少阳枢机为核心，以和解少阳、条达枢机、疏肝利胆、畅达三焦为基本治则，牢牢把握患者情志特点，合理选方用药，才能使机体气血阴阳调和，以达阴平阳秘之状态。因此，以“少阳为枢”理论为指导，枢转少阳枢机在治疗焦虑性失眠方面发挥了重要的作用，值得进一步探究。参考文献1 张鹏，李雁鹏，吴惠涓，等.中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）J.中华神经科杂志，2018，51（5）：324-335.2 FERRENF，PREZPM，FERMINOJ，etal.PrevalenceofInsomniaandAssociatedFactorsinOutpatientsWithGeneralizedAnxietyDisorderTreatedinPsychiatricClinicsJ.BehavSleepMed，2017，15（6）：491-501.3 OhCM，KimHY，NaHK，etal.TheEffectofAnxietyandDepressiononSleepQualityofIndividualsWithHighRiskforInsomnia：APopulation-BasedStudyJ.FrontNeurol，2019（10）：849.4 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Medicine,Anhui Hefei 230038,China2.The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine,Anhui Hefei 230061,ChinaABSTRACTIschemicstrokeischaracterizedbyhighincidencerate,highdisabilitymortalityandhighrecurrencerate,whichseriouslyaffectsthehealthofmiddle-agedandelderlypeople.Thisdiseasebelongstothecategoryof“ap-oplexy”intraditionalChinesemedicine,anditiscommonlyseeninclinicasthetypeofQideficiencyandbloodstasis.TraditionalChinesemedicinebelievesthatwiththegrowthofage,thelossofvitalityofthehumanbodyisthebasisfortheonsetofstroke.ThepathogenesisismostlybasedonQideficiency,andbloodstasisisthestandard.ThetreatmentprincipleshouldbetoreplenishQiandpromotebloodcirculation.Thetherapyof“MoxibustionandAcupunctureontheGovernorVessel”isacontinuationofProfessorZHANGDaozong stherapeuticideaof“activatingthegovernorandregulatingthemind”,whichbelongstothecategoryof“activatingthegovernorandregulatingthemind”acupuncturemethod.Thismethodisbasedonthetheoryof“DuVesselentersthecollateralandbrain”,takesBaihuiandDazhuiasthemaintherapeuticpoints,moxibustionandcollateralpunctureasthetherapeuticmeans,andusesthetwopointstogethertoachievethepurposeofreplenishingthebrainthroughtheDuVesselandtheessence.Startingfromthetra-*基金项目：安徽省自然科学基金项目（1908085QH371）；大学生创新创业项目（S2022057）；2022 年全国名老中医药专家传承工作室建设项目：曹奕全国名老中医药专家传承工作室（国中医药人教函 202275 号）通讯作者：王保国，男，副主任医师，硕士研究生导师。研究方向：针灸防治神经系统疾病临床及机制研究。E-mail：作者简介：叶浩，在读硕士研究生。研究方向：中医药防治脑病。E-mail：究进展 J.中华中医药学刊，2022，40（10）：1-7.23 李素英，韩君.加味酸枣仁汤对焦虑性失眠患者焦虑状态及血清 5-HT、DA 的影响 J.光明中医，2020，35（17）：2636-2638.24 王学晶.小柴胡汤联合酸枣仁汤治疗不寐患者的临床效果分析 J.现代诊断与治疗，2022，33（1）：13-15.25 吕建伟，刘园园.小柴胡汤合酸枣仁汤抗失眠药理作用及临床应用 J.内蒙古中医药，2020，39（9）：163-165.收稿日期：2022-11-08审稿：胡建鹏编校：欧婉玉