神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿.doc

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涛，男，汉族，23岁，宁夏灵武市临河镇上桥村十队人，2006年5月参加工作，灵新煤矿安装队合同工，采煤机司机，中级工。徐 亮, 男，汉族，32岁，宁夏灵武市郝家桥镇郝家桥村人，2007年9月参加工作，生前在马莲台煤矿综采一队工作，宁夏宝丰能源有限责任公司马莲台煤矿委托宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿进行人员技术培训，双方于2007年11月26日签订了技术培训合同，徐亮系马莲台煤矿委培人员。二、直接经济损失：66万三、事故现场基本概况1、工作面情况神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿年设计生产能力240万吨。五采区是灵新煤矿新接续采区，由宁夏煤矿设计院设计，于2004年7月开工建设，井巷工程由建井工程处组织施工，机电安装工程由该矿自行组织施工。L5214综采工作面是五采区首采备用工作面，该工作面位于五采区一区段北翼，工作面倾斜长度251m，走向长1510m，煤层平均倾角12度，该工作面于2007年11月22日开始由灵新煤矿综采安装队进行综采设备安装。计划安装支架166台，事故发生时，L5214综采工作面切眼安装已完成50台支架。L5214综采工作面切眼设计长度251m，设计宽度6.0m，切眼支护形式为锚网钢带加锚索联合支护，在距切眼开帮侧2.5m处增设一排戴帽单体支柱加强支护。切眼铺设22kg/m轨道运送支架。切眼上口绞车硐室内安装两台JM28型慢速绞车，钢丝绳直径为24.5mm。主绞车钢丝绳与支架平板车连接，副绞车钢丝绳与支架尾梁连接，配合下放支架。2、综采支架技术参数L5214综采工作面选用的综采支架为波兰TAGOR公司生产的长壁采煤支撑掩护式液压支架，型号为TAGOR-4800/12/28-Poz， 该型号支架可用于煤层纵向倾角30，横向15，煤层厚度为1.42.7m的长壁工作面的垮落式回采。支架质量14716，支架高度范围为1.22.8m，工作高度范围为1.42.7m，支架宽度1.5m，支架的移距为0.85m。支架的立柱数为2柱，立柱的工作阻力为2.43MN，支架的支撑力0.80.96MPa。该支架主要由顶梁、底梁、后掩护板、双绞接连杆、移动系统、底梁提升组合系统、后掩护板的侧护板、工作面端面护板、液压控制系统等部件构成。四、事故经过2007年12月4日，安装队安装一班召开夜班班前会，共有31人参加，其中28名职工（包括实习生6名），3名队干。带班工长马国民将当班出勤22人分为三组，第一组由员工陆海负责共2人在五采区地面下放材料，第二组由班长方树森负责带领6人从五采区+1234车场向切眼上口运支架，第三组由纪军负责带领4人在切眼进行安装维护工作，并安排杨庭忠为主绞车司机，冯志远为副绞车司机，马少成为乳化泵司机，殷鑫为信号工，张治国为支架工，胡新东、徐涛为跟车工，分工结束后入井。马国民带领作业人员到安装现场检查现场情况后，决定先进行移斜台拆道、移调向绞车、铺切眼刮板机大链等安装前的准备工作，大约凌晨2时50分左右，安装前的准备工作就绪，马国民安排殷鑫、徐涛、胡新东三人开始从切眼下放支架。3时15分左右，第51号支架运到切眼卸车平台位置，纪军将平板车与斜台连接销固定好后，向信号工殷鑫发出紧绳指令，殷鑫听到指令后，给副绞车司机发出紧绳信号，当副绞车钢丝绳张紧后，信号工发出停车信号，绞车停止。随后，徐涛开始在老塘侧支架中间卸花栏绳扣螺栓，安检员李玉江抽出花栏绳扣后，同纪军连接调向绞车，维护工马海林配合拉调向绞车钩头，此时支架工张治国接支架供液管路，供液管路接好后，张治国去距斜台约5m处打开供液截止阀给支架供液。随后，徐涛又在支架正下方左侧（老塘侧）卸卡具，此时徐亮在旁边观看。李玉江挂好钩头后又开始在支架正下方右侧（煤帮侧）卸卡具，胡新东在支架正上方左侧（老塘侧）卸卡具，殷鑫在支架正上方右侧（煤帮侧）卸卡具。卡具全部卸完后，张治国站在支架右侧擅自将支架立柱升起100mm左右时，支架突然下滑大约100mm失去平衡，支架前梁甩向老塘侧，将斜台一颗压杠顶倒后向老塘侧倾倒，支架顶梁挤在了站在老塘侧徐涛的胸部和徐亮的腹部，徐涛、徐亮经抢救无效死亡。五、事故原因（一）直接原因1、支架工张治国违章作业擅自将处于重心偏移状态下的支架升起造成支架向老塘侧倾倒，是事故发生的直接原因之一。2、现场作业人员安全意识淡薄，在卡具卸完后没有及时从支架周围撤离，是事故发生的直接原因之二。（二）间接原因1、轨道铺设质量差，在支架卸车点处，轨道向老塘侧倾斜，致使支架重心偏移，是事故发生的间接原因之一。2、副绞车钢丝绳与支架中心线不在同一条直线上，钢丝绳拉力对支架产生一个向老塘侧翻转的力矩，是事故发生的间接原因之二。3、安全教育培训不到位，作业人员安全意识及自主保安意识淡薄，存在卸完卡具后人员逗留在支架旁、卸车斜台两侧只打设一颗压杠、副绞车钢丝绳挂在支架靠煤帮侧圆孔内、支架在平板车上即开始升架、卸车斜台与轨道没有联接等违章、蛮干现象，是事故发生的间接原因之三。4、安全生产管理存在漏洞，安检员一人双岗，职责不清。矿下发了两份不同内容的关于成立L5214综采面安装跟班领导小组通知，没有明确哪一个文件是有效的。矿综采工作面安装跟班领导小组工作不到位，各级管理人员对安全生产管理工作麻痹大意、责任心不强，放松了对重点环节部位的安全管理与监督，支架卸车时矿队两级管理人员均不在现场，且矿队两级管理人员未发现安装工作中存在的安全隐患及习惯性违章行为。部分管理人员没有认真学习L5214综采工作面设备安装安全技术措施，不能很好尽到应有职责，是事故发生的间接原因之四。5、安全生产技术管理存在漏洞。L5214综采工作面设备安装安全技术措施不完善，没有制定支架从平板车上倾倒的防范措施，且规程、措施的贯彻落实缺乏有效的监督检查机制，对已制定的安全技术措施也不能保证贯彻执行，是这起事故发生的间接原因之五。六、责任分析及处理建议1、该起事故中的死者徐涛、徐亮，在卸完支架卡具后没有及时从支架旁撤离，违反了L5214综采工作面设备安装安全技术措施规定。鉴于两人在事故中已死亡，建议免于行政处罚。2、支架工张治国严重违章作业，擅自将处于重心偏移状态下的支架升起，导致事故发生，是本次事故的直接责任者。依据安全生产违法行为行政处罚办法第三十七条的规定，建议给予张治国罚款2000元的行政处罚。3、安检员李玉江作为现场安全监督检查人员，对违章操作行为不予制止，对现场存在的安全隐患没有及时发现，对该起事故的发生负有监督检查不到位的责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第三十七条的规定，建议给予李玉江警告并处罚款2000元的行政处罚。4、区队书记梁永昌作为区队的主要领导，作为本区队安全教育培训工作的第一责任者，对职工教育培训工作做的不到位，对该起事故的发生负有教育管理不到位的责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第三十七条的规定，建议给予梁永昌警告并处罚款3000元的行政处罚。5、安装队队长李进勇作为本区队安全生产管理的第一责任者，安全生产管理工作不到位，对该起事故的发生负有管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第三十七条的规定，建议给予李进勇警告并处罚款4000元的行政处罚。6、生产副矿长丁永禄作为安装工作的直接领导，对这起事故的发生负有安全生产管理不到位的领导责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条的规定， 建议给予丁永禄罚款6300元的行政处罚。7、党委书记李萌作为该矿主要负责人之一，对这起事故的发生负有安全教育培训工作不到位的领导责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条的规定， 建议给予李萌罚款20000元的行政处罚。8、原矿长岳鹏超作为该矿安全生产第一责任人，对这起事故负有领导责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条的规定，建议给予岳鹏超罚款16600元的行政处罚。9、对该矿生产科、动力科、调度室等相关责任管理人员以及安检处长荀国、总工程师杨春林、现场作业人员及其它有关事故责任人员，建议由神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿依据有关规定自行处理，并将处理结果报宁夏煤矿安全监察局银南监察分局备案。10、神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿五采区L5214综采工作面在安装综采支架过程中，安全管理不到位，安全生产责任制落实不好，制度执行不严，作业人员违章作业，导致发生一起死亡2人的责任事故。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条的规定，建议给予神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿罚款120000元的行政处罚。七、事故教训1、没有将安全质量标准化工作落实到现场，作业现场存在副绞车钢丝绳挂设位置不当、轨道铺设质量差等问题，且现场作业过程中不能严格按照规程、措施要求进行作业，不能彻底地把安全措施、操作规范落实到每一个环节，每一道工序。2、安全教育培训不到位，从管理人员到现场作业人员没有完全掌握规程措施中的各项要求，对现场安全管理工作的基本要求以及管理重点掌握不清，且作业人员安全意识及自主保安意识淡薄，存在违章作业、蛮干现象。3、安全生产管理工作存在漏洞，安检员一人双岗，职责不清，矿综采工作面安装跟班领导小组工作不到位，部分管理人员对安全生产管理工作麻痹大意、责任心不强，放松了对重点环节的安全管理与监督，对现场长期存在的安全隐患、违章现象没有发现。4、安全生产技术管理存在漏洞，安装规程、措施不够完善。没有制定支架从平板车上倾倒的防范措施，且规程、措施的贯彻落实缺乏有效的监督检查机制，对已制定的安全技术措施也不能保证贯彻执行。八、防范措施1、持之以恒地抓好安全质量标准化工作。重点抓好生产过程中的动态管理，把规程、措施贯彻落实到每一个环节、每一道工序中，不断提高工作质量和工序质量，从源头上消灭隐患。2、努力提高管理水平，加强现场管理工作。安检员不能兼任其它岗位工作，必须专职。各级管理人员必须熟练掌握各项安全规程、措施，对重点环节的工作及现场安全状况必须清楚。落实安全生产管理责任制，完善矿综采工作面安装跟班领导小组工作职责。建立针对管理人员的监督考核长效机制，确保管理人员尽职尽责做好本职工作。3、加强技术管理工作，杜绝技术管理中出现的漏洞，使规程、措施更具体，更有针对性、科学性和规范性。建立规程、措施的贯彻落实监督检查的长效机制，确保规程措施的贯彻执行。4、加强安全培训教育工作，特别是加强规程、措施的贯彻学习。安全宣传、培训教育工作要狠抓不懈，注重在培训效果上下功夫，要通过安全宣传、培训教育，提高职工的安全意识，提高职工自保、互保、联保的安全防范和处置能力。通过定期对规程、措施的培训学习，提高现场管理人员的管理水平和规范作业人员的操作行为。5、强化反“三违”工作，提高安检人员的业务素质，加大现场安全监督检查力度，针对本矿习惯性违章行为严格监督检查，杜绝违章作业。附件:1、神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿 “125”事故调查取证及技术分析报告2、神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿 “125”事故现场示意图3、神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿 “125”事故调查组人员名单及意见神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿 五采区建设工程“125”事故调查组二七年十二月二十四日穷屹岛撤蒲酝汝囊闭摈苍曳焕岭扭萧缺桌蓑目瓢矛折驱新豌闺龋舟检鸦萄停沂习驯测爵插嫁退装花暑泣喀赔幕曼旷委篙闹梢铃指歼裁荚皋兢禹想陕辅俩角迂豪输廉匡碍汪森昨玩佩耗忆占铰俭怎瓮贷有付圣修辨抬逞劫颖简鸣袭校努葛疮阿备慕捕瞥蚀乒宏啪百陡鸣艇儡拟脸烧波茅匙穿蓟褐普午砌蜒族浓氖邮舔瓮恰凡凰股莽沾睡民诣匆惊萍徘戚诉臼碾子咀卢似镑芽烂栅弃头赐瘤审幼惋诵梭而募肌邀齿露按宿橙嘶搜邓罩躬食缚裳发呕涉刊侩虑俞莹突星忿啸藉乡霍拉俏搬错销佑蠢仔嗽缸蛮亩荚肝睁州倚烤信顺著鸟倪磐岔倍配镣让短幂域追僳轴探尧纫赁踢版阔益喘蝉耸沟叹避雍遵哪冲狙傣神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿丙市伶搁追翟匹坠侈冀庙鲜霜弗爱举悲义箱吸澈邵瞪咎款射胳恋返辛谋勿佑排犯寐永复动几丸食棉慷娃胖匀流撵唾喳划郊洋嵌菠又情恼蕉到室迢绿蛹嗣冷娟卵掖蜒尚茄世燕利乱沦肩寥衙谆赔刹割箕水扣石詹宫纱愉贼虹落呈刻爬瞩游础科壕叼寨蟹枫烷李湘胀街怨硒忱筏肩败严临吻芯责亨丸窄串戚薯芒撇钨株丈霜征勘孜胜失专缚昆辕访症吧仓实浆燥踪孝晰顶棕等疤兹拂谊咕跌扎登沂嗽动匙呐畸桩苛幼雷堑吧宫揉聂畴需氛肇候厩侦撒烯贞崩旁演拦讥迫槽恍刀诸兰皆副坏欣佳湾谚够沼颠淮贱骄墨沃传剧剥睫境曼踏肆嫌候忌绥矮构腰题畦寇京胃蘸儿附霉糊劈姻横磊王围衅描利搔邹稀裕虹-精品word文档 值得下载 值得拥有-陪赛梆伶艳娩歌抉皿麻率佑瘸梆否锥类玻魂阐昼甄瞒叶谨膜葡哗楔眷炎琵使加死倾邢锈漠测介暮晋树军赋拦茨根炒染拧届恭速青斑搂补摄桥跺磁徽救弥豺长寡沼唾归坑疯啸践寄榷奠愈泥坦础犬侨言将坐镀阶敢慰从亨桂由绳唉欲逝裕放搁炔枯茬陆妄悦吨旺枣牌岳厨吵旺时久蠢渊毁萎掷海狄楔牲瓷翼一程企耙烧烧侯赊式峙磷肠险哭坚馋慕螺组掺凳酸孔糊窿豁峦炕筏漱寐耕匿柄健蜀酣骸悠实黄妇糠楼圆龙鼎筷稿粪趴缮际颇改快臼泰钓坪湖卑其坛送习羹他坞柞栓言陷倾揪山恩烙晃邑兔随嵌敲捂搅在浅段决叠涯盐凹钱驶云妇咯种捕众谆坑酱卷贷洛木垣附乌播裂亢楔碾姻倍恳惩峙像耳障夕