2014年抗血栓药物行业分析报告.doc

2014年抗血栓药物行业分析报告2014年3月目 录一、血液凝固、血栓形成是个复杂的生理过程51、正常止血过程的三个因素5（1）血管因素5（2）血小板因素5（3）凝血因素52、血液凝固63、血栓的分类8（1）动脉血栓8（2）静脉血栓8二、抗血栓药物市场增长快，潜力大91、临床还有很多未被满足的需求92、抗血栓药物市场增长迅猛10三、抗凝药物121、凝血酶间接抑制剂12（1）华法林潜力有限的老品种12（2）普通肝素基药产品，价格是最大优势12（3）低分子肝素进入基药、有望取代普通肝素14（4）磺达肝癸钠后肝素时代来临162、凝血酶直接抑制剂19（3）阿加曲班国内未受重视19（2）重组水蛭素国内尚无上市产品19（3）比伐芦定信立泰的下一张王牌203、新型口服抗凝药物23（1）利伐沙班最早上市的新型口服抗凝药物23（2）阿哌沙班两大外企联手推广25（3）达比加群酯抢占房颤预防卒中高地26四、抗血小板聚集药281、增加cAMP药物282、环氧化酶抑制剂28（1）阿司匹林老药仍然焕发青春283、血小板ADP受体拮抗剂30（1）噻氯匹定逐渐淡出视野30（2）氯吡格雷竞争趋于激烈，仍有巨大潜力30（3）普拉格雷国内推广未跟上33（4）替格瑞洛新一代重磅炸弹34（5）奥扎格雷国内群雄混战36（6）维卡格雷尚在临床前的自主创新药物374、GP IIb/IIIa拮抗剂比伐芦定的竞争对手37五、溶栓药物391、第一代溶栓药物尿激酶，链激酶39（1）链激酶逐渐淡出市场39（2）尿激酶新进基药，生产厂家众多402、第二代溶栓药物阿替普酶主导41（1）阿替普酶缺血性脑卒中溶栓金标准41（2）重组人尿激酶原雷声大雨点小433、第三代溶栓药物国内企业雄起434、其他溶栓药物各具特色45六、抗血栓药物小结471、各种产品在凝血过程中的作用位点472、各种产品在不同疾病不同阶段的使用情况47七、投资策略50八、行业风险51一、血液凝固、血栓形成是个复杂的生理过程 1、正常止血过程的三个因素正常止血过程是一个复杂的生理过程，主要包含三个因素： （1）血管因素血管收缩是出血过程中最早的生理反应，可以使管腔变窄，破损伤口变小。血管内皮可以释放一系列凝血因子促进凝血和血栓形成。 （2）血小板因素血小板由于各种凝血因子的作用被活化，直接参与凝血反应启动内源性凝血途径并形成血小板血栓。 （3）凝血因素内皮受到损伤后启动外源和内源性凝血途径，经过一系列反应后形成纤维蛋白血栓，填塞在出血部位使得出血停止。 2、血液凝固血液凝固，或称为凝血指的是血液由液体状态转变为不流动的凝胶状态的过程，它是止血功能的重要组成部分。凝血过程是一系列凝血因子被酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。迄今为止，被发现参与凝血的因子共有12个，分别用罗马数字进行编号。凝血酶原复合物的形成又分为内源性途径和外源性途径两条通路，这两条通路最后汇总于凝血酶形成和纤维蛋白形成，因此后两者也被称为共同途径。人体内凝血功能一般保持在一个稳定状态，正常的止血的过程如果在不需要止血的部位出现即导致血栓栓塞性疾病的发生，包括血栓形成和栓塞。血栓栓塞疾病可以发生在血液循环中任何一处心腔、动脉或者静脉。如果血液在某一局部凝固形成血凝块称为血栓形成；形成的血栓脱离原来的位臵，并顺血流堵塞其他部位则称为栓塞。 临床上由于血栓形成引起的心脑血管急性事件有急性心肌梗死，缺血性脑卒中，肺栓塞等，常常危及生命。3、血栓的分类 （1）动脉血栓 在动脉血栓形成中由于动脉血压大、流速高，故凝血酶不易在局部积蓄到有效浓度，只有在动脉粥样硬化斑块上粘附，聚集血小板使局部动脉管腔狭窄，才使凝血酶积蓄达到有效浓度，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，而网络血细胞形成血栓。对于动脉血栓，治疗方法以抗血小板为主。 （2）静脉血栓 静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血，因此静脉血栓是主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。血液高凝状态目前也被称为易栓症，其原因可分先天性和继发性。先天性易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白S，有抗活化的蛋白C等特点。继发性高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等，长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张也是静脉血栓形成的诱因。对于静脉血栓，治疗方法以抗凝为主。 c.微血管血栓形成由于微血管内皮细胞表达组织因子或血循环中出现促凝物质引起，如DIC，也可由血小板被激活形成聚集体引起，如血栓性血小板减少性紫瘢，肝素引起的血小板减少，在微血管内形成透明栓，导致器官功能衰竭。需要溶栓抗凝等综合治疗，不是本文关注的重点。 二、抗血栓药物市场增长快，潜力大 1、临床还有很多未被满足的需求 人类有许多疾病和凝血以及血栓异常形成相关，这些疾病不仅发病率高，往往还是致死性的。以下为常见的需要进行溶栓/抗血小板/抗凝治疗的疾病： 冠心病/心肌梗死 心房颤动 肺栓塞 短暂性脑缺血发作/脑梗死 下肢深静脉血栓形成 弥散性血管内凝血 虽然医学进步很快，但是目前以栓塞和梗塞为主要诱因引起的心梗和脑梗仍然是我国居民最主要的死亡原因。我国脑卒中患者超过700万，心肌梗死患者200万，这些患者都必须要接受持续正规的抗凝/抗血小板治疗，急性发作期还需要进行溶栓治疗。更多的患者为了预防疾病进展到心梗、脑梗等终末阶段，需要长期服用抗凝/抗血小板药物，这个患者群数量更加可观，至少是千万级别。而事实上国内全程接受正规抗凝血/抗血小板治疗的患者数及其有限，还有很大的治疗需求没有被满足。随着新一代的口服抗凝药物上市，心房颤动、下肢深静脉血栓形成这些疾病也会越来越受到重视，又一个巨大的市场将要开启。 2、抗血栓药物市场增长迅猛 随着我国近年来心脑血管疾病的不断上升，以及以PCI为代表的介入手术在全国各地如火如荼的开展，临床对于抗栓治疗的需求越来越大。同时以氯吡格雷为代表的新型药物的上市，也快速推升了整个抗血栓药物市场的销售规模。IMS数据显示2011年我国抗血栓药物市场规模超过80亿。从2007年到2011年的短短4年时间内，我国抗血栓药物市场增长超过200% ！氯吡格雷销售额在4年时间内销售额增长近300%，成为国内销售额第一的处方药（IMS统计结果）。 新一代口服抗凝药物的上市，将继续推动抗血栓药物市场在未来几年内的快速增长。根据Frost & Sullivan的研究，美国抗凝药物市场将从2010年的47亿美元增长到2017年的118亿美元，增长幅度超到100%，这在专利药物市场处于停滞甚至负增长的发达国家处方药市场可以说是一个奇迹。而这些口服抗凝药物已经或将要在中国上市，我们有理由相信未来国内的抗血栓药物市场仍然会保持快速发展的势头。三、抗凝药物1、凝血酶间接抑制剂（1）华法林潜力有限的老品种华法林又被称为灭鼠灵，最早被用于治理鼠患，老鼠服食后会因为出血不止而死亡。华法林因为抗凝效果显著被开发为药用，是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子、的在肝脏的合成。因此不能作为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和维持时间亦较长。适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，如人工瓣膜臵换，人工瓣膜臵换等手术。仅口服有效，奏效慢而持久，需要迅速抗凝时，选用肝素。华法林治疗浓度和中毒浓度之间的窗口狭窄，采用华法林治疗的患者需要经常监测凝血功能，给患者生活带来极大不便。而且饮食也经常影响华法林的浓度，降低治疗效果，甚至引起出血并发症。IMS数据显示2011年整个华法林市场只有3600万元销售额，和整个抗凝市场规模的潜力相比微不足道。由于价格便宜，疗效确切，华法林仍将在市场中占有一席之地。但是随着新一代口服抗凝药物的集中上市，华法林在口服抗凝领域将逐渐退居二线。（2）普通肝素基药产品，价格是最大优势肝素是常用的一种抗凝剂，作用机理包括：增强抗凝血酶活性，激活肝素辅助因子II，促进纤溶系统激活，抗血小板聚集抑制血栓形成。肝素通过静脉注射使用，起效快，体内体外都有强大抗凝作用，临床使用广泛，适应症包括：预防大手术后血栓；心脏手术体外循环；血液透析；急性血栓形成；急性心梗；脑血栓；弥散性血管内凝血等。肝素在使用时需要监测凝血时间，严格控制剂量。肝素也会导致出血等不良反应，尤其是肝素诱导的血小板减少症，是非常严重的并发症，致死致残率高。远期并发症还包括骨质疏松。虽然普通肝素并发症较高，但是在临床使用时仍有用武之地，在严重肾功能受损的患者中，依诺肝素或者磺达肝癸钠禁用，肝素因为需要监测凝血功能且过量使用可被鱼精蛋白中和的特点，反而成为一个相对安全的选择。相对其他新型抗凝药物，肝素价格优势明显，同规格价格只有低分子肝素的1/6左右。肝素一般可以分成肝素钙和肝素钠，一般来说肝素钙因为皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易导致出血的副作用。IMS数据显示2011普通肝素市场规模约4亿元，较2010年增长4%，其中上海第一生化、千红制药、天津生物化学、复星医药等企业的市场份额领先。（3）低分子肝素进入基药、有望取代普通肝素 低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。低分子肝素大小约为普通肝素的1/3，使用时剂量更容易控制，生物利用度更高，血浆半衰期更长，因此低分子肝素可以一日一次至两次皮下注射使用，一般不需要实验室检查监测凝血功能。低分子肝素适应症与肝素类似，而引起肝素诱发的血小板减少症及骨质疏松症较普通肝素少见。采用不同的制备手段对肝素进行加工，可以获得不同的低分子肝素产物，常见的包括：依诺肝素钠，那曲肝素钙，达肝素钠等。2011年低分子肝素国内市场规模超过15亿元，近年来增长略有放缓，但是仍然保持了每年20%以上的增速。被列入基药目录之后，低分子肝素市场迎来了更快发展。那曲肝素是国内低分子肝素市场的主导产品，原研厂家葛兰素虽然占据最大市场份额，但是增速较慢。常山药业自原料药生产延伸到制剂生产，自主品牌万脉舒不仅成分和葛兰素原研产品速碧林一致，包装也一样是预充针包装，可以实现进口产品无缝替代，而价格比进口产品低了很多。同时由于执行更高的质量标准，万脉舒又享受优质优价的单独定价待遇，价格又比同类的国产品高出很多，能够很好抵御原料药价格的波动。万脉舒凭借其质量和价格两方面的优势，近几年销售增速迅猛，大有后来居上之势。加之近期葛兰素在国内遭到调查，业务开展受到很大影响，万脉舒如能抓住这一有利时机，取代葛兰素速碧林坐上低分子肝素制剂的头把交椅机会很大。同时，由于低分子量肝素进入基药，万脉舒未来销售进一步放大可期。（4）磺达肝癸钠后肝素时代来临 磺达肝癸钠是完全人工合成的戊糖。其设计是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖结构为基础，通过结构改良，增加其对抗凝血酶的亲和力，并优化了药代动力学特性。磺达肝癸钠选择性抑制因子Xa，通过非共价键与抗凝血酶的活化部位特异性结合，加速Xa复合物形成，导致Xa的快速抑制，进而减少凝血酶产生和纤维蛋白形成。 肝素诱导的血小板减少症（HIT）发病率不高，但是是比较严重的并发症，被分为I型和II型。I型具有自限性预后较好。II型由免疫因素介导，除血小板下降之外还可以引起严重威胁生命的动脉和静脉血栓形成，致残致死率高。从发病率上来看，牛源性肝素发病较猪源性多，普通肝素较低分子肝素多。由于磺达肝癸那为完全人工合成的小分子量化合物，免疫原性低，迄今没有引发HIT的报道。在一些指南中建议发生HIT的患者将普通肝素改为磺达肝癸钠治疗。 本品适应症： 用于进行下肢重大骨科手术如髋关节骨折、重大膝关节手术或者髋关节臵换术等患者，预防静脉血栓栓塞事件的发生。 用于无指征进行紧急（120分钟）侵入性治疗(PCI)的不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)患者的治疗。 用于使用溶栓或初始不接受其它形式再灌注治疗的ST段抬高心肌梗死患者的治疗。 在以依诺肝素为对照的荟萃分析中发现，磺达肝癸钠预防深静脉血栓时疗效更优。一日一次皮下注射不需要根据体重改变剂量，使用更加方便。在非ST段抬高患者中，使用磺达肝癸钠较依诺肝素死亡率更低，出血风险更小。但是在接受PCI的ST段抬高的患者中，磺达肝癸钠并无优势，甚至导管内血栓发生率高于伊诺肝素，这可能和本品对于已形成的凝血酶无活性作用有关。目前市场上销售的磺达肝癸钠为葛兰素史克的原研产品安卓，2012年在陕西、青海、辽宁、四川、新疆等省份的中标价格为140.8-146.9元/支，价格较低分子肝素高一倍有余。目前在江苏、山东、湖北、广东、北京等17个省份进入省级医保。如果今年全国医保再次启动， 磺达肝癸钠有望被纳入全国医保目录中，这样将对低分子肝素产品形成一定的竞争压力。根据IMS数据，安卓上市以来销售增势迅猛。国内目前有杭州华东医药和恒瑞医药已经开展仿制工作，未来本品市场容量超过10亿元可期。2、凝血酶直接抑制剂 （3）阿加曲班国内未受重视 阿加曲班是凝血酶竞争性抑制剂，能够可逆地与凝血酶活性位点结合，对凝血酶有较强的抑制作用。药物进入机体后起效快，停药后很快恢复的特点使得阿加曲班即使过量也能很快自然恢复凝血功能。作用不依赖于体内的抗凝血酶，极低浓度时即可抑制由凝血酶所致的纤维蛋白形成和血小板凝聚。阿加曲班出血并发症发生率比较低，而抗血栓形成的特异性较高，对于身体正常凝血功能小，故而导致出血并发症的危险很小，且代谢不受肝功能影响。阿加曲班主要用于发病48小时内的缺血性脑梗死急性期病人的神经症状改善和慢性动脉闭塞症。虽然本品安全性较高，但是由于原研药物在国内推广不力，阿加曲班在国内市场很小。IMS显示2011年阿加曲班国内销售额仅有2500万，基本为天津药物研究院的达贝独占。三菱制药的诺保思泰销售额逐年下降，份额萎缩。 （2）重组水蛭素国内尚无上市产品 重组水蛭素可以同凝血酶形成非共价化合物，直接抑制凝血酶作用。一般用于II型肝素诱导的血小板减少症，因为通过肾脏代谢，肾功能不全患者剂量和输注速度需要降低。国内尚无成熟产品上市。研究单位包括复旦大学，军事医学科学院，重庆富进生物医药公司等。因为水蛭素抗原性较强，易引起患者过敏反应。比伐芦定是水蛭素类似物，因为疗效类似而其抗原性低于水蛭素，故目前水蛭素不再是抗凝药物发展的重点方向。 （3）比伐芦定信立泰的下一张王牌 比伐芦定是合成的20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特异、可逆的抑制剂，无论凝血酶处于血液循环还是与血栓结合，本品均可与其催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性，但是其作用短暂而可逆。比伐芦定临床上主要是用作心脏介入治疗患者的肝素代用品，其适应症如下： 美国： 与阿司匹林联合用于接受经皮冠状动脉腔内血管成形术的不稳定心绞痛患者 应用于接受经皮冠脉介入治疗患者，包括肝素诱导的血小板减少症和血栓症， 欧洲： 急性冠脉综合症患者接受PCI治疗作为抗凝剂 ST段抬高的心梗患者接受PCI治疗作为抗凝剂 比伐芦定在各国指南中的地位：美国欧洲中国 推荐级别与欧美类似，提出对于高危出血可以考虑使用比伐芦定代替肝素。 总结各国指南可以发现比伐芦定应用于心梗/冠脉综合症患者PCI抗凝治疗证据充分，尤其是在高危缺血患者中，比伐芦定在疗效与肝素类似的基础上，大大降低了出血的风险，比伐芦定在这一细分领域很有前景。 The Medicines Company于 90年代从Biogen公司获得比伐芦定专利权，目前是比伐芦定原研药物专利所有者。其产品Angiomax（比伐芦定）销售额在2012年突破5亿美元，2013年第一季度销售额达1.43亿美元，环比增长13.3%。按照其销售趋势，预计将来几年仍将保持稳定增长。本产品专利将在2019年到期，预计其销售额峰值可能超过10亿美元。信立泰的泰加宁（比伐芦定）为国产比伐芦定，目前在国内为独家产品，规格为250mg/支，目前尚未进入医保，其中标价格在2771-2905元/支，相比肝素和低分子肝素价格要高出许多，这是限制其临床大范围推广的一个重要因素。 2012年我国PCI手术数量为33万例，假设其中40%患者为高危缺血或高危出血患者，则适合使用比伐芦定的患者数约13万例，假定每个患者PCI过程中使用一支比伐芦定，则整个市场规模约4亿，假设我国PCI数量每年增长15%-20%，那么在明年或者后年市场规模将超过5亿。 国内目前深圳万乐，江苏豪森，常州四药等也有比伐芦定产品尚在注册中，考虑到泰加宁为3.1类新药，有4年的新药监测期，其他厂家产品上市最快也要到2015年。信立泰是否能利用这几年时间充分做好泰加宁的招标和进院工作，建立起先发优势，而不至于受到其他仿制品上市的冲击，尚有待进一步观察。 考虑到今年全国医保目录重新修订工作有望在下半年重启，如果泰加宁能够进入新修订的全国医保目录，将有助于产品快速放量。3、新型口服抗凝药物本文所指新型抗凝药物主要包括Xa因子抑制剂利伐沙班，阿哌沙班和凝血酶抑制剂达比加群酯。这类新一代口服抗凝药物克服了华法林治疗窗口狭窄，需要长期监测凝血功能，易受食物影响的缺点，在未来将取代华法林成为首选口服抗凝药物。据预测口服抗凝药物销售额有望达到200亿美元。（1）利伐沙班最早上市的新型口服抗凝药物Xa因子是凝血酶形成的内外源通路的共同交叉点。利伐沙班通过选择性抑制Xa因子，阻断凝血酶生成的瀑布样放大效应，从而更高效安全地抑制血栓形成。研究显示本品不仅能竞争性抑制Xa因子，也能抑制凝血酶原活性。利伐沙班与肝素/低分子肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可以直接拮抗游离和结合的Xa因子。 利伐沙班与华法林相比，具有治疗窗口宽，无需检测凝血功能，食物不影响药物疗效等特点。在针对房颤患者的ROCKET AF研究显示，利伐沙班的疗效显著优于华法林，且利伐沙班组心肌梗死的发生率有降低趋势；出血事件和不良事件的发生率与华法林相当，但颅内出血、致死性出血和关键器官出血的发生率显著低于华法林。本研究证实，在具有中、高危卒中风险的房颤患者中，利伐沙班可替代华法林。 利伐沙班与低分子肝素的代表品种依诺肝素相比，在预防膝、髋关节臵换手术引发深静脉血栓和肺动脉栓塞方面，通过头对头研究显示，其疗效显著占优，而其大出血事件和非大出血事件与依诺肝素相当。且其为口服药物，并且无须调整剂量，相比依诺肝素需要调整剂量的皮下注射治疗要方便许多。 利伐沙班商品名Xarelto（拜乐妥）在全球由拜耳和强生联合推广。利伐沙班全球获批适应症： 中国：用于择期髋关节或膝关节臵换手术成年患者，以预防静脉血栓形成。美国：髋关节或膝关节臵换手术后，预防深静脉血栓形成。预防非瓣膜性房颤的卒中。治疗深静脉血栓和肺动脉栓塞，并减少复发。欧洲： 髋关节或膝关节臵换手术后，预防深静脉血栓。 预防急性冠脉综合症后的血栓形成。 降低非瓣膜性房颤的卒中和系统性栓塞的风险。 治疗深静脉血栓和肺动脉栓塞，并长期使用防止复发目前利伐沙班在国内为全国医保乙类，最新的湖北省中标价格为364.19元/盒（10mg5片）。 估计目前全国每年进行膝髋关节臵换手术20万例，假设手术后患者平均使用利伐沙班4周，估算全国整个市场容量约为4亿。 目前全国有房颤患者800万人，假设每人每天消费10元用于房颤抗凝治疗（目前新型抗凝药物日治疗费用约60元），估算市场规模可以达到300亿元左右。随着我国老龄人口增多，房颤患者数可能继续上升，这个市场可能会继续扩容。目前我国大部分房颤患者没有接受很好的抗凝治疗，这是一个巨大的蓝海市场。 估计我国每年新增急性冠脉综合症患者100万，假设其中一半患者使用口服抗凝药物，每个患者服药5年，假定每人每天消费10元，这又将是一个接近100亿的市场。（2）阿哌沙班两大外企联手推广阿哌沙班作用机制和利伐沙班类似，也是Xa因子拮抗剂。 在针对膝关节和髋关节术后预防深静脉血栓形成的ADVANCE系列研究中，阿哌沙班显示出比低分子肝素（伊诺肝素）更优的疗效，并且不增加出血风险。与利伐沙班的试验数据比较，阿哌沙班疗效略逊但是安全性更高。 阿哌沙班也开展了针对房颤患者卒中及血栓栓塞时间的预防研究。 ARISTOTLE研究显示在卒中或系统性栓塞，主要出血，全因死亡和出血性卒中方面，阿哌沙班全面超越华法林。AVERROES研究在没有使用华法林而需要抗凝治疗的房颤患者中展开，阿哌沙班和阿司匹林相比在预防卒中和体循环栓塞方面具有明显优势，而出血副作用相当，由于阿哌沙班疗效显著，试验被提前终止。 在针对急性冠脉综合症的APPRAISE-2研究中，阿哌沙班并未显示出优势，已经停止这个领域的继续开发。 阿哌沙班商品名Eliquis（艾乐妥）全球包括中国在内都是由百时美施贵宝和辉瑞联合研发和推广。 阿哌沙班全球获批适应症： 中国：用于择期髋关节或膝关节臵换手术患者，以预防静脉血栓形成。美国： 预防非瓣膜性房颤引起的卒中和静脉栓塞。欧洲： 髋关节或膝关节臵换手术后，预防深静脉血栓。 降低非瓣膜性房颤合并一个或多个危险因素的患者的卒中和系统性栓塞的风险。阿哌沙班于2013年4月在国内上市，将直接和拜耳的利伐沙班展开竞争。阿哌沙班一大劣势在于需要每日两次口服，而利伐沙班只需每日一次口服。 阿哌沙班目前尚未进入医药，包装规格2.5mg10片，最高零售价为461元。（3）达比加群酯抢占房颤预防卒中高地达比加群酯也是新一代的口服抗凝药物，作用位点与沙班类抗凝药物不同，不是Xa因子而与比伐芦定或达比加群类似，拮抗位于凝血链更下游的凝血酶，与凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了瀑布网络的最后步骤及血栓形成。达比加群酯为药物有效成分的前体，口服吸收后被代谢为药物的有效成分达比加群。 在针对房颤患者的RE-LY和RELY-ABLE研究中，与华法林相比，达比加群酯150mg，2次/天能显著降低卒中和全身血栓栓塞的发生率，大出血事件的发生率则与华法林相当，达比加群酯110mg在降低卒中和全身血栓栓塞的发生率方面和华法林相当，但是比华法林更能显著降低大出血事件的发生率。 在针对髋/膝关节臵换术后深静脉血栓预防的BISTRO II研究中：与依诺肝素相比除了低剂量组（100mg/d）外，达比加群组深静脉血栓发生率显著较低。安全性方面，低剂量组大出血发生率显著低于伊诺肝素，其他各组与依诺肝素接近。 阿哌沙班全球获批适应症： 中国：成年非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞预防。美国： 减少非瓣膜性房颤患者的卒中和静脉栓塞风险。欧洲： 髋关节或膝关节臵换手术后，预防深静脉血栓。 降低非瓣膜性房颤合并一个或多个危险因素的患者的卒中和系统性栓塞的风险。达比加群酯已经于2013年3月在国内获批上市，将首先独占房颤患者预防中风这个大市场，未来几年将迎来沙班类产品的强力竞争。与阿哌沙班一样，达比加群酯需要每日两次口服。 达比加群酯目前在国内上市两种规格，150mg10片，价格251元；110mg10片，价格198元。 达比加群酯2012年销售额11.02亿欧元，海翔药业是其中间体供应商，随着达比加群酯销售额的持续上升，海翔有望获益。四、抗血小板聚集药1、增加cAMP药物双嘧达莫已被边缘化又被成为潘生丁，主要通过抑制磷酸二酯酶使得cAMP上升。也能够抑制腺苷摄取，激活血小板腺苷环化酶使cAMP浓度增加，抑制血小板功能。其适应症为：抗血小板聚集，用于预防血栓形成。由于今年来新一代抗凝药物氯吡格雷等的强势推广，双嘧达莫目前市场份额很小，几乎可以忽略不计。2、环氧化酶抑制剂（1）阿司匹林老药仍然焕发青春阿司匹林是最著名的“万灵药”，自20世纪初被开发出来以来在全世界获得广泛应用。除了解热镇痛之外，阿司匹林最常被用于防治血栓。阿司匹林能使环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成而抗血小板聚集及血栓形成。而大剂量时可以一直血管壁中的前列腺素合成酶，减少前列环素的产生，从而减弱其抗血栓形成作用，一半作解热镇痛剂使用。 阿司匹林的适应症（拜阿司匹林）： 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞 降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险由于临床医生对心血管疾病抗凝治疗的重视，阿司匹林销售额近年来增长较快。由于产品价格较高，及强势的市场推广，拜耳的拜阿司匹林占据了90%以上的市场份额，可以说国内阿司匹林市场就是由拜阿司匹林驱动的。由于产品价格原因，国内企业恐难在这个市场有很大建树。 3、血小板ADP受体拮抗剂 （1）噻氯匹定逐渐淡出视野 噻氯匹啶属于广谱抗血小板药，可以和ADP受体结合，从而阻断血小板的激活反应；稳定血小板膜，阻断纤维蛋白原与血小板膜上GP IIb/IIIa受体间的相互作用；减少TXA2合成。临床用于预防和治疗因血小板高聚集状态引起的心、脑及其它动脉的循环障碍性疾患。由于不良反应常见，且原研厂家赛诺菲主要推广其氯吡格雷，临床上极少处方，目前噻氯匹定市场持续萎缩，几乎可以忽略不计。 （2）氯吡格雷竞争趋于激烈，仍有巨大潜力 氯吡格雷是特异而强效的血小板聚集抑制剂，它抑制ADP与血小板受体的结合，防治ADP介导的GP IIb/IIIa受体活化和继发的纤维蛋白原与GP IIb/IIIa受体的结合。 适应症： 预防和治疗因血小板高聚集状态引起的心、脑及其它动脉的循环障碍疾病。 氯吡格雷目前多和阿司匹林联合用于经皮冠状动脉介入治疗后的抗凝治疗，伴随着介入治疗数量近年来在国内爆发是增长，氯吡格雷销量也经历了高速增长，2012销售额超过40亿人民币。目前国内氯吡格雷市场主要被赛诺菲的波立维和信立泰的泰嘉占据。受益于国内PCI手术量的快速增长，术后抗凝药物氯吡格雷也实现了销量的猛增。尤其是泰嘉近年来表现抢眼，增长更是快于原研产品。新帅克目前也已经进入了氯吡格雷市场。 由首都医科大学王拥军教授领衔的CHANCE研究今年公布的研究结果显示：在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。这一研究再次加强了氯吡格雷在脑血管疾病治疗方面的地位，也创造了一个新的增量市场。我国每年新发TIA患者约300万例，由此推算形成的新增市场规模将相当可观，容量将超过目前的PCI术后抗凝市场，新增市场规模又将达到数十亿。 氯吡格雷的一个问题近年来常被人诟病，即氯吡格雷抵抗。氯比格雷的抗血小板效果具有个体差异性，部分患者对氯吡格雷缺乏反应或者反应降低称为氯吡格雷抵抗，这部分患者在接受氯吡格雷抗血小板治疗时仍有临床事件发生，称为氯吡格雷治疗失败。氯吡格雷抵抗文献报道在4%-30%之间，一般认为在10%-20%之间，考虑到氯吡格雷在国内庞大的用药人群，在这样一个大样本人群的背景之下，氯吡格雷抵抗的绝对发生数量不容小觑，这也为新一代的抗血小板药物进入这个市场取得氯吡格雷份额提供了一个机会。 氯吡格雷被收录进今年新公布的国家基本药物目录，这对于国内企业可能是一个利好消息，一方面产品进入基本药物目录可以增加其在基层医疗机构的可及性，并大大提高产品的覆盖率，对于氯吡格雷首先是PCI术后患者持续用药可以得到一定程度保证，包含氯吡格雷的抗凝治疗方案在小医院就能实现续方，治疗中断的情况减少。其次在脑卒中领域，氯吡格雷进入基药也大大增加了TIA患者的使用机会。同时基药招标可能对于外企并不非常友好，如今年陕西招标即要求赛诺菲原研产品波立维降价一半，赛诺菲由于无法接受这个价格而弃标，也就将陕西市场拱手相让给了国内企业。同时医疗费用总额预付制度的推广，也会在一定程度上推动国内仿制品的进口替代。由于波利维专利到期，国内觊觎这块巨大蛋糕的厂家已经纷纷着手仿制氯吡格雷，递交申请的企业包括江苏恒瑞、山东罗欣、丽珠制药、深圳致君、石药集团、哈药集团、天津红日等业内几十家企业，诸多企业的加入一定会加剧行业的竞争，但是产品从获批到成功中标，再进院推广直至销售放量需要一个比较长的周期，短期来看近两年赛诺菲和信立泰在氯吡格雷领域两强称霸的格局难以撼动。 乐普医疗收购新帅克被认为是可能影响氯吡格雷市场格局的一个事件。但是短期来看，新帅克的氯吡格雷仅在安徽、山东、辽宁等少数省份中标，近期尚不会对市场格局产生很大影响。且目前看来乐普医疗恐难和新帅克在氯吡格雷市场形成聚合效应，乐普的心脏支架产品聚焦于医院高端需求，而新帅克的氯吡格雷更多专注于基层医院渠道，两者销售通路少有重合，难以实现资源整合。其次在乐普入主新帅克之前，誉衡药业已经和新帅克签订了75mg氯吡格雷的全家独家销售协议，不同规格产品由不同公司负责销售内部资源和关系恐怕很难在短期内整合，一加一小于二的内耗情况也非绝无可能。如何理顺内部和外部各种关系，将考验乐普管理层的智慧。（3）普拉格雷国内推广未跟上普拉格雷由美国礼来及第一三共联合开发的继氯吡格雷之后新的血小板凝聚抑制剂。09年被FDA和欧盟批准用于预防已接受急诊和将进行延期经皮冠脉介入治疗的急性冠脉综合症患者的动脉粥样硬化性血栓形成事件。普拉格雷具有更高的前体药物至活性代谢物转化率以及更高的生物利用度，所以起效更快并能降低个体间的疗效差异，更大程度地降低主要缺血性心血管事件发生率。其曾被寄予厚望，一度被认为将是氯吡格雷的取代者。 虽然经过诸多研究证实普拉格雷的抗血小板凝聚作用要强于氯吡格雷，但是其造成的出血也较氯吡格雷更多，某种程度上讲其抗血小板作用的部分获益被出血的副作用所抵消，相比氯吡格雷优势不大。但是普拉格雷克服了氯吡格雷抵抗问题，在欧洲公布的口服抗凝药物指南中，普拉格雷仍然获得了优先推荐。 国内目前尚无普拉格雷销售。除礼来的原研产品外，尚有江苏豪森、山东新时代、山西普德等公司的产品在进行注册申请。（4）替格瑞洛新一代重磅炸弹替格瑞洛是新一代血小板凝聚抑制剂，商品名倍林达，2012年末阿斯利康在国内上市。替格瑞洛是一种新型的环戊基三唑嘧啶类口服抗血小板药物，与目前临床常用的以氯吡格雷为代表的噻吩并吡啶类药物化学结构不同，其本身就是药物活性成分，口服后无需经过肝脏代谢即可发挥药理作用。替格瑞洛是一种选择性二磷酸腺苷受体拮抗剂，抑制ADP介导的血小板活化和聚集，与氯吡格雷的作用机制相似。但是，替格瑞洛与血小板ADP受体之间的相互作用具有可逆性，没有构象改变和信号传递，在停药后血液中的血小板功能也随之快速恢复。在临床实践中，替格瑞洛比氯吡格雷起效更快，更加安全。 PLATO研究头对头比较了替卡格雷和氯吡格雷的用于急性冠脉综合症患者的抗血小板治疗的疗效与安全性。结果显示，于氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月显著降低心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点事件风险达16%，在多项亚组分析中研究结果都一致证明替格瑞洛治疗作用优于氯吡格雷，在安全性方面，替格瑞洛和氯吡格雷的主要出血发生率相似。 在各种研究数据强烈的支持下，欧洲心脏协会出版的急性冠脉综合症口服抗血小板药物指南中将替格瑞洛放在最先推荐的位臵，而氯吡格雷则是无法接受替格瑞洛治疗患者的备选方案。甚至对于平时口服氯吡格雷的患者，欧洲心脏协会也建议其停服氯吡格雷，改为服用替格瑞洛。 替格瑞洛国内适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。 预计未来替格瑞洛将挤占氯吡格雷的市场，但是近期恐怕很难撼动氯吡格雷抗血小板药物老大的地位： 首先，替格瑞洛新近上市，没有进入全国医保，一定程度上限制了其使用。考虑到全国医保目录修订可能在今年下半年进行，而新上市产品直接进入医保目录有一定难度，如果错过这次机会，替格瑞洛可能要等待4-5年后的下一次全国医保目录修订的机会。 其次，氯吡格雷通过临床试验证实对于脑卒中患者的二级预防疗效确切，从而打开一个巨大的市场，替格瑞洛虽然在PLATO研究中显示对于卒中患者疗效与氯吡格雷类似，但是要获得在卒中方面适应症恐怕还是要进行新的临床试验进行验证，即使一切顺利获批新的适应症并进入卒中市场至少还需要4-5年时间。 再次，氯吡格雷目前已经进入基本药物目录，基层药物的巨大市场替格瑞洛完全无法染指，而氯吡格雷将独霸整个市场。 综上，替格瑞洛目前是氯吡格雷的远虑而非近忧。（5）奥扎格雷国内群雄混战 奥扎格雷是TXA2合成酶抑制剂，具有抗血小板聚集和扩张血管作用。奥扎格雷1987年开始在日本应用于临床，上个世纪90年代中期我国开发了奥扎格雷，获得了治疗急性血栓性脑梗塞和脑梗塞所伴随的运动障碍的适应症，成为当时脑血管疾病领域的新星。时至今日，虽然奥扎格雷市场已经超过10亿，且保持稳定较快增长但是由于诸多厂家都看好这个领域，争相进入奥扎格雷市场，导致相同产品众多，竞争比较激烈。目前国内生产奥扎格雷的厂家有几十家，其中较大的包括丹东医创，山东华鲁等企业。（6）维卡格雷尚在临床前的自主创新药物国内自主研制的1.1类新药，江苏威凯尔医药科技有限公司与中国药科大学针对氯吡格雷的临床缺陷而设计开发，对其分子式进行改进，以期克服其不足，获得更佳的临床疗效。目前尚处在临床前研究阶段，距离上市尚有很长的时间。具有很大的不确定性。4、GP IIb/IIIa拮抗剂比伐芦定的竞争对手GP IIb/IIIa（血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）受体绝大部分位于血小板表面，是多通路诱导血小板聚集的最终途径。抑制此通路可以阻止血小板聚集，防止血栓形成。代表药物包括：阿西单抗，依替非特，替罗非班，拉米非班等，本类药物一般在PCI手术时与肝素联合应用。 ACCF/AHA/SCAI（美国心脏病学基金会/美国心脏协会/美国心血管造影和介入协会）PCI指南：国内仅有替罗非班上市销售。本产品原研厂家为Iroko公司，目前在国内由其他公司代理销售。国内企业远大医药，鲁南贝特，山东新时代等也有本品销售。替罗非班目前为国家乙类医保产品，2013年湖北12.5mg替罗非班原研产品中标价格为1524，国产品中标价格为646（注射液）-858.57（冻干粉）。虽然自2007年以来替罗非班保持了每年50%左右的增长速度，但是由于基数较低，2011年IMS数据显示整个市场销售额仍然仅1亿多，未来仍有很大发展潜力。由于在PCI过程中本品一般不和比伐芦定联用，故替罗非班也是比伐芦定推广过程中需要面对的一个竞争对手。五、溶栓药物 血栓形成是指血管中血块形成，阻