科室日常医疗质量与持续改进记录.doc

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：
组长：刘志军主任
成员；刘建华
质控员：郭方伍

科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：
陈国光主任：对科室的医疗质量负总责。
刘建华主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
郭方伍医师：协助管理。

2013年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术 
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
（三）医院感染管理
1.各班职责落实情况；
2.急救药品、器械的管理；
3．手卫生与自身防护落实；
4．抗菌药物合理使用；
5．医疗废物的管理；
6．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2012、12、30
检查人员

主要检查内容
质量教育
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、未能持之以恒。
2、知识陈旧。
责任人：主任

改进措施

1、加强学习，更新相关知识。
2、形成制度，持之以恒。
3、结合实际，警示教育。

效果评价

有所改进
质控员签字
2012年12月31日
科主任签字
2012年12月31 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期

检查人员

主要检查内容
用药安全
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、老年患者药物使用存在浓度过大
责任人：各位医生、主任、护长

改进措施

老年患者药物使用要减量

效果评价

有所改进
质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013、1、30
检查人员

主要检查内容
药品不良反应监测和报告制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、科室相关组织不健全，责任不明确。
2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。
3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。
责任人：主任、医生

改进措施

1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。
2、加强相关知识的培训。
3、加强督导。

效果评价

有所改进
质控员签字
郭方伍 2013年1 月31日
科主任签字
刘志军 2013年1月31 日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2013、2、28
检查人员

主要检查内容
医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。
2、各种记录不够及时，详细。
3、医生与家属的沟通不够。
责任人：主任、医生

改进措施

1、加强工作责任心。
2、及时上报医疗安全上报表。
3、重视和及时处理患者投诉。
4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态

效果评价

有所改进
质控员签字
2013年2月28日
科主任签字
2013年2 月28 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013、3、30
检查人员

主要检查内容
安全制度的落实

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。
2、提示牌、安全标识不足。
3、有个别人在病区内吸烟。

责任人：主任、护长

改进措施

1、加强安全教育。
2、完善各种安全标识和提示牌。
3、病区内严禁吸烟。

效果评价

有所改进
质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013、4、30
检查人员

主要检查内容
医疗设备安全
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、各种设备操作规程尚未设立。
2、设备安全检查制度未设立。
责任人；主任

改进措施

1、完善相关制度。
2、加强设备检查。
3、严格按规程操作。
3、及时保养维护。

效果评价

有所改进
质控员签字
2013年4 月30日
科主任签字
2013年4月30 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013、5、30
检查人员

主要检查内容
手卫生与自身防护落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、洗手不够认真。
2、接触病人污物有时不戴手套。
3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到看每个病人都洗手。
责任人：主任、护长、医务人员

改进措施

1、加强相关知识培训，提高认识。
2、申请安装非接触式水龙头。
3、申请购买便携式手消毒剂。
4、加强检查，发现问题及时纠正。

效果评价

有所改进
质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2013、6、30
检查人员

主要检查内容
医务人员职责落实

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。
责任人：主任、各级医生

改进措施

1、提高认识
2、加强学习
3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。

效果评价

有所改进
质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期

检查人员

主要检查内容
病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、病历不及时完成
2、首页漏项目
3、医嘱用商品名
4、病历书写简单欠分析
5、辅助检查不完善

改进措施

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价

病历书写质量有所改进
质控员签字

科主任签字

每月医疗质量控制重点

一月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份：交接班制度的落实
五月份：查对制度的落实
六月份：会诊制度的落实
七月份：知情谈话制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用
九月份：分级护理制度
十月份：药品不良反应报告
十一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发的应急处理

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。

每月医疗质量控制重点

一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：

科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训

物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训