医监办院长(三甲)医疗行政查房考核评价细则.doc

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医监办院长（三甲）医疗行政查房考核评价细则
检查要点
检查内容
查房评价

1 是否成立以科主任为第一责任人的科室质量与安全管理小组
检查书面材料

1.1 小组成员落实情况

1.1.1 小组成员名单
检查书面资料

1.1.2 小组成员的自身知晓情况
抽查小组成员2名

1.1.3 科室其他成员对科室质量与安全管理小组的知晓情况

1.1.3.1 对管理小组的职能知晓情况
抽查科室其他医护人员各1名

1.1.3.2 对管理小组成员的知晓情况
抽查科室其他医护人员各1名

1.2 是否有科室质量与安全管理工作制度
检查书面材料

1.2.1 管理小组成员是否知晓管理工作制度
抽查小组成员1名

1.2.2 科室其他成员是否知晓管理工作制度
抽查科室其他医护人员各1名

1.3 是否有科室质量与安全管理工作计划
检查书面材料

1.3.1 管理小组成员是否知晓工作计划
抽查小组成员2名

1.3.2 按照工作计划，管理小组成员是否有具体分工
检查书面材料，抽查1名小组成员的工作开展情况

1.3.3 工作计划落实、总结、评价、改进情况
检查书面材料

1.4 科室员工对全面质量管理工具PDCA的知晓掌握情况

1.4.1 科主任是否掌握并熟练运用PDCA进行质量管理
查看三甲复审阶段性自查执行情况

1.4.1.1 科主任是否掌握并熟练运用PDCA
现场提问

1.4.1.2 联络员是否掌握并熟练运用PDCA
现场提问

1.4.1.3 管理小组成员是否掌握并熟练运用PDCA
现场抽查小组成员2名进行现场提问

1.4.1.4 科室其他成员是否掌握并熟练运用PDCA
现场抽查科室其他医护人员各1名进行现场提问

1.4.1.5 科室是否按照阶段性工作安排运用PDCA进行自查整改
查培训、分工、落实

2 制度执行

2.1 卫生法律法规执行情况

2.1.1《中华人民共和国执业医师法》

2.1.1.1 科室人员管理是否严格按照执业准入资质执行
查科室医生排班表，审查执业类别、范围、地点

2.2 规章制度、岗位职责

2.2.1《湖南省人民医院医疗核心制度》
任意抽选5项核心制度

2.2.1.1 《医疗核心制度》的知晓情况

2.2.1.1.1 科室质量与安全管理小组成员的知晓情况
抽查小组医生1名，提问13项医疗核心制度

2.2.1.1.2 科室其他医生的知晓情况
抽查科室其他医生1名，提问13项医疗核心制度

2.2.1.2 《首诊负责制》
抽查1月内急危重病人入院流程是否畅通，有无推诿、拒收情况，此例直接向急诊科、信访办进行核实

2.2.1.3《三级医师查房制度》

2.2.1.3.1 三级架构是否完善、各级医师资质是否符合
抽查1名医师对应级别查房制度

2.2.1.3.2 查房医师外在形象及态度
现场查看

2.2.1.3.3 查房时医师站位及排序
现场查看

2.2.1.3.4 病历中是否体现《三级医师查房制度》
抽查运行病历2份

2.2.1.4《疑难病例讨论制度》

2.2.1.4.1 疑难病例讨论是否≥2次/月
查看“疑难病例讨论记录本”

2.2.1.4.2 疑难病例讨论参加人员、内容、格式是否符合要求
查看“疑难病例讨论记录本”

2.2.1.4.3 疑难病例讨论记录是否有确定性或结论性意见并记录于病历中
查看“疑难病例讨论记录本”
查看对应患者病历

2.2.1.4.4 疑难病例讨论记录是否有讨论主持者确认签名
查看“疑难病例讨论记录本”

2.2.1.5《死亡病例讨论制度》

2.2.1.5.1 是否严格执行《死亡病例讨论制度》
根据病案室提供的2011年以来死亡病历登记情况，查看“死亡病例讨论记录本”是否严格执行对死亡病人的讨论

2.2.1.5.2 死亡病例讨论记录符合要求
参看“死亡病例讨论记录本”

2.2.1.6《谈话告知制度》

2.2.1.6.1 谈话告知履行者资质
现场抽查谈话告知记录

2.2.1.6.2 谈话告知是否在病历记录中体现
现场抽查2份运行病历

2.2.1.6.3 诊疗计划变更告知
现场抽查2份疑难危重或者重大手术运行病历

2.2.1.7《医师交接班制度》

2.2.1.7.1 医师交接班记录情况
查“医师交接班本”

2.2.1.7.2 急危重患者医师床旁交接
现场查看

2.2.1.7.3 值班医师岗位职责
查检查当日值班医师是否“一岗双职”，如：是否参与门诊或非急诊手术

2.2.1.8《术前讨论制度》

2.2.1.8.1 术前讨论制度的执行情况
查看2份已手术运行病历（二类及二类以上手术必须进行术前讨论）

2.2.1.8.2 科室术前讨论的管理情况
抽查2名科室成员对《术前讨论制度》的知晓情况及科室开展工作情况，要求建立“术前讨论登记及记录本”

2.2.1.9《手术分级管理制度》

2.2.1.9.1 查看对手术分级的知晓情况
抽查初中高级各1名医师知晓情况

2.2.1.9.2 科室是否建立手术分级管理授权组织
查看名单和制度资料

2.2.1.10《危重患者抢救制度》

2.2.1.10.1 建立科室《危重患者抢救工作预案》

2.2.1.10.2 建立具有科室特色的《危重患者抢救制度》

2.2.1.11《会诊制度》

2.2.1.11.1 查科室会诊人员资质
科间普通会诊需中级及以上职称本院执业医师，是否存在非初级职称总住院会诊情况

2.2.1.11.2 会诊申请单
查会诊申请单申请内容格式和会诊目的书写情况

2.2.1.12《临床用血审核制度》

2.2.1.12.1 临床用血审核
＜2000ml输血申请情况，查血库备案资料

2.2.1.12.2 临床用血报批
＞2000ml输血报批手续,查血库备案资料

2.2.1.13《临床“危机值”报告制度》
抽查医护各1名对流程的知晓情况

3.0 应急管理

3.1科室有应急管理制度

3.2成员分工明确，有具体联系方式

3.3各科室每年至少组织1次系统的防灾演练

4.特殊情况下医务人员有效沟通、步骤

4.1紧急情况下口头医嘱相关制度与流程

5.0危急值报告制度与工作流程
书面材料、现场提问

5.1医技科室有危急值项目表
书面材料

5.1.1医技部门知晓本部门危急值项目与内容，能够有效识别和确认危急值
书面材料

6.0医务人员知晓医疗技术分级管理制度
书面材料

6.1有医疗技术风险处置与损害处置预案

6.2医务人员知晓
现场提问

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