公路隧道质检资料表格汇总.doc

贵州交通建设集团有限公司公路建设项目
管理表格分类目录
A表 常用施工监理表
序号
表单号
表单名
1
A-01
施工放样报验单
2
A-02
施工组织设计报审表
3
A-03
重大（专项）施工技术方案申报批复单
4
A-04
合同段工程开工申请批复单
5
A-05
分部（项）工程开工申请批复单
6
A-06
建筑材料报验表
7
A-07
施工日志
8
A-08
安全施工日志
9
A-09
监理日志
10
A-10
工程项目巡视记录
11
A-11
工程项目旁站记录
12
A-12
安全监理日志
13
A-13
检验申请批复令
14
A-14
中间交工证书
15
A-15
工地会议纪要
16
A-16
工程设计变更通知单
17
A-17
工程变更申请表
18
A-18
工程变更令
19
A-19
工程联系单
20
A-20
工程奖励通知单
21
A-21
工程违约处罚通知单
22
A-22
返工通知书
23
A-23
监理指令单
24
A-24
工程暂时停工指令
25
A-25
复工申请单
26
A-26
复工指令
27
A-27
工程质量事故处理报告单
28
A-28
工程质量（安全）事故报告单
29
A-29
公路工程重大质量事故快报
30
A-30
公路工程质量事故月报表
31
A-31
承包人每周（旬）（月）工作计划
32
A-32
分包申请表
33
A-33
监理人员（岗位）变更申请批复单
34
A-34
施工人员（岗位）变更申请批复单
35
A-35
上岗监理人员一览表
36
A-36
监理人员考勤表
37
A-37
承包人上岗主要人员一览表
序号
表单号
表单名
38
A-38
承包人现场劳动力核查汇总表
39
A-39
承包人现场施工设备核查汇总表
40
A-40
承包人施工设备退场申报审批汇总表
41
A-41
索赔意向书
42
A-42
工程索赔申请单
43
A-43
工程索赔时间/金额审批表
44
A-44
索 赔 审 核 单
45
A-45
工程缺陷责任期终止证书
46
A-46
缺陷责任工程报验单

A-01
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
施工放样报验单
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：

致（测量监理工程师） ：
根据合同要求，我们已经完成 （起止桩号或工程部位）的施工放样，清单如下，请予审查
附件：1.测量及放样资料；[ ]
2.导线点、水准点调整情况及一览表；[ ]
3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。[ ]

项目技术负责人： 年 月 日

桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备 注

查验结果：

测量工程师： 年 月 日
测量监理工程师意见：

签字： 年 月 日

A-02
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
施工组织设计报审表
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（高级驻地监理工程师） ：
现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。
附件：1.施工进度计划、CPM网络/横道图；
2.详细施工方法、顺序、时间；
3.材料、设备、人员进场计划，资金的安排；
4.资金流动计划；
5.项目管理组织设置及人员分工；
6.施工安排和方法总说明；
7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。

项目经理： 年 月 日

专业监理工程师审查意见：

签字： 年 月 日

驻地监理工程师办公室审核意见：

签字： 年 月 日

高级驻地监理工程师审批意见：

签字： 年 月 日

A-02
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
施工组织设计报审表
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（总监理工程师） ：
现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。
附件：1.施工进度计划、CPM网络/横道图；
2.详细施工方法、顺序、时间；
3.材料、设备、人员进场计划，资金的安排；
4.资金流动计划；
5.项目管理组织设置及人员分工；
6.施工安排和方法总说明；
7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。

项目经理： 年 月 日

高级驻地监理工程师审查意见：

签字： 年 月 日

总监理工程师办公室审核意见：

签字： 年 月 日

总监理工程师审批意见：

签字： 年 月 日

备注：此表用作总体施组申报
A-03
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
重大（专项）施工技术方案申报批复单
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
致（总监理工程师）：

现报上 工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。
附件：施工技术、工艺方案说明及图表。

项目技术负责人： 年 月 日
审核意见：

施工企业技术负责人： 年 月 日
审核意见：

高级驻地监理工程师： 年 月 日
审核意见：

总监办专业监理工程师： 年 月 日
总监审核意见：

签 名： 年 月 日
A-04

贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
合同段工程开工申请批复单
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：

致（总监理工程师） ：
根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，我要求该项工作正式开工，请予批准。
计划开工日期： 计划完工日期：
附件：1.承包人施工管理机构，劳务、机械设备、材料的进场情况，临时设施的修建等说明
2．总体施工组织设计报审表；
3.施工技术方案报审表；
4.施工放样报验单；
5.主要进场材料、设备报验单；
6.总体工程进度计划。
项目经理： 年 月 日

高级驻地监理工程师：

签字： 年 月 日

总监办专业监理工程师：

签字： 年 月 日
总监理工程师意见：

签字：
年 月 日
A-05
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
分部（项）工程开工申请批复单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
开工项目：

桩 号：

建议开工日期：

计划完工日期：

此项工程负责人：

附件： 1.施工放样报验单；
2.进场设备、人员名单；
3.分项工程进度计划；
4.………………

项目经理： 日期：
专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
高级驻地监理工程师意见：

签字： 年 月 日

A-06
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
建筑材料报验表
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：

致（试验监理工程师） ：
下列建筑材料经自检测符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：1. 材料出厂质量保证书；
2.材料自检试验单。
承包人： 年 月 日

材料名称

材料批号

材料厂地

拟于用何处

本批材料数量

承包人的试验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

试验人员、日期

试验结果

材料预计进场日期

致（承包人） ：
上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，试验的结果表明，这些材料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。
试验监理工程师： 年 月 日
A-07
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）

施 工 日 志
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
工程名称：
气温（最高： ℃ 最低： ℃）
工程地点：
气象：
当日施工工程状况、持续时间及完成情况：

人

员
工种
工 地 分 段
总数
桩号
数量
桩号
数量

总计

设备名称
型号
在场数量
工作数量
停置数量
设备停置原因
备注

检查和试验：

材料进场和储存：

施工现场负责人： 质检负责人： 日期：
A-08
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
安全施工日志
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
工程名称：

气温（最高： ℃ 最低： ℃）
工程地点：

气象：

检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：

处理意见：
安全员： 安全负责人：

A-09
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
监 理 日 志
编 号：
监理机构

合同号

记录人

日 期

审核人

日 期

气温（最高： ℃ 最低： ℃）
气 象

各合同段主要施工项目简述

监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）

就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述：

监理日志的审核人一般为总监（或驻地高监）

A-10
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工程项目巡视记录
监理单位： 编 号：
施工单位

合同号

巡视监理

日 期

审核人

日 期

起始时间

终止时间

巡视范围、主要部位、工序

施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述

巡视人主要巡检数据记录

巡视人发现的问题及处理情况简述

监理员的巡视记录由本专业组长审核，专业监理工程师的巡视记录由驻地高监审核
A-11
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工程项目旁站记录
监理单位： 编 号：
施工单位

合同号

旁站监理

日 期

专业监理 工程师

日 期

到场时间

离场时间

质检人员

部位或桩号

天气情况

旁站工序或主要工作内容

施工过程简述

监理工程简述

主要数据记录

发现问题及处理结果

A-12
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
安全监理日志
监理单位： 编 号：
施工单位

合同号

记录人

审核人

日 期

天 气：

起始时间

终止时间

检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：

处理意见：

A-13
贵州高速公路建设项目
贵阳（花溪）至安顺高速公路
检 验 申 请 批 复 令
承包单位：贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司 合同号：TJ-4
监理单位：贵州省交通建设咨询监理有限公司 编 号：
工程项目
隧道工程
工程地点及桩号
ZK47+835~ZK47+840响水塘隧道
具体部位
隧道（出口）左幅套拱超前大管棚
要求到现场检验时间

申报内容：
隧道工程ZK47+835~ZK47+840响水塘隧道（出口）左幅套拱超前大管棚已安装完成，申请检验。
质量证明附件：
1、 隧道超前锚杆/钢管现场质量报告单 CSD-15
2、 隧道管棚钻孔原始记录 DZ-11
3、 隧道管棚注浆施工原始记录 DZ-12

现场技术负责人： 日期：

监理人员签收： 日期：
批复内容（由专业监理工程师填写）：

专业监理工程师： 日期：
高级驻地监理工程师：

（盖 章）
日 期：
承包人签字：

收到日期：
A-14
贵州高速公路建设项目
贵阳（花溪）至安顺高速公路
中 间 交 工 证 书
承包单位：贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司 合同号：TJ-4
监理单位：贵州省交通建设咨询监理有限公司 编 号：
中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

隧道工程ZK47+835~ZK47+840响水塘隧道（出口）左幅套拱超前大管棚已完成，经检验满足设计及规范要求。

工程量：

施工单位签字

申请日期

监理单位接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构签字

日期

施工单位签字

日期

A-15
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工 地 会 议 纪 要
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
时间：
地点：
主持人：
纪要内容提要

参 加 者
业 主
总监办
驻地办
设计院

承包人
征拆办
地方政府
其他人员

记录整理人： 本次会议纪要共 页
抄送：

监理工程师： 日期：
承包人： 日期：
A-16
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工程设计变更通知单
设计单位

编号：
变更项目（设计图）名称

工程专业类别
路基□桥梁□隧道□
其它：□
附件
图 纸共 页文字表格共 页
变更原因及依据

主送：
抄送：
变更内容
（主要说明原设计情况，主要变更内容等）
设计负责人： 年 月 日

通知单位：
（公章）：

签 发： 年 月 日
注：此表一式八份随附件（变更设计文件）或单独发出；由设计代表组编号。

A-17
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工程变更申请表
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
变更等级
重大变更[ ] 较大变更 [ ] 一般变更[ ]
报告日期

变更设计桩号、内容

变更设计前后工程数量及主要技术指 标
工程项目
单位
单价
原设计数 量
变更后
数 量
估计变更
费 用

变更设计情况（估计费用）

附件：

变更提出单位意见： 签字：
承包人意见： 签字：
驻地高监意见： 签字：
设计代表意见： 签字：
总监办意见： 签字：
项目业主意见：
备注：1、如上述签署单位为变更提出单位，则不重复签署意见；
2、总监办意见栏为分管工程技术副总监、总工或总监签署意见。
A-18
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工 程 变 更 令
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
工程桩号、部位

变更等级
重大变更[ ] 较大变更[ ] 一般变更[ ]
变更理由及详细说明：

以此变更令估算数量为限，工程完工由驻地办据实计量。
清单号
变 更 项 目
单位
单价
变更数量
(+，-)
估计变更金额(元)

合计

总监办意见：

日期：
项目业主意见：

日期：

A-19
贵州高速公路建设项目
贵阳（花溪）至安顺高速公路
工 程 联 系 单
施工单位：贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司 合同号：TJ-4
监理单位：贵州省交通建设咨询监理有限公司 编 号：TJ-4[2015]07
约定单位
花安高速TJ-4合同段
路线名称
花安高速
工程项目
分部分项工程划分台帐
桩 号
K45+500-K51+401.982
日 期
2015年 6月 29日
联系内容：
关于上报分部分项工程划分台帐的报告
我部已经完成花安4标分部分项工程划分台帐，划分结果为：1、桥梁工程；2、路基工程；3、隧道工程。现上报分部分项台帐资料，请审核！
附件：《花安四标分部分项工程划分台帐》
签 发

递交日期
年 月 日
被约定单位：HAJL2监理办 签收人： 日期：
处理意见：

签字： 日期： 年 月 日
被约定单位： 签收人： 日期：
处理意见：

签字： 日期： 年 月 日
被约定单位： 签收人： 日期：
处理意见：

签字： 日期： 年 月 日
被约定单位： 签收人： 日期：
处理意见：

签字： 日期： 年 月 日

A-20
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工程奖励通知单

承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：

(单位名称):
(奖励内容)

项目业主签发：

年

月

日

获奖单位：

年

月

日

特此通知

A-21
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工程违约处罚通知单

承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：

(单位名称):
(处罚内容)

处罚单位签发：

年

月

日

被处罚单位：

年

月

日

特此通知

A-22
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
返 工 通 知 书
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：

你单位施工的 工程
部位，违反（违章内容、依据）

。
经研究决定，即日起应返工，返工期间望认真加以整顿，采取措施，改进质量，经自检合格后，通知监理工程师核验。
特此通知
监理工程师： 年 月 日

项目经理： 年 月 日

A-23
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
监 理 指 令 单
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
签发人

日期

致：

请于 年 月 日前回复
抄报（送）：

签收人

日期

A-24
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工 程 暂 时 停 工 指 令
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
停工依据：

停工范围：

停工原因：

停工日期：

年 月 日 时
停工后应做如下处理：

监理工程师：

日期：
项目经理：

日期：
备注：分项、分部工程暂时停工由驻地高监签发，单位工程的暂时停工由总监签发。
A-25
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
复 工 申 请 单
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：

致(监理工程师)_______________________:

鉴于_______________________________________________________(工程名称)

工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。

附件：具备复工条件的说明情况。

项目经理： 年 月 日

监理工程师的意见：

[ ] 具备复工条件，另发复工指令。

[ ] 不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。

其 他：

监理工程师： 年 月 日
注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停工令的人。
A-26
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
复 工 指 令
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
复工依据：

复工范围：

复工原因：

复工日期：
年 月 日 时
复工应做如下工作：

监理工程师：

日期：
项目经理：

日期：
A-27
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工程质量事故处理报告单
承包单位： 合 同 号：
监理单位： 编 号：
工程名称：
时 间：
桩 号：
原 因：

性质：

造成损失：

应急措施 ：

处理意见：

项目经理： 年 月 日
驻地办意见：
签字： 年 月 日
总监办意见：

签字： 年 月 日
A-28
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写 ）
工程质量（安全） 事故报告单
施工单位： 施工合同号：
监理单位： 监理合同号：

致（监理工程师）