川大学华西医院病理科会诊申请单.docx

The final edition was revised on December 14th, 2020.川大学华西医院病理科会诊申请单四川大学华西医院病理科（病理会诊中心）外院病理切片（或蜡块）会诊申请单本栏由华西会诊中心填写：切片收到日期 年 月 日 华西会诊病理编号：以下由申请会诊单位填写。请务必字迹清晰，填写清楚。姓名年龄性别婚否籍贯职业病人通讯地址：邮编联系电话原病理切片号：共 张申请医院科室病历摘要（包括临床主要检查及手术所见）：送检切片之大标本肉眼观察：切片的取材部位特别要求注意事项或会诊目的提供会诊切片的原病理诊断：注：若在其他医院进行过会诊，请提供诊断。诊断医生（签名）原诊断单位电话：传 真：医院邮编：申请会诊者声明：上述资料真实、可靠，已尽可能全面，无故意隐瞒或误导情况。申请会诊者（签名）申请会诊日期： 年 月 日注意：1、正式送来的会诊病例，发给书面会诊病理诊断报告。会诊切片和申请单作为我科档案保存，未带石蜡组织块者不退还。2、若会诊切片制片欠佳，需重新切片，或需要做特殊染色、免疫组化染色等，请同时将会诊切片、申请单和石蜡块一起带来，以避免病人或家属不必要的来回往返。我们用后的石蜡块将交给病人或家属归还原单位。病 理 会 诊 记 录（本页供华西医院病理会诊中心使用）会诊切片原号码及张数（请注明切片张数及每一张切片的病理号，包括副号）收片人签名： 年 月 日镜下检查或会诊记录：会诊切片病理诊断：会诊医生（签名）： 诊断日期： 年 月 日切片/蜡块处理情况：经办人签名： 年 月 日