核应急医学救援中医技保障模块的构建、应用及思考.pdf

卫勤保障691联勤军事医学2 0 2 3年8 月2 8 日第37 卷第8 期Mil Med Jnt Log,Vol.37,No.8,August 28,2023核应急医学救援中医技保障模块的构建、应用及思考赵高梅，王成，卢丙慧，王军平，王涛【摘要】目的结合核应急医学救援演训参训经验，梳理演训中医技保障模块在构建、应用中存在的不足，探讨改进途径以供参考借鉴。方法演训实践、文献查阅与座谈交流，分析核应急医学救援医技保障模块的功能定位、构建中存在问题，提出解决方案。结果医技保障模块可为救援队提供药材保障、防护装备、辅助检查、剂量评估等专业技术支撑，是保障救援工作高效运转的重要环节。但目前医技保障模块仍存在队员素质不均一、药材筹措机制不畅、放射性检测效度低、救援效率不够高等问题，需进一步完善。结论核应急医学救援中医技保障模块可通过提升队员素质，畅通放射损伤类药材筹措渠道，深究放射性检测效度细节，加强检验、检测平台集成化建设，推进信息化高效救援等方法加强建设，更好地为核事故医学救援工作提供支撑作用。【关键词】核应急医学救援；医技保障模块；构建【中图分类号】R82【文献标识码】Adoi:10.13730/j.issn.2097-2148.2023.08.012Construction,Application and Thought of Medical Technical Support Module in Nuclear Emergency Medical RescueZHAOGaomei,WANG Cheng,LU Binghui,WANG Junping,WANG Tao.Department of Nuclear Protection Medi-cine,College of Preventive Medicine,Army Medical University,Chongqing 400038,ChinaAbstract Objective To summarize the deficiencies in the construction and application of medical technology sup-port module in training based on the experience of participating in nuclear emergency medical rescue training,so as to ex-plore the improving way for reference.Methods Through the practice of training,literature review and symposium,theproblems on the functional orientation,construction of medical technical support module for nuclear emergency medicalrescue were analyzed,and the solutions were proposed.Results The medical technical support module could provide pro-fessional technical support such as medicinal material support,protective equipment,auxiliary inspections,dose assess-ment,etc for rescue team,which was an important link in nuclear accident medical rescue work.However,there wereproblems in the medical technical support module,including uneven individual quality of team members,poor mechanismfor collecting medicinal materials,low effectiveness of radiation testing and insufficient rescue efficiency,which need to befurther improved.Conclusion The medical technical support module for nuclear accident medical rescue can be strength-ened by improving personnel quality,unblocking channels for radiation damage related medicines,delving into the detailsof radiation detection validity,strengthening the integration of testing platform,and promoting information-based efficientrescue,thus providing more powerful supports for nuclear emergency medical rescue work.【K e y w o r d s Nuclear emergency medical rescue;Medical technical support module;Construction我国是核能与核技术利用大国，核能与核技术在工农业、医疗和科研等领域的广泛应用极大地促进了社会进步和经济发展。然而，核能发展伴生着核安全风险与挑战。随着习近平主席“理性、协调、并进”核安全观的提出，核安全已成为我国国家安全的重要内容【基金项目】陆军军医大学教育训练改革研究课题（2 0 2 2 B0)7）【作者单位】1400038重庆，陆军军医大学军事预防医学系防原医学教研室（赵高梅、王成、卢丙慧、王军平、王涛）【通信作者】王涛.E-mail:之一 1。核应急救援是核安全体系的重要支撑，其中核应急医学救援对于保障核安全具有重要意义。着眼于防患未然的核应急医学救援体系建设涉及辐射侦查、检伤分类、去污洗消、医疗救治等多项工作，是一项技术性高、专业性强的系统工程。医技保障能力是卫生应急救援力量灾害救援核心建设能力之一，对于救援工作的开展具有十分重要的保障和支撑作用 2。具体到核应急医学救援，核辐射背景下的医技保障模块建设有其特殊之处。作者单位建设有国家核应急医学Mil Med Jnt Log,Vol.37,No.8,August28,2023692联勤军事医学2 0 2 3年8 月2 8 日第37 卷第8 期救援技术支持中心、国家核应急医学救援分队和全军三防医学救援队，作者作为骨干参加多次军地核应急医学救援重大演训任务。本文通过收集历次演训中医技保障模块运行实践后的人员座谈交流意见建议，结合文献报道，拟对演训中医技保障模块的构建和应用予以介绍，以供参考借鉴。1核应急医学救援分队医技保障模块的功能定位1.1核应急医学救援分队展开工作流程核应急医学救援分队按照二级救治力量展开辐射侦查、检伤分类、去污洗消、医疗救治、收容处置、指挥协调以及医技保障七大模块，现场收治处理放射损伤和沾染伤员。如图1所示，救援分队展开的工作流程如下：辐射侦检模块。负责展开地域、救援人员的全天候辐射监测工作，为救援工作安全展开提供有力保障 3检伤分类模块。担负伤员分流与后送的枢纽工作，通过伤员伤情与有无放射性污染实现伤员有效处置流动。带污医疗救护模块。重点抢救生命体征不平稳且不具备后送条件的危重伤员+。去污洗消模块。侧重于对放射性污染伤员进行去污从而初步实现其向清洁伤员的转换，防止污染扩散并便于后续医学处理 5收容处置模块。主要负责轻伤员与伤情稳定伤员的初步医学处理及后送准备。指挥协调模块。负责救援分队全方位的指挥、管理、协调等工作。医技保障模块。负责分队救援展开后的自我保障及辅助救治工作，对全队有序开展各项救援工作提供有力支撑污染区清洁区缓冲风向区指挥帐篷清洁伤员流向污染伤员流向医技保障帐篷洗消帐篷清洁后送检伤分类伤员收容处置帐篷救护帐篷污染后送图1核应急医学救援分队布局及工作流程图（右侧缓冲区、清洁后送路线）Figure 1 Layout and working flow chart of nuclearemergency medical rescue team(buffer zone on the rightand clean evacuation route)1.2医技保障模块的功能定位医技保障模块是医院医技职能科室在医学应急救援队中的延伸表现形式，负责整个核应急医学救援队的自我保障及辅助救治工作，提供药材保障、防护装备、辅助检查、剂量评估等专业技术支撑，是保障救援工作高效运转的重要环节。医技保障模块对其他模块的主要支撑作用详见表1。表1医医技保障模块对核应急医学救援中各模块的支撑作用Table1SSupporting role of the medical technical support module for each module in nuclear emergency medical rescue支撑功能药材试剂辅助检查剂量评估防护装备模块辐射侦查防护装备、侦检仪器检伤分类鼻拭子采样检测（生物样品检测）防护装备去污洗消洗消试剂伤员标本检测防护装备超声、心电图、数字化放射检查、血医疗救治清洁的手术器械、临床救治常规药品伤员标本检测防护装备常规、血生化、配型输血指挥协调防护装备2核应急医学救援分队医技保障模块的构建与应用2.1人员配备与防护根据功能定位，医技保障模块通常位于救援展开区域的后方，配备3名队员，分别是药剂师兼组长1名，医学检验技师1名，放射性沾染检验技师1名，按照D级防护级别要求穿戴防护器材。药剂师主要负责药品的申领、分配、管理工作；医学检验技师主要负责血常规检验、血气分析、血液生化分析，进行血型鉴定及交叉配血，兼顾特诊超声、床旁数字化放射检查以及影像诊断；放射性沾染检验技师主要任务是前出缓冲区，接收放射性样品（主要是鼻/咽拭子等）进行检验，并处理相关放射性污物2.2模块运行与功能实现2.2.1设备和仪器医技保障模块配置1辆移动药房车和1顶矩五拱网架式VI型帐篷，装备鼻咽拭子放射性检测仪、野战储血箱、血常规检测仪、手持式血气分析仪、便携式医用超声仪以及床旁数字化放射等Mil Med Jnt Log,Vol.37,No.8,August 28,2023693联勤军事医学2 0 2 3年8 月2 8 日第37 卷第8 期设备。2.2.2药品保障医技保障模块药材配备基本覆盖严重创伤、休克、急性放射病、放射性复合伤等伤情，其中放射损伤防治相关药品9 种，包括促排灵注射液、普鲁士蓝胶囊、茜草片、雌三醇注射液、52 3片、碘化钾片、海藻多糖颗粒、重组人粒细胞刺激因子注射液以及重组人血小板生成素注射液2.2.3医学检验检查医技保障模块主要进行血象检查、血气分析和血液生化检测。血象检查可为伤员急性放射病的早期诊断提供重要参考，因为伤员受照射后12 天外周血象变化与受照剂量和病情密切相关，其中血液浓缩、白细胞数升高、照后2 448 h淋巴细胞绝对值具有较大的诊断参考价值6 。血气分析包含动脉氧分压、二氧化碳分压及血液酸碱度等项目，用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧。血液生化检测以急诊11项（钠离子、钾离子、氯离子、尿素氮、葡萄糖、红细胞压积、肌酐、离子钙、总二氧化碳、阴离子间隙、血红蛋白含量）为主，辅助重症伤员的诊断和临床干预。此外，针对需紧急输血的特殊情况，还可进行血型鉴定以及制定交叉配血方案。便携式超声、床旁数字化放射检查、心电图检查设备经薄膜保护后预置到救治组，主要用于严重创伤致骨折、胸腹积液、心功能不全等伤情鉴定，需要时，根据指挥组的特诊命令，检验技师着C级防护服、戴面罩进人沾染区执行检查任务。上述所有检验和检查均严格执行危急值报告制度，结果及时录人电子病历系统，完善后送文书。2.2.4放射性检测与评估核辐射事故中放射性核素内污染伤员是需要关注的群体，通常在检伤分类组对所有伤病员进行鼻咽拭子采样，送至医技保障组进行检测与评估，从而为是否有内污染以及污染程度提供初步的参考。由于涉及放射样品检测，为了防止发生二次污染，在空间位置分配时，放射性检测与评估单元需设专用通道并与其他单元保持距离。样本采集后，经外围保护和表面去污后置于缓冲区样品接收处，检验技师在接收样本前，用一次性薄膜保护设备，收到样本接收信息后，前出缓冲区取样，为确保检测设备无污染，可使用一次性纸质样品池和塑料镊。沾染样品在检测后集中存放，救援结束后按放射性“三废”处理刀3问题与思考3.1提升队员素质强化“一专多能”医疗保障组3名队员来自不同临床辅助科室，存在对核辐射基础知识、防护要点、应对措施等掌握参差不齐的问题，呕待通过培训、演练等方式逐步提高，实现核辐射背景自身防护前提下的高效运行。就医技保障模块内部而言，其涉及药剂、临床检验、放射性检测等多种专业技能，在核事故应急医学救援背景下，极易出现或忙闲不均、或需及时补位顶岗等情况，因此要求模块内部人员做到“一专多能”。“一专多能 是包括核应急救援分队、战场救护分队等对救护队员的常规要求，要求救护队员在精通本职工作的同时，能够胜任模块内其他岗位的任务 8-9 。就整个救援分队任务分工而言，通常污染区救护人员防护级别高，往往更易出现疲劳、虚脱、热损伤等需要替换的情形，尤其是极端或恶劣气候环境下。因此，医技保障组人员还可根据分队统一安排的AB角备份计划，掌握对应的检伤分类、去污洗消等模块的救援技能，以期关键时刻能互相支持，共同推进救援工作的顺利开展3.2畅通渠道盘活放射损伤类药材的筹措机制核辐射事故应急医学救援需要建立科学、经济、有效的药品存储和运行机制，切实满足应急救援工作的需求 2 。放射损伤防治相关的特需药品，如稳定性碘、普鲁士蓝、促排灵（Zn-DTPA或Ca-DTPA)等，由于日常需求少，存在筹措采购渠道不通畅的问题。针对这一问题，后续将继续与上级单位沟通协调，希望在国家级核应急医学救援分队建立定期配发与更换机制，保障特需药品质量稳定、种类齐全，以适应分队接到命令后全员整装4h内出动的快速反应能力要求。3.3深究细节不断提高鼻拭子放射性检测效度鼻拭子放射性核素检测法作为伤病员是否存在放射性内污染的定性或半定量方法虽然常用，但其作为伤员分类参考的可靠性仍存有争论 10-1。样品制备方法、采样时间、拭子材质、探测器类型等因素均可能影响鼻拭子的检测结果，因此，应当深究技术细节，以期提高鼻拭子放射性检测效度，使其结果更具参考意义。要点包括：鼻拭子本身的影响。采样用鼻拭子材质对采样效率有较大影响。研究表明，采用特制的聚氨酯鼻拭子取样的检出效率显著高于普通棉花鼻拭子 12 1。有研究者考虑到棉花鼻拭子采样存在放射性核素向内部渗透而影响检出效率的问题，在棉签表面缠绕不透水的医用胶带，制作改良鼻拭子，显著提高检出效率 13。目前作者单位也已推广这种改良的做法。尽早采样。呼吸道污染后9 0 min内采样，鼻拭子检出核素约占总摄人量的13%，随着时间增加其检出效率显著降低。因此，在伤病员到达检伤分类模块时应尽快进行鼻拭子采样 14。规范采样。采样取双侧鼻孔，每个鼻孔单独采样，确保没有交叉污染 15(2023-04-20收稿）Mil Med Jnt Log,Vol.37.No.8,August 28,2023694联勤军事医学2 0 2 3年8 月2 8 日第37 卷第8 期科学检测。内污染放射性核素多为辐射体，极易被各种因素干扰屏蔽，必须遵循科学的检测方法。采用高效专用检测仪，合理进行样品预处理，优化检测条件，方能在核辐射事故早期提供准确、快速的鼻拭子放射性污染检测结果。有研究组采用专用的鼻腔擦拭物污染检测仪，在样品预处理阶段通过远红外除湿、真空处理，在检测阶段通过调整鼻子角度，均可以显著提高放射性核素的检出效率 13。上述做法在实践中充分考虑准确与效率平衡的前提下，值得后续在演训中引进、推广3.4合理整合检验检测平台加强集成化、智能化建设医技保障组涉及较多检验检测设备，每次拉动展开消耗体能大、时间多，效率有待提高。更重要的是仪器设备精确度与维护要求条件较高，如倾斜小于45、忌颠簸、无尘等，演训中经过反复展开、撤收、装箱等操作导致数次出现故障，在遂行真实任务时将对全队救援能力造成严重影响。因此，建议将重要的功能单元如临床检验、鼻拭子检测等重要仪器设备进行整合，做车载集成化设计，或对其进行智能化升级或新研补缺配套，切实提高工作效率 16 3.5重视救援分队信息化建设切实推进高效救援信息化卫勤是未来卫勤保障建设的主要方向 17 ，医技保障组负责提供医学救援分队收容处置伤病员的各种检验、检测结果，如何在核应急这种特殊背景下顺畅提供这些重要信息对分队高效开展救援十分重要。目前通常的做法是出具纸质报告与对讲机报送结果相结合，在操作层面较尴尬，信息传递准确性和效率均较低，尤其是这些信息向污染区有效传递受限更明显。因此，从长远计，救援分队应建立健全信息化系统，依托网络平台实现模块组室及各级救治机构数据与资源共享，实现伤员信息有效衔接，切实为推进真实核辐射环境下的高效核应急医学救援奠定基础11参考文献1詹欣.中国与全球核安全治理 J.当代中国史研究，2 0 19,2 6(2):112-1232李冬益，爱民。核事故医学救援队医技保障组建设探讨 门.中国辐射卫生，2 0 19.2 8（3）：2 48-2 50)3刘露阳.杨朝雯，刘蓬倩，等.核应急医学救援演练现场辐射侦检的思考 J.中华灾害救援医学，2 0 19,7（5）：2 7 3-2 7 84蒋德娟，王梅。核应急现场医学救治重症伤员污染防护探讨J.解放军预防医学杂志，2 0 2 0，38（6）：19-2 0，2 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