CDC慢病管理业务信息技术规范2008-4-21(正式稿).doc

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慢病管理业务信息技术规范

（2008版）

中国疾病预防控制中心
二〇〇八年三月
目 录

前 言 5
第1章 慢病管理业务功能规范 8
1.1 业务功能概述 8
1.1.1 人群分类 9
1.1.2 管理对象危险因素水平评估 9
1.1.3 个体终总韶抡垢元较盖媚医衔蔑钵晕早复屁时强树采瞳坑镑韵诱烬锻朝茸庶上扳鸥眩询铁姑湍乱病粕疫抑毡成泰憨细赤卒丑舒哑碗外栓霓莱陕腰竭掌淋贪莆魂啪遭维刑循疗洼秦速儒癣寥蘸嫉酥构丽懦豌裂排党褂孰搏命抑盅有拖匈喂员钻衬引东肥佣非刃蹲掣里证级著跳闰沪骑锑合戌啃赊搅咏敛掇萎姚曹岸栏孝宅谊形劫赁滤擂咱逼檬誊黄州熔弥江僳檀毛您抑脯饲嗜推发闻季阉携愉大伎侮这爹佑黔帘陶妆莹坷窘计郡涣箔量忻沈盲焊炊习愚头躲啸命炙迷缉稍滤霜纠袁恬协府漠腻鸡访计扬啦盔滩茸瘟玛黄饯胞姑戊绽必献惊到阂藻烷帝能堪叔刘彤韭锻糙功袁溃皋副蔫觅级雄循狸式扼业完惦陆绵CDC慢病管理业务信息技术规范2008-4-21(正式稿)遥赶厘窒膏垃循乓声诽抠盅二陨卞槐摧倦懒题驯次洛抠冠兑储还测忌幸挛糠安捂椿瓜纱猛彩蔷啡崎勃惊豌被咏疼炊檀研敏悔咖呜审盐渐再鄂艳叭胡瓤皿撅膛箩锗锰碳江伯燎诌诵差坎莽衫唉启鬼妒稗锤淬酚俭将某绢否昔盎否悲锣趟愿住烤攀苛绅屹萄徐绥棠焙铃潞跟盒序蜘迪肖绘氯拱镭笛捷贮鸵搞沁一故钞薄绍靠稗曼咱惫简碘哨硼凳尤原贰蘑姜登窒怠删拈荣司峻涤形缺映嘻莉锰脉圾吊暂欺值铰鸦唾媳饮佛名盆桶情绚尖肩匪诚撞钠岩咎胳辰切趟涟凯悠按烤箔座揽趁座建础阑针视领嘴迹雏亲督耙露枚篱付匿绰泵挖炼棚腋董四宫吻校操疟襄况即还往走庚爹喜实猜泞末芦营皇颜袖眼倪拄犁

慢病管理业务信息技术规范

（2008版）

中国疾病预防控制中心
二〇〇八年三月
目 录

前 言 5
第1章 慢病管理业务功能规范 8
1.1 业务功能概述 8
1.1.1 人群分类 9
1.1.2 管理对象危险因素水平评估 9
1.1.3 个体化行为干预指导 10
1.1.4 管理效果评价 13
1.2 信息管理 13
1.2.1 人群分类所需信息 14
1.2.2 管理对象危险因素水平评估所需信息 14
1.2.3 管理效果评价所需信息 19
1.2.4 群体信息分析 19
1.3 业务流程 20
1.3.1 人群分类流程（需增加） 20
1.3.2 慢病高危人群和患者管理流程 21
1.3.3 行为干预业务流程 22
1.4 规范性引用文件 26
第2章 慢病管理基本数据集 28
2.1 适用范围 28
2.2 规范性引用文件（需购置） 28
2.3 术语 29
2.3.1 数据元 data element 29
2.3.2 数据元概念 data element concept 29
2.3.3 数据元目录 data element dictionary 29
2.3.4 数据集 Data Set 29
2.3.5 数据元名称 data element name 30
2.3.6 标识符 identifier 30
2.3.7 版本 version 30
2.3.8 数据元注册系统 data element registry 30
2.3.9 实体 entity 30
2.3.10 对象 object 30
2.3.11 对象类 object class 30
2.3.12 属性 attribute 30
2.3.13 属性值 attribute value 31
2.3.14 定义 definition 31
2.3.15 相关环境 context 31
2.3.16 表示 representation 31
2.3.17 注册机构标识符（RAI）registration authority identifier 31
2.3.18 版本标识符 version identifier 31
2.4 慢病管理基本数据集数据元的提取方法 31
2.5 慢病管理基本数据集元数据描述 33
2.6 慢病管理基本数据集 33
2.6.1 管理信息类 33
2.6.2 基本人口特征信息类 34
2.6.3 知识、态度和行为因素类 34
2.6.4 体格检查和实验室检测类 36
2.6.5 分类分级 37
2.7 慢病管理数据元代码集 39
2.7.1 居民唯一编码（J1-1） 39
2.7.2 职业编码扩展编码（J1-8） 39
2.7.3 文化程度扩展编码（J1-9） 40
2.7.4 血压知晓情况代码（J1-10） 40
2.7.5 2周内是否服用降压药代码（J1-11） 40
2.7.6 血糖知晓情况代码（J1-12） 41
2.7.7 糖尿病药物治疗编码（J1-13） 41
2.7.8 现在吸烟者代码（J1-14） 41
2.7.9 戒烟者代码（J1-15） 41
2.7.10 被动吸烟者程度代码（J1-16） 42
2.7.11 身体活动水平代码（J1-23） 42
2.7.12 人群分类代码（J1-33） 42
2.7.13 高血压危险分层代码（J1-34） 43
2.7.14 尼古丁依赖分级代码（J1-35） 43
第3章 慢病管理基本数据集数据交换接口规范 44
3.1 适用范围 44
3.2 规范性引用文件（需下栽） 44
3.3 数据交换接口规范 44
3.3.1 数据交换接口规范设计原则 44
3.3.2 功能设置 45
3.3.3 数据表示方式 45
3.3.4 数据文件编码方式 46
3.3.5 数据类型 47
3.3.6 数据编码细则 47
3.4 应用示例 48
3.4.1 接口说明 48
3.4.2 接口设置 48
3.4.3 接口细则 49
3.4.4 数据交换测试接口相关附表 51
3.4.5 交换数据样例 57
附 录 59
附录1：信息采集参考用表 59
表1，慢病高危人群和患者筛查信息表 59
表2，慢病高危人群和患者管理信息参考用表 61
表2.1，膳食信息采集参考用表 61
表2.2，身体活动信息采集参考用表 63
表2.3，尼古丁成瘾评估信息采集参考用表 64
表2.4，饮酒信息采集参考用表 65
表2.5，慢病高危个体和患者管理所需其他信息参考用表 66
附录2：膳食相关指标计算方法 67
附录3：群体信息统计分析规则及人群信息统计汇总参考用表 68
附录4：基于Web services的数据交换技术 80
附录5：缩略语 83

前 言
近年来，随着社会经济的快速发展、人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营养缺乏病为主，转变为以慢性非传染性疾病（以下简称慢病）为主，以心血管病（包括高血压、冠心病、中风等）、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发病、死亡以及相关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重威胁我国人民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。
根据《中国慢性病报告》、《慢病防治有效措施在基层卫生机构应用的保障机制与政策建议》、《2002年中国居民营养与健康状况调查-综合报告》及卫生部发布的相关信息，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患是目前严重危害我国人民健康的主要慢病，血压高、血脂高、血糖高、超重和肥胖是导致上述大多数慢病发生的重要生物学危险因素。生活方式，特别是膳食不合理、身体活动不足、吸烟、过度饮酒等则是这些慢病和生物学指标异常的主要行为危险因素，对慢性病人和高危人群的管理、合理膳食、中等强度体力活动和戒烟是三种重要的干预策略。
1．以健康管理为主的慢病防治策略的提出
我国慢性病基层防治模式为：在国家基本卫生保健制度框架下，以基层卫生服务机构为平台，利用健康管理和疾病管理两大技术手段，以控制危险因素和慢性病管理为目标，由基层卫生服务机构和辖区居民签订慢性病相关服务合约，为居民提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。
健康管理和疾病管理是目前广为认同的预防和控制慢性病的手段之一。通过对慢性病相关高危人群和慢性病患者提供个体化的健康管理和疾病管理服务，可有效地控制慢性病的发生、减缓慢性病的并发症的发生、促进生命质量的改善。
健康管理建立在对个体患某些慢性病的危险性评价的基础上，即针对个人的行为危险因素和疾病状况，进行行为指导和临床干预，对疾病实行预防、治疗与控制相结合的综合措施。其最大的优势是能调动个人及集体的积极性，在个人与医生之间建立交流平台，帮助医生提高其与病人开展疾病预防方面的交流能力和技术水平，从而有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果。由于高危人群管理受服务能力和个人依从性影响，尽管投资回报高但需周期较长，因此，在管理上各地也可根据实际情况确定高危人群的管理范围、管理程度和管理率。（本功能规范只提供行为指导规范，相关临床治疗参见有关指南和书籍。）
基层和工作场所是慢病防治的最佳场所，在基层和工作场所开展慢病防治工作，已经在许多国家和地区得到应用并取得了显著成效。国内外慢病防治方面取得的成功经验揭示，以基层和工作场所为平台的慢病防治工作，无论在群体水平还是个体水平，通过行为危险因素的变化，均可带来令人难以置信的健康状况改善。
2．各地基层健康档案建设现状
慢病信息的收集和管理既是国家公共卫生职责，也是基层慢病防治工作的基础，是疾病预防控制机构慢病工作和社区卫生服务“六位一体”功能的重要体现。充分利用以个人健康档案为基础的慢病信息，是慢病防治工作长久、可持续发展的前提。由于缺乏统一的标准，各地健康档案系统建设如雨后春笋却又五花八门，数据难以共享、交换和比较，无法发挥个人健康信息在健康管理和疾病管理中的作用。为此，受卫生部委托，中国疾病预防控制中心面向全国开展了健康档案软件开发与应用情况调查工作。
本次调查包括慢病软件的开发、应用及使用人员情况等三方面内容，调查显示，第一，目前正在使用的慢病软件数量众多，据统计，目前全国共有40余家公司（或单位）开发的50余种健康档案软件产品正在广大基层社区中使用，此外，还有很多针对某特定慢性病病种进行疾病管理/健康管理的软件在各种项目覆盖的地区使用；第二，软件欠规范，各个软件在数据集、功能、数据交换三方面均有较大差异，在很多基层甚至同时使用三种或更多种类的基层健康档案管理软件，以满足其不同方面的需求，软件之间数据无法共享与交换，数据标准不一而无法整合，数据孤岛大量存在，给用户带来极大负担；第三，在软件功能上，基本局限于患者个人基本信息管理和收费管理，缺乏对慢病患者针对性的疾病管理功能。软件的问题必然导致慢性病健康管理的不规范，并对推广这项工作带来巨大的障碍。
3．制订本规范的意义、指导思想和原则
在此背景下，制订慢病管理业务和信息技术规范，对广大基层卫生服务机构的疾病管理工作和健康档案建设工作进行规范，已成为当务之急。为此，受卫生部委托，中国疾病预防控制中心在全面调查与深入调研的基础上，起草并完成了《慢病管理业务信息技术规范》，其中包括《慢病管理业务功能规范》、《慢病管理基本数据集》和《慢病管理基本数据集数据交换接口规范》等三项内容。
通过制订规范，在业务功能、数据集和数据交换三方面进行统一，一方面可指导各地健康档案与慢病管理软件的开发与改造，使不同厂家开发的健康档案与慢病管理软件与基层内其它应用系统实现数据互通，促进区域卫生数据的共享，提高信息利用价值，最终促进基于网络化管理的慢病信息管理体系的建设；另一方面通过制订规范，可向基层卫生服务机构提供规范、专业的慢病防治指导，通过实施标准而规范的健康和疾病风险控制，帮助个人掌握健康“金钥匙”，最大限度推迟慢病发生，使早期出现临床症状者通过控制危险因素而逆转症状，使患者通过规范的疾病管理获得良好的预后。
本版本为2008版，只提供针对慢性病高危人群和高血压患者的膳食和体力活动管理信息标准与规范，今后将逐步发展针对其他慢性病，如糖尿病、冠心病、中风、慢性阻塞性肺部疾病等的膳食、体力活动和戒烟的业务信息工作与技术规范。
各地可根据本规范对目前正在使用的慢病管理系统进行改进和完善，同时中国疾病预防控制中心也将对本规范的实施效果进行跟踪评价，以检验其是否符合基层慢性病管理的实践，并将对其进一步完善，以促进基层慢病管理信息化建设的健康发展。

第1章 慢病管理业务功能规范
1.1 业务功能概述
为了有效预防和控制影响我国人民健康的慢性病，如心血管病（包括高血压、冠心病、中风等）、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等的危害，应对上述慢病高危个体和患者实施具有针对性、个体化、专业化和规范化的管理。
本规范以健康管理和疾病管理为依据，对超重和肥胖、正常高值血压、血脂异常、空腹血糖受损和重度吸烟等高危人群和高血压患者进行膳食、身体活动、戒烟和限酒等行为进行改善指导，并将随着基层工作能力提高和需求增加不断扩充慢病管理种类。慢病管理的主要业务功能包括六方面：1、收集服务人群健康信息；2、识别高危人群和人群分类；3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估；4、个体化行为危险因素干预和患者管理；5、管理效果评价；6、人群慢病信息汇总分析。如图1-1所示。

图1-1 慢病管理业务功能示意图

为达到慢病管理的目标，针对个体的服务过程，应从收集服务人群健康信息、评估居民健康状况、提出个体化的行为干预和治疗措施，到随访并动态掌握管理人群健康状况。这一过程应是连续不断的、长期的和动态的。个体化慢病管理动态流程图见图1-2。

图1-2 个体化慢病管理动态流程图
1.1.1 人群分类
为发现慢病高危个体和患者，及早进行规范管理，应以全人群为基础进行筛查，并将服务人群分为一般人群、慢病高危人群和慢病患者三类。
本规范中高危人群的判定标准包括：超重加中心性肥胖者、部分正常高值血压者、胆固醇边缘升高者、甘油三酯升高者、空腹血糖受损、重度吸烟和尼古丁中重度成瘾者。
人群分类的目的是为了针对不同人群采取不同的管理，原则是对高危人群实施个体化行为干预；对患者进行行为干预和临床治疗；对一般人群开展健康促进。人群分类的方法和标准见本章1.2.1。
1.1.2 管理对象危险因素水平评估
对识别出的慢病高危个体和患者，应通过询问，对其行为包括吸烟、饮酒、膳食和身体活动等状况进行调查，同时还应进行必要的体格检查和实验室检查，包括体重、腰围、血压、血糖、血脂等。对个体行为和生物危险因素的暴露水平水平和程度进行评价，具体评价标准见1.2.2。
（1） 膳食情况评价
根据管理人群提供的膳食习惯和食物消费信息，评价其膳食结构和部分重要食物摄入水平，作为下一步膳食指导的依据。（已有）
（2） 身体活动水平评价
根据管理人群提供的身体活动信息，评价其身体活动水平和活动状况，作为下一步身体活动指导的依据。（已有）
（3） 饮酒情况评价
根据管理人群提供的饮酒信息，计算饮酒个体的平均每日酒精摄入量，并与推荐量进行比较，评价个体暴露水平，作为下一步限酒指导的依据。（已有）
（4） 超重和肥胖情况评价
对进入管理的高危人群和患者，根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》标准，计算个体BMI值，同时结合其腰围值，对个人超重和肥胖程度进行判断，了解个人对体重的知晓情况等，作为下一步体重控制指导的依据。（已有）
（5）吸烟程度和戒烟情况评价
根据管理人群提供的信息，对吸烟情况、戒烟情况、成瘾情况和被动吸烟情况进行评价，作为下一步指导戒烟和预防被动吸烟的依据。（已有）
（6）高血压患者的情况评价
高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况。
高血压的诊断标准定为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg; 根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压；此外，根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4层(组)，即低危、中危、高危和很高危，以此确定治疗时机、治疗策略与估计预后。（需增加）
1.1.3 个体化行为干预指导
各地可根据服务能力和接受服务人群的个人意愿，选择和确定对高危人群和慢病患者的行为干预种类和具体方法，以下是针对高危个体和高血压患者的膳食、身体活动、限酒和戒烟指导方法。
（1） 个体化行为干预
根据高危人群和患者行为危险因素以及生物危险因素暴露水平评估结果，实施有针对性的个体化行为干预，指导和帮助慢病高危个体和患者改善行为；定期随访和监测个体危险因素变化情况，并及时调整干预方案。
对高血压等慢病患者的行为干预，要考虑不同疾病的实际情况和特殊需要。
本规范包括对膳食、身体活动和限酒的指导方案。以后将陆续推出戒烟等相关危险因素干预方案。
① 个体平衡膳食指导
以体重为核心控制指标，指导高危个体和慢病患者的膳食改善。原则如下：
第一步，了解自己的体重和腰围
使管理对象知道超重及中心性肥胖的健康危害，掌握自测体重和腰围的方法和判断标准，并养成经常测体重、腰围的习惯。
第二步，个人膳食评价
使管理对象掌握简易膳食记录方法，通过定期膳食记录，评价其膳食摄入情况。
第三步， 根据膳食指南等原则，结合管理对象危险因素和疾病情况，提供膳食指导方案。
第四步，按照每周总量控制的原则，自主调节食物摄入分配；提供食物能量消耗换算的方法，使管理对象能自己调控能量的摄入与支出。
② 个体身体活动指导
第一步，帮助管理对象掌握身体活动原则。
第二步，选择适宜身体活动方法。
根据管理对象危险因素和患慢性病的情况，帮助管理对象掌握如何选择适宜的身体活动形式、频率和时间，并会记录活动情况。
第三步，通过膳食能量摄入和身体活动水平，确定运动量和强度，保持能量平衡。
个体限酒指导（需增加）
第一步，帮助管理对象了解自己每日酒精摄入量，及是否超标。
第二步，帮助管理对象了解饮酒过量对健康的危害。
第三步，用量化的方法指导个体如何控制饮酒量。
个体戒烟指导（需增加）
第一步，了解管理对象烟草使用情况，对不吸烟或戒烟多年，记录在个人健康档案中，不用进行重复评估；对于吸烟者，了解其有无戒烟意向。
第二步，对于目前不愿意戒烟的吸烟者，采用5R法，即吸烟和疾病、家庭成员健康等方面的相关关系（relevance）、吸烟会进一步增加个人和家庭成员疾病等风险（risk）、戒烟的益处（rewards）、戒烟的障碍（roadblock），以及戒烟会经历多次失败才能成功(repetition)，帮助管理对象增强戒烟的意愿。
第三步，对于表示愿意戒烟的管理对象，评价他们的戒烟意愿、理由、吸烟类型和成瘾的程度，以及周围环境的支持情况等。
第四步，对愿意戒烟者帮助他们开始戒烟：1）确定戒烟日期；2）告之戒烟者通知家人和同事，创造一个有助于戒烟的环境；3）丢弃任何与吸烟相关的器具，如打火机、剩余的卷烟等；4）在常吸烟的地方放上警示牌， 或要求其他人监督；5）建立一些补偿行为；6）处理戒断症状，鼓励使用戒烟药物。
第五步，鼓励坚持，在戒烟的初期加强访视；在戒烟开始的第一周、第二周和第一个月内，访视不得少于6次，了解戒烟的进展情况，以便随时提供帮助。访视可通过电话进行；并对复吸者给予戒烟鼓励，支持他们再次戒烟。
对高血压患者的行为指导（需增加）
根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》，对进入管理的高血压患者进行诊断分级，并进行危险分层，并在分级和分层的的基础上实施药物和非药物治疗措施，非药物治疗措施主要指生活方式指导和行为危险因素控制。
对于高血压患者的膳食、体力活动、饮酒和戒烟的指导，应遵循前面的一般指导策略，但要关注的重点是：
膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。
戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强戒烟的劝阻和指导力度。
1.1.4 管理效果评价
根据高危人群和患者的危险因素水平和临床治疗原则，确定随访时间，通过定期随访对管理效果进行评价。
（1） 膳食：根据管理对象个人膳食信息，评价其膳食摄入、膳食结构、能量摄入等情况。
（2） 饮酒：根据管理对象饮酒情况，评价其酒精摄入量和改善情况。
（3） 身体活动：根据管理对象身体活动信息，评价其身体活动水平改善情况。
（4） 吸烟：对吸烟的量、吸烟习惯，或戒烟情况进行评价；
（5） 生物指标：对管理对象体重、腰围、血压、血脂、血糖等生物指标的动态变化情况进行评价。
（6） 高血压患者：根据随访信息对高血压患者危险因素控制、依从性和治疗效果等进行评价。
在效果评价的基础上，与管理对象共同调整行为干预和治疗方案。
1.2 信息管理
为实现上述四方面的慢病管理功能和提供个性化服务，需要从信息收集开始，应充分利用居民健康档案信息，并随着服务的持续开展，不断收集更多的管理信息，同时将这些信息实时记录在健康档案中。为此，健康档案是实现慢病管理业务功能的基础，换言之，只有健康档案中的相关信息被运用于居民慢病管理和服务中，并能动态掌握不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息变化情况，才真正实现了建档的目的。
1.2.1 人群分类所需信息
人群分类信息收集的主要目的是为了识别慢病高危个体和患者，是慢病管理工作的重要环节，因此，收集的信息应简单、易测量和客观。可以通过询问、测量和实验室检测进行收集。询问收集的主要信息应包括个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查应包括身高、体重、腰围和血压的测量；实验室检查应包括空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。
询问信息的收集方法可参照《中国居民营养与健康状况调查之一 2002 综合报告》等相关内容和调查方法。身高、体重和腰围的测量方法可参考《中国成人超重肥胖症预防控制指南》；血压测量方法可参考《中国高血压预防控制指南》。空腹血糖、血脂指标的检测可参考有关临床标准。人群分类信息收集内容可参见高危人群和慢病患者筛查信息参考用表（附录1表1）。
信息收集后，可参照表1-1标准进行人群分类，应将分类结果作为服务人群管理的依据。
表1-1 人群分类标准
人群分类
标准
1. 慢病患者
根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病
2. 慢病高危人群
满足以下情况之一者：
① 超重加中心型肥胖：BMI≥24kg/m2 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm
②正常高值血压：SBP:130-139 或DBP:85-89mmHg
③血脂异常: TC边缘升高≥5.18 或 TG升高≥2.26 mmol/L
③ 空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤FBG<7.0 mmol/L）
④ 重度吸烟：吸烟量：＞30支/天或尼古丁中重度成瘾者
3. 一般人群
除以上情况的人群。
1.2.2 管理对象危险因素水平评估所需信息
通过询问、体格检查和实验室检查等方法收集管理对象的行为危险因素和生物危险因素有关信息，并作为评价的基础。
（1） 行为危险因素信息收集和评价
行为危险因素包括膳食、身体活动、吸烟和饮酒等情况，可以通过询问的方法收集信息。
①膳食
通过膳食调查，收集管理对象就餐习惯，粮谷类食物、蔬菜、水果、畜禽肉、蛋、奶、豆、水产品的食用频率和食用量，烹调用油、盐及酱油等调味品食用量等信息。
膳食信息收集的方法可参考《中国居民营养与健康状况调查之一 2002 综合报告》中的有关内容。收集的信息内容可参见膳食信息收集参考用表（附录1表2.1）。
对管理人群重要食物摄入量和膳食结构等情况给予评价，计算方法见附录2膳食相关指标计算方法，评价标准见表1-2。
表1-2 膳食评价标准
指标
参照标准
食物摄入量
粮谷类食物<200克、蔬菜<300克、食用油>30克、食盐>6克为摄入不合理。
膳食总能量
根据人群提供的膳食信息计算
膳食结构
膳食脂肪供能比<20%或>30％为不合理
粮谷类供能比<55%或>65％为不合理

② 身体活动
收集管理对象处于日常工作、出行、锻炼、家务和静态等工作和生活状态的时间。
身体活动信息收集的方法可参考相关调查中的有关内容。收集的信息内容可参见身体活动信息收集参考用表（附录1表2.2）。
根据不同身体活动消耗能量的情况，对管理人群身体活动水平进行判断，评价标准见表1-3。

表1-3 身体活动水平评价标准

强度或形式*
频度
（天/周）
时间
（分钟/天）
能量消耗**
（千卡/周）
充分
大强度
3

1500
大强度+中等强度+步行
7

3000
中等
大强度
3
20
≥500
中等强度+步行
5
30
≥600
大强度+中等强度+步行
5

≥600
不足
大强度+中等强度+步行

＜600
*满足每一水平中一项（行）条件。
**计算依据：步行 = 3.3 METs，中等强度 = 4.0 METs，大强度 = 8.0 METs，身体活动能量消耗＝MET×每周活动天数×每天活动时间（分钟）。
6*3天*20分=360千卡 缺体重

③ 尼古丁依赖（需增加）
对进入戒烟项目的管理对象，需要评价其对尼古丁的依赖程度。
收集的信息内容可参见附录1表2.3。根据表1-4，积分为0-3分者，为轻度依赖，4-6分为中度依赖，7分及以上为重度依赖。
表1-4 Fagerstrom尼古丁依赖评分表

0分
1分
2 分
3分
您通常每天吸多少支卷烟？
<=10支
11-20支
21-30支
>30支
您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？
> 60 分钟
31-60分钟
6-30分钟
<=5分钟
你最不愿意放弃哪支烟？
其他时间
早上第一支烟

你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？
否
是

你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？
否
是

你卧病在床是仍旧吸烟吗？
否
是

④ 饮酒（需增加）
分别收集管理对象饮用高度白酒、中度白酒、葡萄酒、啤酒的频率和每次饮酒量。
饮酒信息收集的方法可参考《中国居民营养与健康状况调查之一 2002 综合报告》中的有关内容。
收集的信息内容可参见饮酒信息采集参考用表（附录1表2.4）。
分析每日酒精摄入量并评价是否超标，评价标准见表1-5。
表1-5 饮酒评价标准

标准
成年男性
每天饮用酒折合成酒精量不超过25克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75g，或高度白酒50g
成年女性
每天饮用酒折合成酒精量不超过15克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g。

（2）生物危险因素信息收集
生物危险因素主要包括体重、腰围、血压、血糖、血脂等指标，应通过体格测量和实验室检查来收集。收集的方法同本章1.2.1人群分类信息收集方法。
在收集到上述信息后，对管理人群体重、腰围、血压、血糖和血脂等指标状况分别进行评价。
① 体重评价
体重的评价标准见表1-6。
表1-6 体重评价标准
指标
判断标准
体重指数
（BMI*）
BMI＜18.5为体重过低
18.5≤BMI≤23.9为体重正常
24≤BMI≤27.9为超重
BMI≥28为肥胖
腰围
男性＜85cm为正常；女性＜80cm为正常。
* BMI值＝体重（kg）/身高的平方（m2）。

② 血压评价
血压的评价标准见表1-7。
表1-7 血压评价标准
分类
判断标准
正常血压
正常高值血压
高血压
SBP＜120 mmHg且DBP＜80 mmHg
SBP120~139 mmHg 和（或）DBP80~89 mmHg
SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg

③血糖评价
血糖的评价标准见表1-8。
表1-8 血糖评价标准
分类
空腹血糖 mmol/L（mg/dl）
糖尿病
≥7.0（126）（两次）
空腹血糖受损(IFG)
≥6.1（110）且<7.0（126）
正常
＜6.1（110）
要增加餐后2小时血糖受损≥7.8且<11.1

④血脂评价
血脂的评价标准见表1-9。
表1-9 血脂水平分层标准
分层
血脂项目 mmol/L (mg/dl)
TC
LDL-C
HDL-C
TG
合适范围
＜5.18（200）
＜3.37（130）
＞1.04（40）
＜1.70（150）
边缘升高
5.18－6.19
(200－239)
3.37－4.12
(130－159)

1.70－2.25
(150－199)
升高
≥6.22（240）
≥4.14（160）
≥1.55 （60）
≥2.26（200）
降低

＜1.04（40）

（3）高血压患者分级评价
通过测定血压值，对高血压患者的患病程度进行评价，评价标准见表1-10。

表1-10 高血压患者分级评价标准
分级
标准
1级高血压（轻度）
SBP140~159 mmHg和（或）DBP90~99 mmHg
2级高血压（中度）
SBP160~179 mmHg和（或）DBP100~109 mmHg
3级高血压（重度）
SBP≥180 mmHg和（或）DBP≥110 mmHg

（4）管理所需其他信息
对慢病高危个体和患者进行管理所需的其他信息，如职业、文化程度、慢病史、家族史等的收集方法可参考相关调查，收集的内容可参见慢病高危个体和患者管理所需其他信息参考用表（附录1表2.5）。
1.2.3 管理效果评价所需信息
在对管理对象的危险因素水平和慢病状态进行评估的基础上，制定个体化的行为干预和慢病临床治疗方案，指导个体实施并对管理的效果进行评价。上述管理过程中所收集的信息应作为管理效果评价的主要信息来源。
1.2.4 群体信息分析
应定期或不定期对服务人群的人群慢病相关信息进行统计分析，包括人口学特征、慢性病的患病情况、人群分类情况、人群高血压、糖尿病、血脂异常的知晓和治疗情况，人群各种危险因素的流行情况，高血压患者的治疗情况等。重点掌握高危人群及慢病患者危险因素及疾病现状和动态变化趋势，评估干预效果，并将结果反馈给卫生行政部门，为决策服务。
群体信息分析汇总方式可参考群体信息统计分析规则及人群信息统计汇总参考用表（附录3）。
1.3 业务流程
1.3.1 人群分类流程（需增加）
通过采集人群分类所需的相关信息，按标准确认该个体属于一般人群、慢病高危人群或慢病患者。
对筛选出来的高危人群和慢病患者再次采集行为干预和疾病管理所需的相关信息，评价各种危险因素的暴露水平，对高危人群和慢病患者制定个性化的行为干预和疾病管理方案，并进行跟踪随访和管理。
实施干预和管理后，管理人群健康状况会发生变化，人群分类也在不断变化，其危险因素干预和疾病管理方案也要随之变化，形成一个动态循环的管理过程。高危人群筛选及人群分类管理流程见图1-2。

图1-2人群分类流程图
1.3.2 慢病高危人群和患者管理流程
对高危人群和高血压患者按照行为干预方案进行干预和管理，业务流程见图1-3。

图1-3 高危人群和慢病患者干预和管理业务流程示意图
图示说明：图1-3中的虚线部分表示对一般人群的管理不在信息管理系统的功能范围内；图1-3中的虚线部分表示目前尚未给出相应的管理规范，以后会逐步增加，但必须有高血压管理功能。
1.3.3 行为干预业务流程
高危人群、高血压患者行为干预及个体化限酒及戒烟业务流程等分别见图1-4到图1-9。
收集管理对象膳食相关信息

评价管理对象膳食结构
和食物摄入情况

按照每周总量控制，实施改善并自我记录

结合危险因素水平和患病情况、进行个体化膳食指导
随访、评价改善效果
并调整方案

图1-4 个体化膳食指导业务流程图

收集管理对象身体活动相关信息

评价管理对象身体活动水平

实施改善并自我记录

结合危险因素水平和患病情况、进行个体化身体活动指导

随访、评价改善效果
并调整方案

图1-5 个体化身体活动指导业务流程图
收集管理对象饮酒信息

评价管理对象折合平均每日酒精摄入量

实施自我限酒

结合危险因素水平和患病情况、进行个体化限酒指导

随访、评价改善效果
并调整方案

图1-6 个体化限酒指导业务流程图
生活方式和生物危险因素水平评估
高血压诊断分级
高血压危险分层
治疗措施
药物治疗
生活方式指导*
膳食
-严格限盐
-多吃蔬菜水果
-控制脂肪供能比
严格限酒
身体活动
-适度
-防止意外
戒烟

图1-7 高血压患者管理流程图

询问：了解患者是否吸烟
建议：强化吸烟者的戒烟意识
评估：明确吸烟者的意愿
愿意戒烟者
不愿意戒烟者
增强戒烟动机
帮助戒烟
轻度
中重度： 处理戒断症状
随访
防止复吸：对复吸者重新评估

图1-8 戒烟指导流程（需增加）

收集高血压患者膳食、饮酒、身体活动及吸烟状况相关信息
评价高血压患者膳食、饮酒、身体活动及吸烟状况
制订个体化生活方式干预方案
合并超重
/
肥胖者
合并
血糖
高者
合并血脂异常者
膳食改善及饮酒控制方案
身体活动促进方案
控烟指导方案

低
危
中
危
高危/
很高危

图1-9 高血压患者个体化行为干预业务流程图（需增加）
1.4 规范性引用文件
（1） 中国慢性病报告（2005）
（2） 慢病防治有效措施在基层卫生机构应用的保障机制与政策建议
（3） 2002年中国居民营养与健康状况调查-综合报告
（4） 中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2006）
（5） 中国高血压防治指南（2005年修订版）
（6） 中国糖尿病防治指南
（7） 中国成人血脂异常防治指南（2007）
（8） 中国居民膳食指南（2007）
（9） 膳食参考营养素摄入量
（10） 食物成分表
（11） 全民健康生活方式行动，膳食和身体活动指导方案
（12） 中国居民营养与健康状况调查报告之一（2002综合报）
（13） 中国临床戒烟指南（2007）