201爱婴医院评估自查报告.doc

2012年*医院爱婴医院评估自查报告爱婴医院评估小组： 根据自治区卫生厅关于印发*爱婴医院评估实施方案（试行）的通知要求，我院领导积极部署评估工作，召开“爱婴医院评估工作会议”，督促各相关科室针对评估标准逐条自查整改，使爱婴医院的管理工作做到实处。下面就我院针对爱婴医院评估标自查、自评情况向爱婴医院评估小组汇报如下：一、医院基本情况医院始建于1967年，在44年的发展进程中，伴随隶属关系和服务职能的变化先后七次更名。2008年10月，医院统一划归自治区卫生厅管理。2010年6月，正式更名为*医院，实现了由企业医院向事业单位的转变。医院现有在职职工860名，其中高级职称161人，中级职称186人，其中产科医生9名，高级职称2人，中级职称3人，护士13人，助产士6名；儿科医生8名，高级职称3人，中级职称2人，护士12人；医院编制床位532张，设置15个临床科室、10个医技科室、16个职能科室，2个综合门诊、1个职业病防治所、1个体检中心，是集医疗、预防、科研、教学、康复为一体的二级甲等医院，是天津医科大学眼科中心宁夏分中心、国家安监总局矿山医疗救护中心*分中心和*医科大学教学医院。近年来，先后投资3000余万元购进了64排螺旋CT、彩色超声诊断仪、全身单板DR机、关节镜、眼底荧光造影系统、全自动免疫分析仪等一批大型医疗设备，提高了医院的诊疗水平，固定资产原值达1亿多元。在实现自身跨越式发展的进程中，医院不断践行公立医院社会责任，始终坚持全心全意为患者服务的宗旨，不断提升医疗质量、开展技术创新、优化诊疗环境、倡导人文精神，核心竞争力不断增强，受到了各级领导以及各界人士的广泛关注和好评，先后被授予国家级“爱婴医院”，全国首批“百姓放心医院”，*“文明单位” 等殊荣。2011年又顺利通过*三甲评审及自治区“文明单位”评审。二、调整领导机构，完善工作职责我院因人事变动，相关职能科室名称变更，为加强爱婴医院管理，促进母乳喂养工作，于2011年重新调整了爱婴工作领导小组和技术指导小组，由院长、主管业务院长、医务科、护理部、预防保健科、院感科、产科、儿科主任组及护士长等组成，完善了工作职责。同时科室制定了促进母乳喂养岗位责任制，作为母乳喂养的工作职责。三、认真执行母乳喂养规定，积极开展宣教工作。1、在产科门诊、儿科门诊、产房、病房、新生儿室、电梯间等醒目位置张贴促进母乳喂养成功十条标准、医院母乳喂养规定、国际母乳代用品销售守则，并要求医务人员掌握；2、制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施；3、禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料及代销母乳代用品的行为；4、我院无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料；也未提供奶粉给新生儿，未接受奶粉厂商馈赠，工作人员未向母亲推荐母乳代用品。四、积极开展全员培训，提高政策知晓率，加强孕产妇对母乳喂养知识及技术的学习。1、对新上岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗；2、将母乳喂养规定发给医务人员，定期对每个医务人员进行母乳喂养知识培训，妇产、儿科等相关科室医务人员全部掌握了母乳喂养规定，掌握了喂奶体位、含接姿势及挤奶方法；够正确回答促进泌乳方法；3、各病区医护人员将母乳喂养内容纳入了查房内容，病历中有记载；4、门诊、病房通过发放宣传资料、图片，通过孕妇学校对孕妇及其家属进行母乳喂养知识宣教，每月一次；5、入院孕妇人手一册母乳喂养宣传册（包括七条母乳喂养指标）；按照科室母乳喂养岗位责任制的要求，所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教、正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法的指导，促进并保持泌乳；6、经考评，80%的产、儿科医务人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养的问题；全部产妇均接受过母乳喂养宣教，80%以上的产妇能够正确回答相关母乳喂养问题；五、积极帮助产妇产后母乳喂养指导。1、实行责任到人，剖宫产后和顺产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，并注意新生儿保暖，母亲和新生儿有目光交流，直至产妇全面掌握母乳喂养知识；2、母亲留房观察期间，婴儿和母亲在一起；3、产后给予产妇及其家人良好的休息环境，并进行营养方面指导；4、母婴分开，母亲在生后6小时开始挤奶，每3小时挤一次，夜间挤奶2030分钟；六、认真实行24小时母婴同室。1、母婴同室，母亲和婴儿24小时在一起；同时开展优质化护理，责任护士经常巡视病房。指导产妇做到早开奶、按需哺乳，不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头或使用奶头作安慰物。2、严格执行母乳喂养制度，保证新生儿洗澡及治疗时间不超过1小时，母婴分离超过1小时在病历中有医学指征记录；3、经测评，我院除去有医学指征的新生儿外，80%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。2011年分娩1694人，纯母乳喂养达80%。七、开展各种母乳喂养咨询服务，认真落实母乳喂养支持工作1、为了保护、促进和支持母乳喂养，降低婴儿发病率和病死率，提高母乳喂养率，结合我院工作实际，产科设母乳喂养咨电话，白天0952-2421015，夜间0952-2421016；内儿科、孕产妇保健门诊等医疗临床科室应协同做好母乳喂养支持工作。2、孕产妇保健门诊对孕妇产前检查时，进行母乳喂养宣教并建立孕产妇保健手册。2011年建立孕产妇保健手册1000余本，母乳喂养知识和乳房保健知识宣教1000余人次。3、产科主管医生在产妇出院前，告之产妇母乳喂养咨询电话，并填好孕产妇保健手册。产科主管医生在产妇出院时，告之产妇出院后我科有护士于产后第7、14、28天上门访视。4、产科一直负责本院住院分娩对象的产后访视和产后康复检查工作，做好详细记录并加以母乳喂养情况及婴儿生长发育知识指导。5、从2009年1月开始开展孕妇课堂进行包括母乳喂养知识在内的围产期知识宣教，12次年，每月最后一个周六定时举办，宣传母乳喂养知识、好处等，滚动开课，收到良好效果及广泛好评。6、积极促进和支持妇保部门担任产后访视。八、开展预防艾滋病母婴传播工作。所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测，发现HIV抗体阳性孕妇，实行人工喂养，并及时报医院保健科和辖区妇幼保健机构。九、提高产时保健质量，支持自然分娩，严格控制剖宫产率。1、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征，剖宫产率控制在40%左右；2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊；3、预防控制产科并发症，产科出血发生率低于3%，会阴裂伤发生率为0；4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。十、积极开展新生儿疾病筛查工作。2006年开始新生儿疾病筛查，大力宣传新生儿疾病筛查和听力筛查的目的和意义，提高新生儿家长对新筛工作的认识与依从性，从而提高我院新生儿疾病筛查的覆盖率和筛查率。2011年度新生儿疾病筛查率90%。十一、严格执行妇幼保健信息管理制度我院坚持以母婴保健法为依据，以落实中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要为目的，加强统计工作领导，稳定和健全三级保健网，我院积极配合市卫生局开展妇幼信息管理工作，无孕产妇死亡和出生缺陷漏报情况。十二、严格执行出生医学证明管理办法。按照出生医学证明管理办法所规定的管理流程要求，在院分娩产妇免费签发出生医学证明，办公地点设在我院产科。 201*年2月27日其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落