阴道超声检查规范.ppt

阴道超声检查规范及其附件阴道超声检查规范及其附件肿块的鉴别诊断肿块的鉴别诊断2021/10/101有关超声应用的几个问题有关超声应用的几个问题阴道超声的应用阴道超声的应用1、阴超是否比腹部超声清楚？、阴超是否比腹部超声清楚？2、孕期是否禁忌阴超检查？、孕期是否禁忌阴超检查？3、阴超是否会造成感染？、阴超是否会造成感染？4、流血期是否禁忌阴超检查？是否需改作、流血期是否禁忌阴超检查？是否需改作直肠超声检查？直肠超声检查？2021/10/102阴道探头检查方法病员取膀胱截石位（不必充盈膀胱）。病员取膀胱截石位（不必充盈膀胱）。阴道探头头端涂以耦合剂，套上塑料套阴道探头头端涂以耦合剂，套上塑料套（隔离消毒用）。（隔离消毒用）。操作者右手持阴道探头柄，左手轻轻分操作者右手持阴道探头柄，左手轻轻分开外阴口，缓缓将探头放入阴道内，紧开外阴口，缓缓将探头放入阴道内，紧贴穹窿、宫颈进行检查。贴穹窿、宫颈进行检查。2021/10/103阴道超声检查的优点1 1、频率频率频率频率5 59MHZ9MHZ的探头频率（固定频率或变的探头频率（固定频率或变的探头频率（固定频率或变的探头频率（固定频率或变频探头）比腹部常规用的频探头）比腹部常规用的频探头）比腹部常规用的频探头）比腹部常规用的3.5MHZ3.5MHZ探头频率高。探头频率高。探头频率高。探头频率高。分辨率比腹部探头明显提高。探头在阴道内紧分辨率比腹部探头明显提高。探头在阴道内紧分辨率比腹部探头明显提高。探头在阴道内紧分辨率比腹部探头明显提高。探头在阴道内紧贴宫颈及后穹窿，所以盆腔脏器显示更清晰。贴宫颈及后穹窿，所以盆腔脏器显示更清晰。贴宫颈及后穹窿，所以盆腔脏器显示更清晰。贴宫颈及后穹窿，所以盆腔脏器显示更清晰。2 2、不需憋尿，不需等待，为患者争取时间，不需憋尿，不需等待，为患者争取时间，不需憋尿，不需等待，为患者争取时间，不需憋尿，不需等待，为患者争取时间，减轻憋尿痛苦。减轻憋尿痛苦。减轻憋尿痛苦。减轻憋尿痛苦。3 3、肥胖病人，作阴道超声检查时，因探头紧肥胖病人，作阴道超声检查时，因探头紧肥胖病人，作阴道超声检查时，因探头紧肥胖病人，作阴道超声检查时，因探头紧贴宫颈，不需经过腹部多层组织和较厚脂肪，贴宫颈，不需经过腹部多层组织和较厚脂肪，贴宫颈，不需经过腹部多层组织和较厚脂肪，贴宫颈，不需经过腹部多层组织和较厚脂肪，声束吸收少，图象较腹部超声明显清晰。声束吸收少，图象较腹部超声明显清晰。声束吸收少，图象较腹部超声明显清晰。声束吸收少，图象较腹部超声明显清晰。4 4、对于前位及后位子宫显示较满意。、对于前位及后位子宫显示较满意。、对于前位及后位子宫显示较满意。、对于前位及后位子宫显示较满意。2021/10/1045 5、对于子宫、卵巢，输卵管及盆腔细微病变、对于子宫、卵巢，输卵管及盆腔细微病变、对于子宫、卵巢，输卵管及盆腔细微病变、对于子宫、卵巢，输卵管及盆腔细微病变的显示明显优于经腹超声。可以进行很好的鉴的显示明显优于经腹超声。可以进行很好的鉴的显示明显优于经腹超声。可以进行很好的鉴的显示明显优于经腹超声。可以进行很好的鉴别诊断，例如：宫腔内子宫粘膜下肌瘤和内膜别诊断，例如：宫腔内子宫粘膜下肌瘤和内膜别诊断，例如：宫腔内子宫粘膜下肌瘤和内膜别诊断，例如：宫腔内子宫粘膜下肌瘤和内膜息肉、宫颈肌瘤和宫颈癌、颈管粘膜下肌瘤和息肉、宫颈肌瘤和宫颈癌、颈管粘膜下肌瘤和息肉、宫颈肌瘤和宫颈癌、颈管粘膜下肌瘤和息肉、宫颈肌瘤和宫颈癌、颈管粘膜下肌瘤和宫颈息肉、内膜癌是否累积肌层、卵巢内微小宫颈息肉、内膜癌是否累积肌层、卵巢内微小宫颈息肉、内膜癌是否累积肌层、卵巢内微小宫颈息肉、内膜癌是否累积肌层、卵巢内微小病变，卵管病变等都能得到很好显示，尤其是病变，卵管病变等都能得到很好显示，尤其是病变，卵管病变等都能得到很好显示，尤其是病变，卵管病变等都能得到很好显示，尤其是血流信号的显示更敏感，更容易引出血流频谱。血流信号的显示更敏感，更容易引出血流频谱。血流信号的显示更敏感，更容易引出血流频谱。血流信号的显示更敏感，更容易引出血流频谱。6 6、对盆腔内微小包块及积液显示效果较满意，、对盆腔内微小包块及积液显示效果较满意，、对盆腔内微小包块及积液显示效果较满意，、对盆腔内微小包块及积液显示效果较满意，早期诊断未破裂宫外孕明显优于腹式超声。对早期诊断未破裂宫外孕明显优于腹式超声。对早期诊断未破裂宫外孕明显优于腹式超声。对早期诊断未破裂宫外孕明显优于腹式超声。对于盆腔积液量的测量较准确。于盆腔积液量的测量较准确。于盆腔积液量的测量较准确。于盆腔积液量的测量较准确。7 7、随着介入性超声在妇产科临床的应用，经、随着介入性超声在妇产科临床的应用，经、随着介入性超声在妇产科临床的应用，经、随着介入性超声在妇产科临床的应用，经阴道超声引导下穿刺，不仅可用于取卵，还可阴道超声引导下穿刺，不仅可用于取卵，还可阴道超声引导下穿刺，不仅可用于取卵，还可阴道超声引导下穿刺，不仅可用于取卵，还可用于卵巢囊肿、盆腔脓肿的穿刺用于卵巢囊肿、盆腔脓肿的穿刺用于卵巢囊肿、盆腔脓肿的穿刺用于卵巢囊肿、盆腔脓肿的穿刺。2021/10/105阴道超声检查的缺点1 1、由于分辨率增高，必然降低探测深度，频、由于分辨率增高，必然降低探测深度，频、由于分辨率增高，必然降低探测深度，频、由于分辨率增高，必然降低探测深度，频率率率率5MHz5MHz、聚焦区在、聚焦区在、聚焦区在、聚焦区在10cm10cm的阴道探头对水平位的阴道探头对水平位的阴道探头对水平位的阴道探头对水平位子宫宫底还能显示，随探头频率增大，聚焦区子宫宫底还能显示，随探头频率增大，聚焦区子宫宫底还能显示，随探头频率增大，聚焦区子宫宫底还能显示，随探头频率增大，聚焦区距离缩小，远场显示效果欠佳。对子宫较大肌距离缩小，远场显示效果欠佳。对子宫较大肌距离缩小，远场显示效果欠佳。对子宫较大肌距离缩小，远场显示效果欠佳。对子宫较大肌瘤或多发肌瘤、瘤或多发肌瘤、瘤或多发肌瘤、瘤或多发肌瘤、盆腔内较大肿物或蒂较长位置盆腔内较大肿物或蒂较长位置盆腔内较大肿物或蒂较长位置盆腔内较大肿物或蒂较长位置偏高的肿物，经阴道超声不能显示全貌，所以偏高的肿物，经阴道超声不能显示全貌，所以偏高的肿物，经阴道超声不能显示全貌，所以偏高的肿物，经阴道超声不能显示全貌，所以此类患者需要经腹及阴道联合扫查，才能更准此类患者需要经腹及阴道联合扫查，才能更准此类患者需要经腹及阴道联合扫查，才能更准此类患者需要经腹及阴道联合扫查，才能更准确帮助诊断。确帮助诊断。确帮助诊断。确帮助诊断。2 2、对于水平位子宫显示不满意。、对于水平位子宫显示不满意。、对于水平位子宫显示不满意。、对于水平位子宫显示不满意。3 3、手术造成粘连子宫，宫颈较长，由于宫体手术造成粘连子宫，宫颈较长，由于宫体手术造成粘连子宫，宫颈较长，由于宫体手术造成粘连子宫，宫颈较长，由于宫体位置较高，也很难得到很好显示。位置较高，也很难得到很好显示。位置较高，也很难得到很好显示。位置较高，也很难得到很好显示。4 4、阴道探头需放入阴道内进行操作，故对处阴道探头需放入阴道内进行操作，故对处阴道探头需放入阴道内进行操作，故对处阴道探头需放入阴道内进行操作，故对处女禁用；月经期、流产术后、急性阴道炎、盆女禁用；月经期、流产术后、急性阴道炎、盆女禁用；月经期、流产术后、急性阴道炎、盆女禁用；月经期、流产术后、急性阴道炎、盆腔炎慎用；阴道畸形（阴道闭锁、较厚横隔或腔炎慎用；阴道畸形（阴道闭锁、较厚横隔或腔炎慎用；阴道畸形（阴道闭锁、较厚横隔或腔炎慎用；阴道畸形（阴道闭锁、较厚横隔或斜隔）患者不适用。斜隔）患者不适用。斜隔）患者不适用。斜隔）患者不适用。2021/10/106注意事项注意事项严格掌握适应症。严格掌握适应症。检查前需进一步明确患者是否结婚及有检查前需进一步明确患者是否结婚及有无性生活史，不要单凭临床医生开具的无性生活史，不要单凭临床医生开具的申请单。申请单。男医生检查女病人一定要征得患者同意，男医生检查女病人一定要征得患者同意，并有一名女医生在场。并有一名女医生在场。检查时动作一定要轻柔。检查时动作一定要轻柔。2021/10/107卵巢生理性改变卵巢生理性改变 讲这个问题的目的不外乎让大讲这个问题的目的不外乎让大家在附件肿块的鉴别诊断方面做家在附件肿块的鉴别诊断方面做到更准确。临床思维更敏捷，减到更准确。临床思维更敏捷，减少诊断误差或是少闹笑话。少诊断误差或是少闹笑话。下面就附件肿块的鉴别大家进行下面就附件肿块的鉴别大家进行一个系统的学习。一个系统的学习。2021/10/108学习目的学习目的 1描述描述5个最常见的良性附件肿块的超个最常见的良性附件肿块的超声诊断特征。声诊断特征。2确定卵巢恶性肿瘤的超声诊断特征。确定卵巢恶性肿瘤的超声诊断特征。3概括附件包块的系统性超声诊断方法概括附件包块的系统性超声诊断方法以确定最有可能的诊断。以确定最有可能的诊断。2021/10/109 超声作为一线影像诊断方法经常用于卵巢或附件疾病的诊断。超声作为一线影像诊断方法经常用于卵巢或附件疾病的诊断。作为超声技师和超声医师进行盆腔检查和诊断时有必要了解附件作为超声技师和超声医师进行盆腔检查和诊断时有必要了解附件包块最具诊断意义的超声特征。给一个需要过多鉴别诊断的报告，包块最具诊断意义的超声特征。给一个需要过多鉴别诊断的报告，或者仅是报告混合性囊性包块而没有进一步说明或是特征性描述，或者仅是报告混合性囊性包块而没有进一步说明或是特征性描述，对病人或转诊医师没有多大意义。大部分附件肿块是良性的，我对病人或转诊医师没有多大意义。大部分附件肿块是良性的，我们现有的知识使得超声可以自信大胆的诊断大多数良性附件包块。们现有的知识使得超声可以自信大胆的诊断大多数良性附件包块。许多附件肿块都具有典型的超声表现使得我们可以准确的进行超许多附件肿块都具有典型的超声表现使得我们可以准确的进行超声诊断。运用这些知识可以更有益于病人，使得有保守治疗适应声诊断。运用这些知识可以更有益于病人，使得有保守治疗适应症的患者更多的选择保守治疗，减少病人和医生焦虑紧张。超声症的患者更多的选择保守治疗，减少病人和医生焦虑紧张。超声可以识别大多数恶性肿块。虽然偶尔有些复杂病例，但我们可以可以识别大多数恶性肿块。虽然偶尔有些复杂病例，但我们可以通过了解良性和恶性附件肿块最常见和具有诊断意义的超声特征通过了解良性和恶性附件肿块最常见和具有诊断意义的超声特征而有益于病人的诊断。而有益于病人的诊断。2021/10/1010对于附件肿块的超声诊断，切实可行的对于附件肿块的超声诊断，切实可行的方法是质疑和解决以下四个问题：方法是质疑和解决以下四个问题：一、附件肿块是否起源于卵巢外组织？一、附件肿块是否起源于卵巢外组织？二、若肿块起源于卵巢，是否为二、若肿块起源于卵巢，是否为5个最常个最常见良性肿块之一？见良性肿块之一？三、病史是否对诊断有帮助？三、病史是否对诊断有帮助？四、它是一个混合性、囊性、还是一个四、它是一个混合性、囊性、还是一个实性肿块？实性肿块？2021/10/1011 诚然，应用这一方法或其他任一方法进行诊断仍有诚然，应用这一方法或其他任一方法进行诊断仍有些病例不能确定，但这样的情况很少出现。有时，其他些病例不能确定，但这样的情况很少出现。有时，其他影像方法如计算机断层扫描（影像方法如计算机断层扫描（CT）、正电子发射断层）、正电子发射断层扫描、或核磁共振（扫描、或核磁共振（MR）等成像方式对诊断有帮助。）等成像方式对诊断有帮助。尤其是磁共振对难以确定性质的附件肿块的定性有帮助。尤其是磁共振对难以确定性质的附件肿块的定性有帮助。然而，我认为，一个不确定性的肿块往往是多变和反复然而，我认为，一个不确定性的肿块往往是多变和反复无常的，如果诊断医生没有参与评价这些肿块，那么就无常的，如果诊断医生没有参与评价这些肿块，那么就会有太多肿块被认为是性质不明的。如果诊断医师了解会有太多肿块被认为是性质不明的。如果诊断医师了解了以下我们将要阐述的附件肿块超声特征，我相信那些了以下我们将要阐述的附件肿块超声特征，我相信那些看似看似“性质不明性质不明”的附件肿块将会减少到最低程度。的附件肿块将会减少到最低程度。2021/10/1012 尽管大多数附件肿块来源于卵巢，但因此推断附尽管大多数附件肿块来源于卵巢，但因此推断附件包块来源于卵巢将会导致错误的诊断。在实时扫查件包块来源于卵巢将会导致错误的诊断。在实时扫查过程中最重要的是识别附件包块源自卵巢还是卵巢外。过程中最重要的是识别附件包块源自卵巢还是卵巢外。绝经前患者在附件肿块周边发现带有卵泡的卵巢组织绝经前患者在附件肿块周边发现带有卵泡的卵巢组织将有助于卵巢起源的诊断。大的包块或是绝经后患者将有助于卵巢起源的诊断。大的包块或是绝经后患者卵巢缩小并且缺乏卵泡将难以判断是否卵巢来源。最卵巢缩小并且缺乏卵泡将难以判断是否卵巢来源。最困难的在于当肿块周围未发现卵巢组织或和卵巢与肿困难的在于当肿块周围未发现卵巢组织或和卵巢与肿块不相连的那些病例。在这些病例中由于原发病灶不块不相连的那些病例。在这些病例中由于原发病灶不明，原发于卵巢和卵巢外都必须纳入可能的诊断。偶明，原发于卵巢和卵巢外都必须纳入可能的诊断。偶尔在这些病例中，由于有些肿块具有典型的特征如皮尔在这些病例中，由于有些肿块具有典型的特征如皮样囊肿或输卵管积水使得医师可以作出最可能的诊断，样囊肿或输卵管积水使得医师可以作出最可能的诊断，尽管未知其确切的起源。尽管未知其确切的起源。2021/10/1013 尽管有时难以区分卵巢或卵巢外起源，但尽管有时难以区分卵巢或卵巢外起源，但在扫查过程中的一些方法的应用能提高鉴别在扫查过程中的一些方法的应用能提高鉴别诊断的可能性。经阴道扫查过程中，对经阴诊断的可能性。经阴道扫查过程中，对经阴道探头和或用一只手在患者腹部施加轻微的道探头和或用一只手在患者腹部施加轻微的压力是有用的。当看到卵巢组织紧邻一附件压力是有用的。当看到卵巢组织紧邻一附件包块，若肿块起源于卵巢外组织所施加的压包块，若肿块起源于卵巢外组织所施加的压力将使两者分离。此外，有必要应用经腹探力将使两者分离。此外，有必要应用经腹探头扫查，即使在膀胱空虚的情况下，可以看头扫查，即使在膀胱空虚的情况下，可以看到盆腔表面或侧面与肿块不相连的卵巢。另到盆腔表面或侧面与肿块不相连的卵巢。另一有助于诊断的征象是病灶的血管供应，尤一有助于诊断的征象是病灶的血管供应，尤其是带蒂的肌瘤。如果在扫查过程中看到血其是带蒂的肌瘤。如果在扫查过程中看到血管连接子宫和附件肿块，很可能是带蒂的肌管连接子宫和附件肿块，很可能是带蒂的肌瘤。瘤。2021/10/1014 大多数卵巢外附件肿块为良性。许多卵大多数卵巢外附件肿块为良性。许多卵巢外肿块具有特征性表现使得我们可以巢外肿块具有特征性表现使得我们可以作出准确的诊断。表一列出临床常见的作出准确的诊断。表一列出临床常见的卵巢外肿块。表中所列并非全面，表中卵巢外肿块。表中所列并非全面，表中所列的常见或不常见以及典型的影像特所列的常见或不常见以及典型的影像特征大家都可提出质疑，我仍认为表一列征大家都可提出质疑，我仍认为表一列出大多数的卵巢外肿块。出大多数的卵巢外肿块。2021/10/10152021/10/1016卵巢冠囊肿卵巢冠囊肿 盆腔超声检查中卵巢冠囊肿或输卵管盆腔超声检查中卵巢冠囊肿或输卵管旁囊肿并不少见。使用卵巢冠囊肿这一旁囊肿并不少见。使用卵巢冠囊肿这一术语是由于超声难以识别这些囊肿的起术语是由于超声难以识别这些囊肿的起源而且明确诊断与否没有临床意义。这源而且明确诊断与否没有临床意义。这些囊肿典型的超声表现为单纯囊肿（图些囊肿典型的超声表现为单纯囊肿（图1），如果检查者没有发现卵巢外起源将），如果检查者没有发现卵巢外起源将会误诊为卵巢囊肿。有时，卵巢冠囊肿会误诊为卵巢囊肿。有时，卵巢冠囊肿由于囊内出血而有内部回声。由于囊内出血而有内部回声。2021/10/1017图片1 卵巢冠囊肿卵巢冠囊肿。经阴道超声检查右侧附件图像经阴道超声检查右侧附件图像显示一个单纯囊肿（箭头之间）。囊肿毗邻并独立显示一个单纯囊肿（箭头之间）。囊肿毗邻并独立于右侧卵巢。于右侧卵巢。2021/10/1018卵巢冠囊腺瘤卵巢冠囊腺瘤 卵巢冠囊腺瘤或囊腺纤维瘤（图卵巢冠囊腺瘤或囊腺纤维瘤（图2）为临床罕）为临床罕见肿瘤，当卵巢外囊性包块内含有附壁结节或见肿瘤，当卵巢外囊性包块内含有附壁结节或囊内有分隔时应考虑卵巢冠囊腺瘤可能。尽管囊内有分隔时应考虑卵巢冠囊腺瘤可能。尽管它们一般需手术摘除，但罕见恶性病灶，在组它们一般需手术摘除，但罕见恶性病灶，在组织学上它与男子常见的织学上它与男子常见的von Hippel-Lindau综合综合症来源于附睾的囊肿相似，然而，女性的发病症来源于附睾的囊肿相似，然而，女性的发病率少见，并且它与女性率少见，并且它与女性von Hippel-Lindau综合综合症的相关性尚不明确。症的相关性尚不明确。2021/10/1019卵巢冠囊腺瘤卵巢冠囊腺瘤2021/10/1020输卵管积水输卵管积水 在超声检查过程中如遇到管状的长形囊性包块并在超声检查过程中如遇到管状的长形囊性包块并除外血管时应考虑输卵管积水除外血管时应考虑输卵管积水(图图3A)。输卵管积。输卵管积水中的不完全性分隔水中的不完全性分隔(图图3)可能为扩张输卵管的管可能为扩张输卵管的管壁褶皱，早先的报道中它们通常被认为是输卵管壁褶皱，早先的报道中它们通常被认为是输卵管积水的一个可靠的指标。近来的研究表明囊内不积水的一个可靠的指标。近来的研究表明囊内不完全的分隔尽管在输卵管积水中比其他病变更为完全的分隔尽管在输卵管积水中比其他病变更为常见，但并不是鉴别诊断的可靠指标常见，但并不是鉴别诊断的可靠指标.这一研究中这一研究中发现发现“缩腰征缩腰征”，即沿着囊肿两侧壁的凹陷为输，即沿着囊肿两侧壁的凹陷为输卵管积水最具有鉴别诊断意义超声特征卵管积水最具有鉴别诊断意义超声特征(图图3C)。此外，检查中也可能会遇到沿积水输卵管壁上一此外，检查中也可能会遇到沿积水输卵管壁上一个个小结节，呈个个小结节，呈“串珠样串珠样”，这些可能是由于异，这些可能是由于异常的输卵管内膜皱褶。常的输卵管内膜皱褶。2021/10/1021图片3 输卵管积水输卵管积水。A,经阴道超声图像显示一有不完全分隔的管状囊性肿块（箭头），可看到一与肿块不相连的正常卵巢（未显示）。2021/10/1022图片3 输卵管积水输卵管积水。B，另一病人的经阴道超声图像。这是一例输卵管积水，内见不完全分隔（箭尖）和多个输卵管壁在腔内折叠增厚形成的囊壁上的小结节（箭头）。如果不能认识到这是卵巢外的病灶，它可能会被误认为卵巢癌。2021/10/1023图片3 输卵管积水输卵管积水。C，另一输卵管积水患者的经阴道超声图像显示管状囊性肿块的“缩腰征缩腰征（箭头）。2021/10/1024检查中应注意不要把扭曲的小静脉内缓慢流动检查中应注意不要把扭曲的小静脉内缓慢流动的液体错当输卵管积水。这些血流由于流速极的液体错当输卵管积水。这些血流由于流速极为缓慢以至于多普勒技术无法检测出。稍稍提为缓慢以至于多普勒技术无法检测出。稍稍提高灰阶增益，观察管腔内低阶回声的运动有助高灰阶增益，观察管腔内低阶回声的运动有助于识别这些流速缓慢的静脉。于识别这些流速缓慢的静脉。输卵管癌输卵管癌是一种罕见的肿瘤，卵巢外附件肿块是一种罕见的肿瘤，卵巢外附件肿块一般为良性病变，但输卵管癌为一例外。当检一般为良性病变，但输卵管癌为一例外。当检查中发现卵巢外管状囊性包块内见实质性肿块查中发现卵巢外管状囊性包块内见实质性肿块或乳头状突起应该考虑可能为输卵管癌或乳头状突起应该考虑可能为输卵管癌(图图4)。区分输卵管癌的实性部分与慢性输卵管积水。区分输卵管癌的实性部分与慢性输卵管积水的的“串珠样串珠样”突起并不困难，依据我的经验，突起并不困难，依据我的经验，在慢性输卵管积水的结节更小而且多发，而输在慢性输卵管积水的结节更小而且多发，而输卵管新生物的实性部分通常较大，并且常常是卵管新生物的实性部分通常较大，并且常常是孤立的。孤立的。2021/10/1025图片4 输卵管癌输卵管癌 经阴道彩色多普勒超声图像（以灰阶显示）显示左附件区扩张输卵管（箭头之间）内一独立的、较大的、实性的肿块（M），肿块实性部分可探及血流信号。2021/10/1026腹膜包裹性囊肿腹膜包裹性囊肿(PIC)有多种称谓，包括腹膜假性囊肿和腹膜炎性囊肿。有多种称谓，包括腹膜假性囊肿和腹膜炎性囊肿。它的形成认为是由于腹膜粘连包裹了功能卵巢产生的它的形成认为是由于腹膜粘连包裹了功能卵巢产生的液体，病人大多之前有盆腔手术史、子宫内膜异位囊液体，病人大多之前有盆腔手术史、子宫内膜异位囊肿或盆腔炎性疾病（肿或盆腔炎性疾病（PID）导致盆腔粘连。）导致盆腔粘连。2021/10/1027 许多文献都描述过许多文献都描述过PIC的超声表现，典型的声像图中的超声表现，典型的声像图中PIC内可见卵巢，并且通常是出现在囊肿的周边部位。大内可见卵巢，并且通常是出现在囊肿的周边部位。大多数的多数的PIC内可见分隔，研究中报道给经阴道探头施加轻内可见分隔，研究中报道给经阴道探头施加轻微的压力微的压力48%的的PIC可见分隔移动，作者认为这样的分隔可见分隔移动，作者认为这样的分隔移动在移动在PIC中比新生物来得多见。然而，就我所知，这一中比新生物来得多见。然而，就我所知，这一现象并没有被其他的研究所证实。现象并没有被其他的研究所证实。PIC中的液体通常显示中的液体通常显示为无回声，但也可有内部回声出现。腹膜包裹性囊肿形为无回声，但也可有内部回声出现。腹膜包裹性囊肿形状可以很怪异，有时是依据周围组织的形态，这一特征状可以很怪异，有时是依据周围组织的形态，这一特征在在CT或或MRI扫描中更加明显。因此，扫查中遇到有分隔扫描中更加明显。因此，扫查中遇到有分隔的盆腔囊性肿块，而患者又有盆腔手术史、子宫内膜异的盆腔囊性肿块，而患者又有盆腔手术史、子宫内膜异位囊肿或盆腔炎性疾病，应仔细寻找囊肿内部或周边是位囊肿或盆腔炎性疾病，应仔细寻找囊肿内部或周边是否有正常卵巢否有正常卵巢(图图5)。2021/10/1028图片5 腹膜包裹性囊肿腹膜包裹性囊肿。A，经腹超声盆腔横切面图片显示有分隔（箭头）囊性肿快。2021/10/1029图片5 腹膜包裹性囊肿腹膜包裹性囊肿。B，同一病人经阴道超声图像显示囊性肿块边缘的正常卵巢组织（箭头之间）（标记为C），肿块延伸到卵巢周边。U表示子宫。2021/10/1030Tarlov Cyst Tarlov囊肿（骶神经根囊肿）囊肿（骶神经根囊肿）Tarlov囊肿又称为神经周围囊肿、神经根袖套囊肿，临床罕见，但对这一疾病的认识却很重要，因为它们容易误诊为妇科疾病而给予治疗。如果这一疾病没有正确的诊断可能会遇到不必要或是有害的手术治疗。大多数的Tarlov囊肿无症状而偶然发现，极少数病例可能由于疼痛而采取手术治疗。Tarlov囊肿可为单侧或双侧，小的Tarlov囊肿超声检查通常不能发现，超声发现的通常为大的囊性包块。Tarlov囊肿一般有内部回声，尽管回声代表何成分尚不清楚(图6)。Tarlov囊肿往往显示为盆腔后方稍长或是珠状囊性肿块。有时Tarlov囊肿可能与输卵管积水相混淆，但Tarlov囊肿不像输卵管积水那样长形或管状形，不可否认的是二者的鉴别可能有难度。CT或MRI通常用以诊断Tarlov囊肿，较易显示其自骶神经孔来源。2021/10/1031图片6 Tarlov囊肿囊肿。A，经腹超声横切面图像显示图像左后方3个相邻囊性肿块。2021/10/1032图片6 Tarlov囊肿囊肿。B，同一病人经阴道超声图像显示左附件肿块的囊性部分有内部回声（箭头之间）。左侧卵巢（未显示）与3病灶分开。2021/10/1033如果肿块起源于卵巢，是否为如果肿块起源于卵巢，是否为5个最常见良性个最常见良性肿块之一？肿块之一？一旦肿块确认为卵巢起源，需要考虑到是否为最常见的病变。临床影像学检查中遇到的卵巢肿块大多为良性，单纯囊肿、出血性囊肿、黄体囊肿、巧克力囊肿和皮样囊肿为临床最常见的卵巢肿块，我把它们称为“5大”是因为它们常见还具有典型的超声表现可以使我们作出明确诊断。它们中有一小部分可以没有典型的超声表现，认识到这些病例更多的非典型表现可以使我们作出倾向性诊断，尽管不能像典型表现那样作出明确诊断。2021/10/1034Simple Cyst 单纯囊肿单纯囊肿 排卵期卵泡的平均直径通常为排卵期卵泡的平均直径通常为20-24mm(范围约范围约17-27 mm)，我认为称它们为卵泡更为确切而不是囊肿，因为后，我认为称它们为卵泡更为确切而不是囊肿，因为后者易误以为异常或需要随访。因此，我认为绝经前妇女单者易误以为异常或需要随访。因此，我认为绝经前妇女单纯囊肿直径小于纯囊肿直径小于25 mm为正常。卵巢的单纯囊肿的诊断标为正常。卵巢的单纯囊肿的诊断标准如同其它任何器官的单纯囊肿：内部无回声、壁薄、后准如同其它任何器官的单纯囊肿：内部无回声、壁薄、后方回声增强。方回声增强。由于许多卵巢单纯囊肿由于许多卵巢单纯囊肿(图图7)可以消退，其原因尚不清可以消退，其原因尚不清楚。也许大多是卵泡囊肿。也有一小部分黄体囊肿超声检楚。也许大多是卵泡囊肿。也有一小部分黄体囊肿超声检查为单纯囊肿。浆液性囊腺瘤也可以表现为单纯囊肿，当查为单纯囊肿。浆液性囊腺瘤也可以表现为单纯囊肿，当单纯性囊肿较大或患者为老年病人这一诊断可能性较大。单纯性囊肿较大或患者为老年病人这一诊断可能性较大。绝经前妇女单纯性卵巢囊肿的随访方法尚无规范标准。小绝经前妇女单纯性卵巢囊肿的随访方法尚无规范标准。小于于3cm的单纯性囊肿有人认为无须随访。的单纯性囊肿有人认为无须随访。2021/10/1035图片7 卵巢单纯囊肿卵巢单纯囊肿。经阴道超声图像显示右侧卵巢的单纯囊肿（标志C）。2021/10/1036绝经后妇女单纯性囊肿的发生率在3.5%-17%，在随后的超声随访中，大多数的此类囊肿不是消失就是保持稳定，只有小部分，大约少于10%，大小增加。而这中间的多数。单纯性囊肿大小小于5cm需要超声随访。如果囊肿大于5cm或图像出现改变，手术通常是必要的。大多数那些手术的囊肿为浆液性囊腺瘤。2021/10/1037 这也带来了单纯性卵巢囊肿恶变的机率有多大的问题，我们这也带来了单纯性卵巢囊肿恶变的机率有多大的问题，我们一般认为单纯性卵巢囊肿恶变很罕见，尽管有偶发病例的报道。一般认为单纯性卵巢囊肿恶变很罕见，尽管有偶发病例的报道。这些病例通常发生在经腹超声探头的检查或所使用的超声方法这些病例通常发生在经腹超声探头的检查或所使用的超声方法不明确。新近的一项大宗病例研究使用明确的检查方法和经阴不明确。新近的一项大宗病例研究使用明确的检查方法和经阴道扫查方法，卵巢单纯性囊肿的恶变发生率绝经前和绝经后妇道扫查方法，卵巢单纯性囊肿的恶变发生率绝经前和绝经后妇女分别为女分别为0.7和和1.6。有趣的是，所有恶性病例发生在发生。有趣的是，所有恶性病例发生在发生平均直径大于平均直径大于7.5厘米的囊肿。病理显示囊壁上通常有超声没厘米的囊肿。病理显示囊壁上通常有超声没看到结节。因此，对于那些经阴道扫查显示清晰的囊肿（此外，看到结节。因此，对于那些经阴道扫查显示清晰的囊肿（此外，当更大的囊肿需要经腹扫查），小于当更大的囊肿需要经腹扫查），小于7.5厘米卵巢单纯性性囊厘米卵巢单纯性性囊肿恶变的可能性实际上是零。我认为肿恶变的可能性实际上是零。我认为5厘米作为分界决定是保厘米作为分界决定是保守还是手术治疗仍然有实际意义。守还是手术治疗仍然有实际意义。因此，我们应该认识到，因此，我们应该认识到，对于较大的囊肿，由于需要评估的囊肿面积较大可能导致错过对于较大的囊肿，由于需要评估的囊肿面积较大可能导致错过囊壁小结节的观察，尽管机率很小。囊壁小结节的观察，尽管机率很小。在对这些病灶的扫查中在对这些病灶的扫查中超声技师和医生要仔细检查囊肿内壁。超声技师和医生要仔细检查囊肿内壁。2021/10/1038出血性囊肿：多见于绝经前妇女的卵巢，她们可能因为急性疼痛而就诊。最近的一项研究发现出血性囊肿有两个可靠的特殊的超声特征。出血性囊肿出血性囊肿常有被描述为“网状网状”、“渔网状渔网状”或“带状带状”的内部回声，这些回声一般认为是血块溶解产生的纤维丝所致。这些由纤维丝导致的网状或渔网状结构诊断出血性囊肿的敏感性为90%，特异性为98%，阳性似然比为4046。纤维丝可能会与分隔相混淆，然而，纤维丝通常很纤细，很少横贯整个囊肿，在囊肿内呈弧形；相反，真正的分隔呈线状或微曲状的结构上有更多的物质而显得更厚并且延伸到囊的对侧。另一可靠的超声特征是凝血块的回缩（边缘为凹陷状凹陷状的实性回声）具有更高的阳性似然比（67）和特异性(100%)，但敏感性仅为30%(图8)。综合囊内有多条纤维丝、无分隔和囊壁光滑这些特征诊断出血性囊肿阳性似然比为200，特异性(90%)，敏感性仅为100%。有人认为典型的出血性囊肿没必要随访，除非患者有症状。2021/10/1039有时，出血性囊肿还有其他特征。在这种情况有时，出血性囊肿还有其他特征。在这种情况下，不能仅凭超声图像确诊，但至少考虑出血下，不能仅凭超声图像确诊，但至少考虑出血性囊肿的可能性并建议超声随访。大多数出血性囊肿的可能性并建议超声随访。大多数出血性囊肿在性囊肿在6-8周内会自行消失。极少的情况下，周内会自行消失。极少的情况下，血凝块可能因有凸起的边缘而类似新生物的实血凝块可能因有凸起的边缘而类似新生物的实性部分（图性部分（图 8B）。多普勒检测出血性囊肿这）。多普勒检测出血性囊肿这些看似实性的区域无血流信号，但超声随访通些看似实性的区域无血流信号，但超声随访通常是必要的。少数出血性囊肿会有内部不均质常是必要的。少数出血性囊肿会有内部不均质回声类似实性结构（图回声类似实性结构（图8C）。这可能是急性或）。这可能是急性或亚急性血凝块引起的。多普勒超声可不妨考虑亚急性血凝块引起的。多普勒超声可不妨考虑这种可能性，而不是没有经过超声随访就把病这种可能性，而不是没有经过超声随访就把病人当作实性卵巢肿瘤直接手术治疗。出血性囊人当作实性卵巢肿瘤直接手术治疗。出血性囊肿有时可见液肿有时可见液-液平面。在我的经验看来，出血液平面。在我的经验看来，出血性囊肿更多依赖于液性回声。性囊肿更多依赖于液性回声。2021/10/1040图片8 出血性卵巢囊肿出血性卵巢囊肿。A，经阴道超声图像显示了一个复杂的囊性肿块（箭头之间），其内部回声为网状或鱼网状。这是一个典型的出血性卵巢囊肿的超声表现。2021/10/1041图片8 出血性卵巢囊肿出血性卵巢囊肿。B，经阴道超声图像显示左侧卵巢有2个出血性囊肿。囊内一看似实性的部分有一凹面（箭头），提示为血块。其他实性部分（箭头）没有这样的凹面，可能为血栓，但也难以区分真正是否为肿瘤内部的实性组织。1个月后的超声随访这两个囊性病灶都消失了。2021/10/1042图片8 出血性卵巢囊肿出血性卵巢囊肿。C，经阴道超声图像显示急性-亚急性期的出血性囊肿（箭头之间）。与图A部分不同的是，这一囊肿内的回声更不均质和回声更强，从而可能误诊为实性肿块。彩色多普勒超声（未显示）显示病灶内没有血流，其后的随访中显示病灶已吸收。2021/10/1043Corpus Luteum 黄体黄体 重要的是意识到黄体是绝经前妇女的正常现象，重要的是意识到黄体是绝经前妇女的正常现象，而不是当作病变。在月经周期的分泌期和在怀孕而不是当作病变。在月经周期的分泌期和在怀孕的头三个月可以看到黄体。卵泡期之后也能看到的头三个月可以看到黄体。卵泡期之后也能看到黄体。一些经阴道超声研究描述了黄体的超声特黄体。一些经阴道超声研究描述了黄体的超声特征。不幸的是，据我所知，黄体区别与其他异常征。不幸的是，据我所知，黄体区别与其他异常的超声特征尚未明了。也有不同的检查方法描述的超声特征尚未明了。也有不同的检查方法描述黄体的超声表现。严格而言，虽然它们为囊肿，黄体的超声表现。严格而言，虽然它们为囊肿，并且通常是混合性囊肿，但有人认为应称它们为并且通常是混合性囊肿，但有人认为应称它们为黄体而不是黄体囊肿，除非它们大于大于黄体而不是黄体囊肿，除非它们大于大于4-5厘米，厘米，黄体直径通常小于黄体直径通常小于3厘米。厘米。2021/10/1044 尽管黄体表现多变，黄体通常表现为小的囊性病灶伴有囊壁细小皱褶和囊内低回声(图9A)。在一项正常月经周期的黄体研究中发现大多数黄体中央为囊腔。少数黄体没有这样的囊腔和表现为卵巢内的低回声或等回声区。随着排卵时间的延长中央囊性区变得越来越少，囊壁不规则增厚，但没有特异性的超声表现。另一项早孕期的黄体研究显示，34%的患者黄体与卵巢比较为低回声(图9B)，27%的患者为中心为无回声的厚壁囊肿，23%黄体囊内有回声，15%为单纯囊肿。与周边卵巢实质比较囊壁通常为低回声或等回声。等回声或稍低回声病灶可能被忽视的。在我看来，在正常月经周期患者小的病灶只要有其中一种典型表现就可认为是正常黄体。然而，我也认为这些超声表现的鉴别诊断能力还没有被证实，某些病灶在不能确定病灶是黄体的情况下，超声随访是可取的。黄体通常是为富血管结构，彩色或能量多普勒超声看到外周丰富的血流并不奇怪(图9C)。黄体也可偶然经CT确诊，特别是那些小于3厘米的厚壁、有细小皱褶的病灶。2021/10/1045图片9 黄体黄体 A，经阴道超声图像显示一黄体（标尺之间）混合性囊肿伴有囊壁细小皱褶和囊腔中央的低回声。周围可见少量的积液（标示为FF）2021/10/1046图片9 黄体黄体 B，经阴道超声图像显示另一病人的黄体为低回声病灶，当囊内的回声与囊壁相似时可导致这一现象的发生，有着这类特征的黄体由于它们的回声类似相邻的卵巢而易于漏诊。2021/10/1047图片9 黄体黄体 C，经阴道超声图像显示B图同一病人的黄体周边有丰富的血流。（箭头）2021/10/1048子宫内膜异位囊肿子宫内膜异位囊肿 超声波不能可靠识别异位子宫内膜小的着床灶，但有益于诊断子宫内膜异位囊肿。虽然子宫内膜组织可着床在许多地方，并常见于腹膜表面，但子宫内膜异位囊肿通常发生在卵巢。子宫内膜异位囊肿（图10A）通常为均匀的低到中等水平的内部回声。出血性囊肿及子宫内膜异位有一小部分超声表现相似，但子宫内膜异位囊肿往往内部回声更均匀，而不是在出血性囊肿不均质和网状结构。这种均质性外观有时被称为“毛玻璃”外观。2021/10/1049 虽然子宫内膜异位囊肿非常普遍和典型超声表现为弥散均匀的内部回声，有些病灶偶尔为内部低回声。有人建议判断声波的流动的方法，即利用多普勒超声技术显示内部回声的运动或缺乏运动，帮助鉴别子宫内膜异位囊肿与其他有内部回声的其他病变。初步结果令人鼓舞的，因为大多数子宫内膜异位囊肿研究表明无声波的流动，但需要进一步的经验。2021/10/1050 分隔形成的多囊腔结构在子宫内膜异位囊肿很常见，一研究报道45%的病例出现。35的子宫内膜异位囊肿有囊壁高回声灶(图10B)，并认为有助于诊断子宫内膜异位囊肿。据我所知，没有其他的研究评估了子宫内膜异位囊肿这一特征。大约20子宫内膜异位囊肿有壁结节(图10C)但同时又有个问题，因为壁结节通常与新生物相关联。在这种情况下彩色多普勒超声或MR可能有助于诊断，但他们的诊断价值还没有得到证实。据推测，这些实性部分为凝血块或纤维蛋白所致。如果是这样，人们会认为彩色多普勒超声检测不到血流。有趣的是，我曾看到多普勒超声检测到由子宫内膜组织所致的实性结节的血流而后误诊为肿瘤新生物。至少有子宫内膜异位囊肿的个案报道过实性结节含有血流成分。2021/10/1051 子宫内膜异位囊肿为实性的表现很罕见，根据我的经验，实性表现(图10B)的病例往往会出现慢性卵巢子宫内膜异位囊肿。目前尚不清楚是否为真正实性病变或者为陈旧性积血或纤维化的表现。此外，卵巢外子宫内膜异位囊肿很少大到可以被超声波诊断，