肺癌的CT诊断.ppt

肺癌的肺癌的CT诊断诊断复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科2021/10/101肺癌的影像学评价肺癌的影像学评价nX-RAY（CHEST RADIOGRAPHY）n断层nCTnMRInDSAnECT（SPECT&PET）nUS2021/10/102常规常规CT扫描技术扫描技术n扫描范围n层厚与间隔n增强扫描n体位呼吸相n窗宽与窗位2021/10/103CT检查进展检查进展n动态增强n薄层高分辨扫描n模拟内窥镜n三维重建n容积扫描nCTA&CTP2021/10/104正常正常CT解剖解剖n肺窗位n纵隔窗n骨窗位2021/10/105肺叶划分肺叶划分2021/10/106肺叶划分肺叶划分2021/10/107肺叶划分肺叶划分2021/10/108肺部基本病变肺部基本病变n肺渗出n肺实变n肺纤维化n钙化n肺不张n肺气肿n空洞及空腔n支气管扩张n结节和肿块2021/10/109肺癌的影像学分类肺癌的影像学分类n大体病理可分为管内型、管壁型、球型、巨块型和弥漫型n组织学可分为鳞状细胞癌、腺癌、细支气管肺泡癌和未分化癌（包括大细胞癌和小细胞癌）n依肿瘤发生部位可分为中央型、周围型及弥漫型n影像学诊断常采用按部位分类法n支气管肺癌俗称肺癌，按发病部位原发性肺癌可分为2型：中央型和周围型n中央型肺癌发生在主支气管或叶支气管，即段支气管以上n周围型肺癌它是指发生于肺段或肺段以下支气管的癌2021/10/1010临床表现临床表现n局部症状（咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气急等）n全身症状如发热、消瘦、恶液质n肺外表现如副癌综合征等n肺外侵犯和转移的表现2021/10/1011CT在肺癌诊断中的价值在肺癌诊断中的价值n显示隐匿性病灶n术前分期、术后随访n直接冠状面扫描观察气管、支气管等n导向经皮穿刺肺活检n制定放疗计划、筛选行纵隔镜检查的病例等2021/10/1012中央型肺癌中央型肺癌n指发生于段支气管以上的肺癌n其病理类型按发病率高低依次为鳞癌、小细胞未分化癌、腺癌及大细胞癌 2021/10/1013中央型肺癌的线平片表现中央型肺癌的线平片表现 早期可无任何异常征象 癌肿逐步增长使支气管形成狭窄，可出现肺局限性肺气肿、阻塞性肺炎和肺不张。此为间接征象 肺门肿块：为肺癌的直接征象。癌肿本身或转移淋巴结都可形成肺门肿块。肺门肿块较小时，不张肺叶可掩盖肿瘤本身。当肺门肿块较大时，尽管不张肺叶体积缩小，紧贴肺门，但肿块处不张肺缘仍凸出，此时不张肺叶胸膜呈曲线状或“”状，是中央型肺癌的典型表现 肺癌晚期可出现肺门和纵隔淋巴结肿大、胸水、肺内转移等 2021/10/1014中央型肺癌的支气管体层摄影表现中央型肺癌的支气管体层摄影表现 能有效地显示支气管腔狭窄和腔内肿块、支气管壁外肿块及肿大淋巴结 管内型肿瘤表现为向支气管腔内凸入的肿块影，多为边缘不规则的菜花状 管壁型肿瘤表现为管壁局限性不规则增厚及管腔偏心或环形狭窄（表明管腔未完全闭塞）、支气管腔闭塞呈漏斗状，中心常偏于一侧，或管腔突然截断，断端平直或呈杯口状，并可见软组织肿块（管腔已完全闭塞）2021/10/1015中央型肺癌的中央型肺癌的CT表现表现n直接征象 肺门肿块 支气管的改变n间接征象支气管阻塞征象n其他表现肺门或纵隔淋巴结肿大、肺血管改变、胸腔积液、肺内转移等2021/10/1016右上叶中央型肺鳞癌伴阻塞性肺炎右上叶中央型肺鳞癌伴阻塞性肺炎右上叶中央型肺鳞癌伴阻塞性肺炎右上叶中央型肺鳞癌伴阻塞性肺炎2021/10/1017中间段支气管鳞癌伴肺不张中间段支气管鳞癌伴肺不张中间段支气管鳞癌伴肺不张中间段支气管鳞癌伴肺不张2021/10/1018中间段支气管鳞中间段支气管鳞中间段支气管鳞中间段支气管鳞癌伴阻塞性肺炎癌伴阻塞性肺炎癌伴阻塞性肺炎癌伴阻塞性肺炎2021/10/1019中央型肺癌伴分叶中央型肺癌伴分叶2021/10/1020中央型肺癌伴黏液嵌塞征中央型肺癌伴黏液嵌塞征中央型肺癌伴黏液嵌塞征中央型肺癌伴黏液嵌塞征2021/10/1021中央型肺癌侵犯肺动脉中央型肺癌侵犯肺动脉中央型肺癌侵犯肺动脉中央型肺癌侵犯肺动脉2021/10/1022中央型肺鳞癌伴肺不张中央型肺鳞癌伴肺不张中央型肺鳞癌伴肺不张中央型肺鳞癌伴肺不张2021/10/1023中央型肺腺癌伴阻塞性肺炎中央型肺腺癌伴阻塞性肺炎中央型肺腺癌伴阻塞性肺炎中央型肺腺癌伴阻塞性肺炎2021/10/1024中央型小细胞肺癌伴肺不张及代偿性肺气肿中央型小细胞肺癌伴肺不张及代偿性肺气肿中央型小细胞肺癌伴肺不张及代偿性肺气肿中央型小细胞肺癌伴肺不张及代偿性肺气肿2021/10/1025左上叶中央型肺鳞癌伴肺气肿左上叶中央型肺鳞癌伴肺气肿左上叶中央型肺鳞癌伴肺气肿左上叶中央型肺鳞癌伴肺气肿2021/10/1026左上叶中央型肺腺癌左上叶中央型肺腺癌2021/10/1027鉴别诊断鉴别诊断n导致成人支气管阻塞的最常见原因为中央型肺癌n其他尚有支气管内膜结核、支气管腺瘤等少见原因 2021/10/1028支气管内膜结核支气管内膜结核n支气管内膜结核病变范围较广，常受累多个支气管，侵犯程度也较长n支气管狭窄和阻塞的的局部无肿块，往往可见支气管播散灶n肺门和纵隔常无淋巴结肿大 2021/10/1029支气管腺瘤支气管腺瘤n支气管腺瘤主要发生于主支气管和叶支气管n腺瘤主要向腔内生长，表现为从一侧向腔内凸出的息肉状影，且表面光滑n而中央型肺癌表面多凹凸不平、支气管壁增厚及管腔狭窄 2021/10/1030周围型肺癌的线平片表现周围型肺癌的线平片表现n肿瘤形态：大多为圆形或椭圆形;分叶状，主要是癌组织向周围生长速度不均匀等所致，具诊断意义;多为1cm以上的大分叶，少数为0.5cm以下的小分叶肿瘤边缘n肿瘤边界比较清楚，边缘多不光整，可呈毛刷状、脐凹征、毛糙状或有放射冠；少数病灶边缘可较光整n肿块的内部结构：可见空泡征（多见于3cm以下的肿块）、结节征和伴有壁结节之偏心空洞n肿瘤密度：病灶较小时（直径2cm），密度淡而不均匀；直径3mm时，密度较浓而均匀n肿瘤邻近的胸膜改变：可见胸膜凹陷征。如癌肿靠近肺叶间胸膜，贴于胸膜面的一侧较扁平。当周围型肺癌阻塞小支气管，癌肿的胸膜方向肺组织可出现小节段性肺炎、肺不张等2021/10/1031周围型肺癌的周围型肺癌的CT表现表现n瘤体内部的CT表现（空泡征、充气支气管征、钙化、强化、空洞）n肿瘤-肺交界面的CT表现（毛刺征、分叶征）n肿瘤邻近结构的CT表现（胸膜改变、邻近血管及支气管改变）2021/10/1032分叶征分叶征(lobulation)n指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成n通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比2/5为深分叶n病理基础与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一、生长速度不同有关是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷、分叶与次级肺小叶的限制作用有关n深分叶征对周围型肺癌有重要意义 2021/10/10332021/10/10342021/10/1035胸膜凹陷征胸膜凹陷征(pleural indentation)n基本条件是瘤体方向上的纤维化收缩而胸膜没有增厚粘连，瘤体内纤维化是该征的根本动力，这其中主要是胶原纤维，不同组织类型的肺癌，因其纤维化程度不同而有不同程度的胸膜凹陷表现n影响的外部因素主要是瘤体与胸壁胸膜的距离，距离太大难以形成该征n表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚(胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入)2021/10/10362021/10/1037毛刺征毛刺征(spicula)n瘤-肺界面清楚(即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨)，但不光滑，表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗，典型者也称放射冠n部分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变n需要与充血征鉴别，后者表现为结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支 2021/10/1038肺癌伴毛刺肺癌伴毛刺肺癌伴毛刺肺癌伴毛刺2021/10/1039肺癌伴毛刺及空泡征肺癌伴毛刺及空泡征肺癌伴毛刺及空泡征肺癌伴毛刺及空泡征2021/10/1040肺癌伴毛刺肺癌伴毛刺肺癌伴毛刺肺癌伴毛刺2021/10/1041肺癌伴毛刺及空泡征肺癌伴毛刺及空泡征肺癌伴毛刺及空泡征肺癌伴毛刺及空泡征2021/10/1042密度密度(density)n密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化nTDC：增强前、增强后早期(3040s)、延迟(约45min)n密度测定的技术要求：图象重建采用标准算法；使用区域值(ROI)，区域象素不少于最小值(一般为14个pixel)，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响，并应避开钙化、坏死及空洞等 2021/10/1043肺癌强化肺癌强化肺癌强化肺癌强化2021/10/1044CT动态增强动态增强n恶性肿瘤组强化值(平均40HU)明显高于良性组(平均11HU)，以20HU为阈值可有效鉴别良恶性结节nSwensen等：对356个结节(171个恶性)的研究结果是恶性强化值38.1HU，良性强化值10.0HU，以15HU为阈值，敏感性98，特异性58，准确性77，15HU诊断良性可靠性高n结节分为三类，提出强化值20HU高度提示良性，2060HU提示恶性，60HU以炎性结节可能性增加n增强的方式上，早期瘤灶强化多不均匀，晚期多趋均匀nYamashita等将强化形式分为4型，认为趋中央的强化包括均匀强化提示肺癌诊断，而趋周边的强化或包膜样强化则提示良性病变 2021/10/1045结节征结节征(nodule sign)与空泡征与空泡征(vocule sign)n前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合n后者指病灶内1-2mm(或5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构n两个征像常共存，提示早期肺癌的诊断 2021/10/1046左上肺鳞癌左上肺鳞癌2021/10/1047空洞征空洞征(cavitation)n指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致n影像上定义为大于相应支气管径2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等n肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节n壁厚度4mm倾向于良性，15mm倾向于恶性 2021/10/1048肺癌伴偏心空洞肺癌伴偏心空洞肺癌伴偏心空洞肺癌伴偏心空洞2021/10/1049支气管征支气管征(bronchus sign)n上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影，定义为支气管充气征(air bronchogram,AB征)n良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态n恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见n支气管的外压性改变则无定性意义 2021/10/1050肺泡细胞癌伴充气支气管征肺泡细胞癌伴充气支气管征肺泡细胞癌伴充气支气管征肺泡细胞癌伴充气支气管征2021/10/1051肺泡细胞癌肺泡细胞癌2021/10/1052钙化钙化n发生率低，表现为细沙砾状、小结节状，偶有大块。分布弥漫或偏于一侧。钙化的分布、形态、及含量也很重要nMahoney等分析395例发现：稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性，而点状、网状、不定形的钙化多为恶性n病理基础是营养不良性钙化，因肿瘤血液供应障碍，瘤细胞变性、坏死、局部酸碱度改变、钙质沉积；肿瘤包裹以前就有的钙化，如发生于先前存在的肉芽肿钙化；原发性肿瘤钙化，主要见于粘液腺癌 2021/10/1053多中心肺癌伴钙化多中心肺癌伴钙化多中心肺癌伴钙化多中心肺癌伴钙化2021/10/10542021/10/1055血管集中征血管集中征n指肿瘤结节与肺内血管之间的密切关系，CT上将一支或几支血管达到瘤体内或穿过瘤体、肺血管被牵拉向肿瘤移位、血管达到瘤体边缘截止等归于血管集中征n从影像认识上尚未明确该血管是何种血管，也有作者称为支气管血管集中征，按此含义应指肺动脉分支n黄佐良等认为该征形成主要是“支气管动脉和其它动脉”，病理对照可发现出入肿瘤的动脉和静脉，但也未区分何种动、静脉n一般认为该征的出现有助于周围型肺癌的诊断2021/10/1056肺癌近肺门侧肺血管伸入切迹内肺癌近肺门侧肺血管伸入切迹内肺癌近肺门侧肺血管伸入切迹内肺癌近肺门侧肺血管伸入切迹内2021/10/1057不同组织类型肺癌的不同组织类型肺癌的CT表现表现n鳞癌（中央型、空洞、较大、胸膜侵犯）n腺癌（周围型）n大细胞癌n小细胞癌n肺上沟癌2021/10/1058肺上沟癌肺上沟癌2021/10/1059多中心肺癌多中心肺癌多中心肺癌多中心肺癌2021/10/1060肺癌肺门淋巴结肿大肺癌肺门淋巴结肿大肺癌肺门淋巴结肿大肺癌肺门淋巴结肿大2021/10/1061肺癌淋巴管播散肺癌淋巴管播散肺癌淋巴管播散肺癌淋巴管播散2021/10/1062右上肺腺癌伴局限性气肿及毛刺右上肺腺癌伴局限性气肿及毛刺右上肺腺癌伴局限性气肿及毛刺右上肺腺癌伴局限性气肿及毛刺2021/10/1063左下肺鳞癌伴毛刺左下肺鳞癌伴毛刺左下肺鳞癌伴毛刺左下肺鳞癌伴毛刺2021/10/10642021/10/10652021/10/10662021/10/10672021/10/10682021/10/1069肺癌的肺癌的TNM分期分期nT：原发肿瘤大小及其对周围结构的侵犯情况 TX、T0、TIS&T1 T4nN：有无区域性淋巴结转移 N0 N3nM：远处转移 M0：无M M1：肝、肾上腺、骨骼、脑、胸膜及对 侧肺等部位的转移2021/10/10702021/10/10712021/10/10722021/10/10732021/10/1074肺癌肾上腺转移肺癌肾上腺转移肺癌肾上腺转移肺癌肾上腺转移2021/10/1075肺其他原发性恶性肿瘤肺其他原发性恶性肿瘤n肉瘤n支气管腺瘤n肺淋巴瘤2021/10/1076肉瘤肉瘤n极少见，主要为纤维肉瘤、平滑肌肉瘤n病灶特点是体积大、边缘光，可有分叶、坏死、钙化等，增强扫描见病灶轻中度不均匀强化n肉瘤影像特异性差，多经排除法诊断 2021/10/1077支气管腺瘤支气管腺瘤n支气管腺瘤发生于支气管粘膜腺体的上皮细胞，是肺部最常见的良性肿瘤n腺瘤在病理上可以分为两种类型：类癌型、唾液腺型，以前者多见n唾液腺型又可以分为圆柱瘤、黏液表皮样腺瘤和多形性腺瘤n约3/4的支气管腺瘤发生于大支气管（中央型），支气管镜检查可以看到肿瘤。中央型腺瘤常向支气管腔内生长呈息肉样，引起支气管腔的狭窄、阻塞，产生阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿等表现n腺瘤生长缓慢，病程长，可发生恶变 2021/10/1078肺淋巴瘤肺淋巴瘤n影像表现多样，继发性肺淋巴瘤首先表现为肺门部及纵隔内淋巴结肿大，而后病变向肺内浸润，病灶多为两侧多发，肿大的淋巴结可互相融合呈巨大肿块，两侧肺门淋巴结肿大改变常不对称，气管或支气管常受压、弯曲或变形，但多不狭窄，较小的支气管因无软骨环结构易受压并发肺不张n肺纹理多表现为增强，随着病变侵犯肺实质，多表现为单个或多发片装浸润病灶或结节状肿块影，形态多样，部分可侵犯胸膜引起胸腔积液n原发肺淋巴瘤早期表现为肺内片状浸润性实变病灶或小结节型块状病灶，一般无肺门、纵隔淋巴结肿大，后期病灶扩大，可表现为大片或呈段、叶分布的肺实变或肺内占位病灶。病灶内支气管多通畅 2021/10/1079肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤2021/10/1080原发性肺平滑肌肉瘤原发性肺平滑肌肉瘤原发性肺平滑肌肉瘤原发性肺平滑肌肉瘤2021/10/1081原发性肺平滑肌肉瘤原发性肺平滑肌肉瘤原发性肺平滑肌肉瘤原发性肺平滑肌肉瘤2021/10/1082肺周围型类癌肺周围型类癌肺周围型类癌肺周围型类癌2021/10/1083肺继发性淋巴瘤肺继发性淋巴瘤肺继发性淋巴瘤肺继发性淋巴瘤肺原发性淋巴瘤肺原发性淋巴瘤肺原发性淋巴瘤肺原发性淋巴瘤2021/10/1084肺继发性淋巴瘤肺继发性淋巴瘤肺继发性淋巴瘤肺继发性淋巴瘤2021/10/1085肺转移性肿瘤肺转移性肿瘤n血行转移n淋巴转移n气管或支气管内转移n直接浸润或蔓延2021/10/1086肝癌肺转移肝癌肺转移肝癌肺转移肝癌肺转移2021/10/1087胃癌肺转移胃癌肺转移胃癌肺转移胃癌肺转移2021/10/1088肺癌的转移肺癌的转移n淋巴转移n血行转移n直接侵犯n气道转移2021/10/10892021/10/10902021/10/1091中央型肺癌伴肺不张及肝转移中央型肺癌伴肺不张及肝转移2021/10/10922021/10/1093肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤n肺错构瘤n肺平滑肌瘤n肺纤维瘤n肺脂肪瘤n肺血管瘤2021/10/1094肺错构瘤肺错构瘤肺错构瘤肺错构瘤2021/10/1095肺错构瘤肺错构瘤肺错构瘤肺错构瘤2021/10/1096错构瘤错构瘤错构瘤错构瘤2021/10/1097右下肺硬化性血管瘤右下肺硬化性血管瘤右下肺硬化性血管瘤右下肺硬化性血管瘤2021/10/1098孤立性肺结节（孤立性肺结节（SPN）n周围性肺癌 n肺结核球n球形肺炎n良性肿瘤n其他恶性肿瘤n肺脓肿n肺寄生虫病2021/10/1099结核球结核球结核球结核球2021/10/10100球形肺炎球形肺炎球形肺炎球形肺炎肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿2021/10/10101肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿2021/10/10102肺结核肺结核肺结核肺结核2021/10/10103机化性肺炎机化性肺炎机化性肺炎机化性肺炎2021/10/10104结核球结核球结核球结核球炎性假瘤炎性假瘤炎性假瘤炎性假瘤2021/10/10105肺包虫囊肿肺包虫囊肿肺包虫囊肿肺包虫囊肿2021/10/10106右下肺曲菌球右下肺曲菌球右下肺曲菌球右下肺曲菌球2021/10/10107肺纤维化肺纤维化肺纤维化肺纤维化2021/10/10108肺纤维化肺纤维化肺纤维化肺纤维化2021/10/10109放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎2021/10/10110谢谢 谢谢2021/10/10111