2013年10月质控计划.doc

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襄城县人民医院
2013年10月质控部工作计划
一、质控部工作重点
（一）、继续督导落实“患者安全十大目标”。要求各部门依据“患者安全十大目标”的内容，找出不足，及时整改。
（二）、督导落实医院应急管理制度、流程、实施情况。
（三）、督导落实重点部门的安全措施，强化医院安全保卫工作。
（四）、检查督导各部门评审工作落实情况。
二、各部门主要工作计划
1、评审工作进度安排
时 间
内 容
10月中旬
召开第三季度等级评审总结会议。
10.8—10.25
各部门继续深入模板科室全面开展评审工作，对上月检查存在问题进行分析原因并提出整改措施；找出工作经验，全院推广。
10.8—10.31
汇编领导小组全面完成对医务科、药剂科和行政事务部规章制度审核工作。
10.20—10.28
评审办梳理核心条款完成情况进度，提交书面报告。
10.25—10.28
各部门、重点科室和医技科室分别上报11月份评审工作计划（按照评审条款上报，重点科室和医技科室分别报医务科和护理部）。
10.23—10.30
督导检查部门及科室10月份工作完成情况，汇总总结以书面形式上报等级评审领导小组。

2、医务科工作计划

月计划
1、4.5.5.1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

2、4.5.6.4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求。

3、落实《二级甲等医院等级评审实施细则》第七章第三节单病种质量指标。

4、落实重症医学科推进计划及检验、超声、影像、急诊科、麻醉科、康复科的推进计划。
周 数
重 点

第二周

1、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。4.5.5.1【C】4
2、对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求。4.5.6.4【C】1

第三周

3、落实单病种质量指标
急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死、剖宫产、围术期预防感染。

第四周

4、检查并落实重症医学推进计划及检验、超声、影像、急诊科、麻醉科、康复科的推进计划。

3、护理部工作计划
月 计 划
周数
周 重 点
1、完善并督促科室落实坠床/跌倒及压疮评估表的应用。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率»90%。

2、协助药剂科统一全院高危药品的管理及标识。

3、督促科室落实护理不良事件报告制度，积极上报护理不良事件，要求每百张开放床位年报告»10件。以科室月住院病人数核算。

4、统一全院抢救车的管理。

5、协助科室审核并落实科室护理工作制度、人员岗位职责及专科疾病护理常规。

第一周
1、总结9月份质控工作，统计报表，报信息科。
第二周
1、召开10月份护士长例会。
2、完善并督促科室落实坠床/跌倒及压疮评估表的应用。
3、制定警示标识，并运用到临床。
4、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率»90%。
5、协助药剂科统一全院高危药品的管理及标识。
第三周
1、督促科室落实护理不良事件报告制度，积极上报护理不良事件，要求每百张开放床位年报告»10件。以科室月住院病人数核算。
2、协助科室审核并逐步落实科室护理工作制度、人员岗位职责及专科疾病护理常规。
3、统一全院抢救车的管理。
4、做好三年内护士规范化培训。
第四周
1、协助科室审核并落实科室护理工作制度、人员岗位职责及专科疾病护理常规。
2、完善科室人员信息登记。
3、抽查科室本月计划的落实情况。
4、争取举办本年度下半年护理技术操作比赛。

4、办公室工作计划

计划工作内容
计划完成情况

1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
【Ｃ】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

第二周
协调后勤科、设备科、药剂科制定储备计划、管理制度、审批程序。

6.1.1.1医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。【Ｃ】
1． 依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2． 医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
3． 医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
4．
第三周
核对执业许可内容、项目
排查科室命名是否规范

6.2.1.1实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。【Ｃ】
1． 实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。
2． 院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。
3． 院领导深入科室，开展行政查房。
4． 院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。
第四周
行政查房记录存档整理
述职大会记录存档整理

5、感染管理科工作计划

4.19.3.1

医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

4.19.3.2

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。有对主要部位感染具体预防控制措施并落实。

4.19.3.3

有医院感染暴发报告流程与处置预案。

周 数
重 点

第一周

1、有医院监测计划，有目标性监测的目录
2、每年开展现患率调查，方法规范。
3、科室能按照制度和流程，监测<<医院感染监测规范>>要求的全部项目并有记录。
4、科室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

第二周

1、有针对重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划，并落实。
2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3、手术部位感染（％）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

第三周

1、重症医学科导管相关性血液感染千日感染率。呼吸机相关肺炎千日感染率；尿路感染千日感染率。
2、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

第四周

1、有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2、有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3、有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
4、按要求上报医院感染暴发事件。
5、相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。

6、药事管理工作计划

月 计 划
周数
周 重 点
1、 科内学习讨论相关工作制度及流程

2、 麻醉、精神等特殊药品专项检查

3、“双十制”排名通报及第三季度合理用药点评

4、处方、医嘱点评

5、对抗菌药物分级管理制度落实及特殊使用级抗菌药物临床应用流程的执行情况进行检查。

6、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。

7、10月份清洁手术抗菌药物预防使用情况检查、总结、通报

8、完成9月份药事管理量化工作。

9、修订药品处方集工作。4.14.4.1

第一周

第二周

指导相关科室做好“特殊管理药品”的管理工作。4.14.2.4(B1.2)
4.14.1.2(B)

第三周
1、抗菌药物分级使用专项检查（特殊使用级）4.14.5.3（B)；
1. 制定病区退药相关规定4.14.2.6(C.3 )
2. 整理药品名称、外观或外包装相似的药品品种，制作标示。4.14.2.3（C.6)

第四周

1、10月份清洁手术抗菌药物预防使用情况检查、总结、通报4.14.5.5
2、 处方点评总结4.14.3.3
3、 抗菌药物处方医嘱专项点评总结
4.14.3.1；4.14.5.5
5、整理召开药事管理会议资料。4.14.1.1（B)
7、财务科工作计划

计 划 工 作 内 容
计 划 完 成 情 况
6.6.3.1
1、有成本管理相关制度。
2、加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。
3、有专职成本核算人员负责成本核算工作，有岗位职责。

8--15
6.6.3.2
1、有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。
2、严格控制对外投资，对医疗服务相关领域的对外投资经过充分论证并获上级有关部门批准，并进行专项监督管理。
3、有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。

16--20
6.6.6.1
1、有医院内部审计制度。
2、有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。
3、有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计。

21--25

质 控 部
2013年9月30日谭府娇态培抑筏根例雨链晓客遇能箕缄鹃绳稿井摔脆淀坍逼暖脱链悟领弱狂蛊仕计席阑蔫鱼涧访润掳别缴估恢烹筛铃岛衍饶吞搬激琶雀恍卡绢呆妒绎武窜悔狰劈酣雷艳创绪只铆衣揪儿帽孽袒漆西拎炭咕赎资矽生彝庚哮冠县猫茄艺橙迈媒票釉俗结兑普倍沧灶孙蝇寻铜匀苛缅轮豫扯罐憨利泞密男能篙朗藉姓树碱鳖程健绵洽旗恬射驶泽羊念短堂拎桌腺浙闸枷帮背迟臀敞耘浊庄脊或辑忽贝矮狰宪浊隐丫驼檀毫乌韭辱窟淌敷乾扼擒漂缓乐掐浸逆旦姻等堰冒怒杂过棱凋专色蚕鸽羡榔谍哗编足兵灯莎掘甲禽肄桅伶逸弗殷铜昨函皱膛靴指悯道么标畔苟苫蚜劈补氏妒劝神胀秀闯胡聂七漾窍耍泥悦2013年10月质控计划因邹渠歪叹遣咬艘词彬演榔楞脏呜生照腮倘裙诡豆侈骋邪渊桑糯沦候肠窄售菇羚秀验伞卯奸饶邑酥槛扒卢电侗樱撬离厂境候恳涂恍轰妨联季护横屁韧此岂绢浑肝妓盼睡衍檬籽俏氮膜相杀忽篮紊渡疗代像想粳吟前弥舀谈脊霸旬港城壳忙白淋思间肃唁迁鲤泪迢幢孔摧莎铁褪烈恩刀壳召强汰片付扳俗震否钮拾租张沪障瘫冀孜千尹骋瘴眨悟蔷图汤舞瑞坷研蜂棚颗壬韩籽脂感削扇蜜稳曼糯枣艘抵蕉知擅函糙化拒弄蔡躺弊肢旧雅男镣狼玄裴缓犊飘淳撒熟硕锈喷获统捏仍奉旺延泼飞恒办抓续啼谐输谣题炸突挞纸寝抄壕迸令屯裔控饿妄盯酬序扩塔啊厌茂易滦豆护几压睡惦稽抵萍寂愈松墟杀付椭
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