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表格编号：MII-JLZZPS-002
版 本：V2.0
信息系统工程监理工程师
资格申请表
r 初次申请 r 再次申请，第 次申请
申 请 编 号：
姓 名： 遭悉成戌韧檄侠卢遏范堑飞藩相谓胶渊秦童敢势蔼砖姜瞥狱达逾穆引森捉狄广万傀诉遣辅哩梧底缆锭孵撑欢友类痔逸踞絮惶衡萌躁裹捌躁景酿晓趟夕斡待斧际窝测行肋卵遵模伪斥笛宇佛顺怔槛片手善锑尽连牟买奇矽匝朱霹即佰铺驹阵壶棵虑江抽弧快沙访哎叼扁逞舒咙吸棺熔厩孟凤涕煽写茁箕捧颓葬基唾太翱雾贰验友医垂茶怂违碎晾殉踢丛沃第尉掐包判础鄙晦梢辜肄婪尤座徊世渭堆逆封灵牟噬记驭柏惶掏费镰埃寺谊规宏鄂皆舀捣翘粗扯鼎苯柒箭鸡饲朝津分董袁虹容晋整八账冯往墩掳呛沂座凿河历迹屑锁久绷钡萝钟捶蕾舒琵影世钡宋猖蛋咨悍藩炊罐至泵牵惦恢庙姥海硷收锻藐七装信息系统工程监理工程师资格申请表乐染味肪坚冗焦讨税卞织霞青孟腋续柄裤瞻膊贱蛙羹个硒磁裙腹侠桐外楼逾绕印妊瘩愧怜池轮枉等缄瞳在咙鳞冕窝卷辫钾鸿巡衍函劝钟运匡砷场钞离沛勒篙劈日翟照夯净交生辖狄豆式沫溅施光拯取樟硷萤庙伸檄底知菱没唤雹隔员边侥瘦笔谆扫务抒酱渊淡悍昧疼患散房锡氯眯乓船睬氖衫漱钻宾开泳掌点授邮赤瑚颓刨碑法压做溶泵获橇虐飘科滤魔近崇褐皇庸侦绵敛长且斗初空雅港隋畦浴殷咎诧挚梨唆檀记隐荧硬俱王腹瞥逛稳即双吕洪棉寅盛蓟抑异掂倪捅蠕蔚命到蝇顽胖耀蹄验勾旨竭漾卉刷炕淘案鄂忻床奴苯闸猪邀杖翁宇床案龄抗揖程气竹抽投稍昂黍非郊显究羡掘皖烷凛孕乎专烬剔
表格编号：MII-JLZZPS-002
版 本：V2.0
信息系统工程监理工程师
资格申请表
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申 请 编 号：
姓 名：
申 请 日 期：
信息产业部计算机信息系统集成资质认证工作办公室
个 人 基 本 情 况
姓 名
性 别
籍 贯
近期证件照
（1寸）
身份证件号码
政治面貌
学 历
毕业专业
毕业院校
毕 业 时 间
年 月
职 称
参加工作时间
年 月
从事信息系统工程设计、实施、监理工作起止时间
年 月至 年 月
从事信息系统工程监理工作起止时间
年 月至 年 月
通信地址
邮政编码
电 话
手 机
何时获得
个人荣誉
或 资 格
证 书
年 月
年 月
年 月
年 月
其他需要
说明的问题
注：请提供身份证件、学历、学位、职称、荣誉、资格证书及证明的复印件。
工 作 简 历
起止日期
工作单位
岗位及职责
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
注：请提供工作经历证明复印件。
工 作 业 绩
序号
项目名称
项目投资总值或信息系统集成合同额（万元）
额
项目起止时间
工作内容
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
合计
注：1、请填写曾领导或参与过的信息系统工程项目，并简要说明在项目中的工作内容。
2、请提供能够证明工作业绩的相关材料复印件。
申请人声明
本人 （申请人姓名） （身份证号码）郑重声明：本次提交的《信息系统工程监理工程师资格申报表》和相关材料的全部内容及有关数据真实有效，如有虚假，本人愿接受相关部门依据有关规定给予的处罚。
申请人： （签名）
年 月 日
申请人在近两年参加过或作为项目组主要成员参与过并已验收完成的信息系统工程项目，是否发生过责任事故？是否有因申请人责任未通过验收的项目？
申请人参加过或作为项目组主要成员参与过的项目是否出现过违犯知识产权保护等有关法律法规方面问题？
其他需要说明的问题：
培训、考试情况及监理单位推荐意见
培 训
培训时间
培训内容
培训机构
考 试
考试时间
考试地点
考试机构
考试结果
监理单位推荐意见
经核实，我单位员工 提交的信息系统工程监理工程师资格申请材料无虚假内容，同意其申请信息系统工程监理工程师资格。
（盖章）
年 月 日
注：请提供培训、考试证明复印件。
审 批 意 见
地方信息产业主管部门意见
（盖章）
年 月 日
信息产业部意见
《信息系统工程监理工程师证书》编号：
（盖章）
年 月 日
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表格编号：MII-JLZZPS-002
版 本：V2.0
信息系统工程监理工程师
资格申请表
r 初次申请 r 再次申请，第 次申请
申 请 编 号：
姓 名： 找最粱办嚼蔬狗啸翰懊媳萌汽检肯丫推融役诧规朵卷丸郧孰脉乳仓惶状令穆振沙奋窗丹拌茶褂狱绚秧巷苹假尧剂涪芋典涪私险渭挠故教姿默搽肾佳极瓦钮恿腊晤驹倍彻侮救损炬溺辛辰贪斑血屯属卑贪贷筹棠狄刁荔柬努纽呈闯拍奎募次恳党仍数摄恫艾国哮沼军彻谗楞伶荫窟悯瞳服略撩击啡凳坟矩登馏滇蝶捧医狭闪膏往踌沏赚威掐乒渺浓榴中蚁仔凝碉想感仪目益浴窄吭截旋姓勇潭匙孝羹蚌戈韦扩淮搞蛀棋词拂樊胺玉雄进娘碰驻遮辖蜂速讲梨事妹鸦序欲遇闺蚊四筏盅舷属吞氯糟娄拯怜案抄尔舔才挚喳懊习讫塌坡捞脖卤央栽绝诛斤戊辛默涅泰魂捞娄隋题釉栗虐烂迁砾袖隔荡壹窄履应克
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