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压疮相关知识压疮相关知识理论培训理论培训医院护理医院护理2017年年8月月2021/5/271学习内容：学习内容：123压疮的最新定义压疮的最新定义压疮的最新分期压疮的最新分期压疮风险评估及预防压疮风险评估及预防2021/5/272压疮的最新定义：压疮的最新定义：2009，NPUAP&EPUAP皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。一步研究阐明。2021/5/273摩擦力摩擦力剪切力剪切力压疮压疮 压力压力压疮发生的主要原因压疮发生的主要原因2021/5/274压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮2021/5/275 压疮的最新分期压疮的最新分期 （20072007年）年）2021/5/276压疮可分为压疮可分为期期可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤期期期期期期 期期不可分期阶段不可分期阶段2021/5/277紫色或茶色局限区域的紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或压之褪色的完整皮肤或血泡血泡临床表现临床表现 特特 征征局部在之前较周围组织局部在之前较周围组织可能会有疼痛，湿软，可能会有疼痛，湿软，变硬，温度较高或较低变硬，温度较高或较低 2021/5/278护护 理理 及时去除病因及时去除病因(压力或剪切力）压力或剪切力）做好评估，制定有效防护措施做好评估，制定有效防护措施 按摩只会加重，避免受压按摩只会加重，避免受压 2021/5/279临床表现临床表现特特 征征皮肤完整且无苍白变化，常皮肤完整且无苍白变化，常在骨隆突处出现局限性红斑在骨隆突处出现局限性红斑区区 局部有疼痛、变硬、表面软、局部有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比发热或冰与周围的组织相比发热或冰凉凉 2021/5/2710护护 理理 为可逆性，及时去除病因为可逆性，及时去除病因 做好评估，制定有效防护措施做好评估，制定有效防护措施 敷料应用：透明膜、水胶体、敷料应用：透明膜、水胶体、海绵敷料海绵敷料 按摩无效，按摩无效，甚至会加重病情甚至会加重病情 2021/5/2711特特 征征临床表现临床表现疼痛、水泡、破皮或小浅疼痛、水泡、破皮或小浅坑坑表皮或真皮受损，但尚未表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层穿透真皮层2021/5/2712处处 理理小水泡小水泡（直径（直径5mm5mm5mm）：消毒）：消毒-抽抽水水-水胶体水胶体真皮层破损真皮层破损：生理盐水清洗：生理盐水清洗-抹抹干干-水胶体、紫草油纱布水胶体、紫草油纱布 2021/5/2713特特 征征临床表现临床表现表皮或真皮全部受损，表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层穿透筋膜及肌肉层不规则的深凹，可有潜不规则的深凹，可有潜行、坏死组织及渗液，行、坏死组织及渗液，基本无痛感基本无痛感2021/5/2714处处 理理 彻底清创彻底清创 去除坏死组织去除坏死组织 减低感染减低感染 间隔换药：生理盐水清洗间隔换药：生理盐水清洗-清创清创-选选 择合适敷料择合适敷料 外科手术：皮瓣移植修复术外科手术：皮瓣移植修复术2021/5/2715特特 征征临床表现临床表现全皮层损伤，涉及筋膜，全皮层损伤，涉及筋膜，肌肉、骨头肌肉、骨头肌肉或骨头暴露，可有肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液管、渗出液2021/5/2716处处 理理彻底清创彻底清创 去除坏死组织去除坏死组织 减低感减低感染染 保护正常的筋膜骨头保护正常的筋膜骨头间隔换药：生理盐水清洗间隔换药：生理盐水清洗-清创清创-选择合适敷料选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术外科手术：皮瓣移植修复术2021/5/2717特特 征征临床表现临床表现失去全层皮肤组织失去全层皮肤组织溃疡的底部被伤口溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆床的腐痂和痂皮覆盖盖2021/5/2718处处 理理间隔换药：生理盐水清洗间隔换药：生理盐水清洗-清创去清创去掉腐痂和痂皮掉腐痂和痂皮-选择合适敷料选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术外科手术：皮瓣移植修复术踝部的焦痂是稳定的可以作为身踝部的焦痂是稳定的可以作为身体自然的屏障，不应移除体自然的屏障，不应移除2021/5/2719压疮风险评估压疮风险评估2021/5/2720压疮危险因素压疮危险因素内在因素内在因素外在因素外在因素营养不良、运动障碍、局部皮温升高营养不良、运动障碍、局部皮温升高营养不良、运动障碍、局部皮温升高营养不良、运动障碍、局部皮温升高、高龄、吸烟、合并心脑血管疾病、高龄、吸烟、合并心脑血管疾病、高龄、吸烟、合并心脑血管疾病、高龄、吸烟、合并心脑血管疾病压力、剪切力、摩擦力、潮湿、压力、剪切力、摩擦力、潮湿、体位受限、手术时间、使用医疗器具体位受限、手术时间、使用医疗器具颈托、吸氧管、胃管、气管插管、颈托、吸氧管、胃管、气管插管、血氧饱和度夹子、无创面罩、便盆、血氧饱和度夹子、无创面罩、便盆、尿管等尿管等2021/5/2721压疮高危人群压疮高危人群脊髓损伤患者、老年人、脊髓损伤患者、老年人、ICUICU患者、手患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者重认知功能障碍的患者2021/5/2722压疮风险因素评估量表（压疮风险因素评估量表（RAS）的应用）的应用YYBraden ScaleBraden Scale评分表评分表评分表评分表YYNorton ScaleNorton Scale评分表评分表评分表评分表YYWaterlow ScaleWaterlow Scale评分表评分表评分表评分表1 1、使用风险评估量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。、使用风险评估量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。2 2、与其他量表相比，、与其他量表相比，BradenBraden量表是一种较好的风险预测工具。量表是一种较好的风险预测工具。3 3、BradenBraden量表不能单独用于手术期间患者的压疮风险因素评量表不能单独用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。估，需要结合其他评估方法。2021/5/2723压疮评估三步曲压疮评估三步曲第一步第一步 评估是否属于评估是否属于危险人群危险人群第二步第二步 对危险人群进行对危险人群进行危险因素的评估危险因素的评估第三步第三步 制定制定预防预防压疮的护理压疮的护理措施措施 若已发生压疮者，要进行局部评估若已发生压疮者，要进行局部评估2021/5/2724压压 疮疮 预预 防防 2021/5/2725压疮的预防方法压疮的预防方法1、体位安置与变化、体位安置与变化 所有人都应定时变换体位所有人都应定时变换体位 侧卧位时尽量选择侧卧位时尽量选择3030侧卧侧卧 充分抬高足跟充分抬高足跟 应避免长时间摇高床头超过应避免长时间摇高床头超过3030、半、半 坐卧位和坐卧位和9090侧卧位侧卧位 体位变换的频率应根据患者的病情、体位变换的频率应根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支皮肤耐受程度、移动能力和所使用支 撑面的材质而决定撑面的材质而决定 进行体位变化时，避免拖、拉、拽进行体位变化时，避免拖、拉、拽2021/5/2726压疮的预防方法压疮的预防方法1 1、体位安置与变化、体位安置与变化 使压力、摩擦力和剪切力减少到最小，使压力、摩擦力和剪切力减少到最小，同时能维持患者适宜的活动程度同时能维持患者适宜的活动程度 限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间 (每天坐位少于每天坐位少于3 3次，每次少于次，每次少于1h)1h)指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减 压方法，应每压方法，应每1530min1530min减压减压1530s1530s，每，每 1h1h需减压需减压60s60s（腾空臀部）（腾空臀部）脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多 种坐姿种坐姿 应对需要进行手术的压疮高危人群给予应对需要进行手术的压疮高危人群给予 重点关注重点关注2021/5/2727压疮的预防方法压疮的预防方法2 2、支撑面、支撑面 应用支撑面可以有效降低压疮发生率应用支撑面可以有效降低压疮发生率 使用支撑面仍需定时进行体位变换使用支撑面仍需定时进行体位变换 在椅子或轮椅上使用减压坐垫在椅子或轮椅上使用减压坐垫 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率医用羊皮垫能有效降低压疮发生率 避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的 合成羊皮垫合成羊皮垫 局部减压垫必须放在床垫之上局部减压垫必须放在床垫之上 使用荞麦皮床垫或气垫床可有效预防压疮发生使用荞麦皮床垫或气垫床可有效预防压疮发生2021/5/2728 减压装置减压装置 Y气垫气垫Y泡沫垫泡沫垫Y水床、水垫水床、水垫Y纤维垫纤维垫Y楔形垫楔形垫Y凝胶凝胶 2021/5/2729压疮的预防方法压疮的预防方法3 3、皮肤护理、皮肤护理 皮肤保护可以降低压疮的发生率（敷料）皮肤保护可以降低压疮的发生率（敷料）保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮 保持皮肤清洁有利于预防压疮保持皮肤清洁有利于预防压疮 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂 除骨隆突受压部位外，还应关注使用医疗器具部位除骨隆突受压部位外，还应关注使用医疗器具部位 的皮肤的皮肤 禁止对受压部位用力按摩禁止对受压部位用力按摩2021/5/2730压疮的预防方法压疮的预防方法4 4、营养支持、营养支持对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风 险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和混合口服营养补充制剂和/或管喂营养或管喂营养患者可能在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式患者可能在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式当患者有营养风险时，应制定合理的个性化营养支持当患者有营养风险时，应制定合理的个性化营养支持方案。应定期对其进行营养状况的再评估方案。应定期对其进行营养状况的再评估补充适当的营养物质，可促进压疮的愈合补充适当的营养物质，可促进压疮的愈合2021/5/2731压疮的预防方法压疮的预防方法5 5、健康教育、健康教育让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中参与其中2021/5/2732预防压疮的误区预防压疮的误区气垫圈气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿充血与水肿局部按摩局部按摩使骨突出处组织血流量下降，使骨突出处组织血流量下降，组织水肿，分离组织水肿，分离2021/5/2733预防压疮的误区预防压疮的误区Y热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤Y频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤Y独自搬动危重患者独自搬动危重患者2021/5/2734预防压疮的误区预防压疮的误区Y使用烤灯等使用烤灯等使皮肤干燥使皮肤干燥Y涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，导致皮肤浸渍无透气性，导致皮肤浸渍2021/5/27352021/5/2736