小儿麻醉并发症【可编辑的PPT文档】.ppt

小儿麻醉并发症及处理陈永彦 虽然现代麻醉技术和理论已经有了很大的进步，以及检测设备和手段日趋完善，麻醉后恢复室和ICU的设置，麻醉人员的素质提高使手术和麻醉安全性有了更好的保证。尽管如此，我们仍旧不能摆脱麻醉意外和并发症的发生。定义：定义：麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应。麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残。（于布卫）原因可分为两类 n n1 1 患者疾病本身原因，病变性质，主要脏器功能患者疾病本身原因，病变性质，主要脏器功能状况，潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处状况，潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应性等均可影响麻醉的安全性。如对理措施的反应性等均可影响麻醉的安全性。如对麻醉药物的敏感，恶性高热和心脑血管的意外等。麻醉药物的敏感，恶性高热和心脑血管的意外等。n n2 2麻醉意外和并发症的预防和处理中，麻醉医师起麻醉意外和并发症的预防和处理中，麻醉医师起着决定性的作用，医师本人临床经验、操作技巧、着决定性的作用，医师本人临床经验、操作技巧、理论知识、工作作风和态度（责任意识）、精神理论知识、工作作风和态度（责任意识）、精神与情绪（心理因素）、应变能力等均能明显影响与情绪（心理因素）、应变能力等均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施准确程度及对病情的观察和判断水平、处理措施准确程度及时效性。时效性。n n所以我们应该不断的更深入的学习不同小儿疾病所以我们应该不断的更深入的学习不同小儿疾病的病理生理，小儿麻醉技术及理论，才能减少并的病理生理，小儿麻醉技术及理论，才能减少并发症和麻醉意外的发生。发症和麻醉意外的发生。n n 喉痉挛是经喉上神经介导的声门肌痉挛所致的上呼喉痉挛是经喉上神经介导的声门肌痉挛所致的上呼喉痉挛是经喉上神经介导的声门肌痉挛所致的上呼喉痉挛是经喉上神经介导的声门肌痉挛所致的上呼吸道反射性关闭，常见于儿童。有资料报道，吸道反射性关闭，常见于儿童。有资料报道，吸道反射性关闭，常见于儿童。有资料报道，吸道反射性关闭，常见于儿童。有资料报道，1-91-9岁围岁围岁围岁围麻醉期喉痉挛的发生率为麻醉期喉痉挛的发生率为麻醉期喉痉挛的发生率为麻醉期喉痉挛的发生率为1.7%1.7%。其发生涉及声门结构。其发生涉及声门结构。其发生涉及声门结构。其发生涉及声门结构的三部分：声门上皱襞、假声带、真声带。喉痉挛时，的三部分：声门上皱襞、假声带、真声带。喉痉挛时，的三部分：声门上皱襞、假声带、真声带。喉痉挛时，的三部分：声门上皱襞、假声带、真声带。喉痉挛时，甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门上皱襞的软甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门上皱襞的软甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门上皱襞的软甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门上皱襞的软组织拥阻于声门口，造成吸气和呼气困难，甚而阻塞。组织拥阻于声门口，造成吸气和呼气困难，甚而阻塞。组织拥阻于声门口，造成吸气和呼气困难，甚而阻塞。组织拥阻于声门口，造成吸气和呼气困难，甚而阻塞。n n1 1病因病因病因病因n na a气道高反映性气道高反映性气道高反映性气道高反映性 如上呼吸道感染。如上呼吸道感染。如上呼吸道感染。如上呼吸道感染。n nB.B.气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。n nc.c.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。诱发所致。诱发所致。诱发所致。n nd.d.疼痛刺激、腹膜牵张、宫颈扩张、肛门扩张等。疼痛刺激、腹膜牵张、宫颈扩张、肛门扩张等。疼痛刺激、腹膜牵张、宫颈扩张、肛门扩张等。疼痛刺激、腹膜牵张、宫颈扩张、肛门扩张等。喉痉挛喉痉挛n n2 2临床表现临床表现n n喉痉挛轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，吸气声呈鸡啼样或喉痉挛轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，吸气声呈鸡啼样或消失，可见三凹征及气管牵拉，导致缺氧和高碳酸血症。消失，可见三凹征及气管牵拉，导致缺氧和高碳酸血症。n n轻度喉痉挛：吸气时声带紧张、声门裂变窄，发出高亢的轻度喉痉挛：吸气时声带紧张、声门裂变窄，发出高亢的喉鸣声。多发生于刺激性吸入麻醉药或静注氯胺酮时，刺喉鸣声。多发生于刺激性吸入麻醉药或静注氯胺酮时，刺激咽喉，加压面罩供氧多能解除。激咽喉，加压面罩供氧多能解除。n n中度喉痉挛：由于保护性反射，呼气时假声带也紧张，气中度喉痉挛：由于保护性反射，呼气时假声带也紧张，气流受阻而发出粗糙的喉鸣，吸气时可有三凹体征。应立即流受阻而发出粗糙的喉鸣，吸气时可有三凹体征。应立即托起下颌并用面罩加压供氧。托起下颌并用面罩加压供氧。n n严重喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声带、假声带严重喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声带、假声带和勺状会厌襞完全内收，使气道完全梗阻，表现为吸气性和勺状会厌襞完全内收，使气道完全梗阻，表现为吸气性喘鸣消失，尤为重要的是这种喘鸣消失，尤为重要的是这种“无声无声”性梗阻不能误认为性梗阻不能误认为临床表现改善。重度喉痉挛时可致临床表现改善。重度喉痉挛时可致“负压型肺水肿负压型肺水肿”，故，故应主动的预防和终止喉痉挛。应主动的预防和终止喉痉挛。n n3.3.处理处理n nl.l.面罩加压纯面罩加压纯氧氧吸入。吸入。n n2.2.轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。n n3.3.立即停止一切刺激和手术操作。立即停止一切刺激和手术操作。n n4.4.立即请求他人协助处理。立即请求他人协助处理。n n5.5.加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为。静脉常用的方法为。静脉注射诱导剂量的注射诱导剂量的20%20%或增加吸入麻醉药浓度。或增加吸入麻醉药浓度。n n6.6.暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。n n7.7.对重度喉痉挛，紧急情况下可采用对重度喉痉挛，紧急情况下可采用l6l6号以上粗针行环甲号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。膜穿刺给氧或行高频通气。n n8.8.对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0l.0l.5mg/kgl.5mg/kg，静脉，静脉注射或注射或4.0mg/kg4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。给予钙剂及维肌肉注射后行气管插管。给予钙剂及维生素也可对喉痉挛起到缓解作用。生素也可对喉痉挛起到缓解作用。n n4 4预防措施预防措施n n 1.1.应避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术应避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作，并应避免缺氧和二氧化碳的蓄积。操作，并应避免缺氧和二氧化碳的蓄积。n n 2.2.拔管时最好在病人处于完全清醒的状态下拔管时最好在病人处于完全清醒的状态下进行。进行。n n 3.3.利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉挛。拔管前后的喉痉挛。拔管前1 12min2min，静注，静注1 12mg/kg2mg/kg可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。但是此时必须保证存在吞咽动作。但是此时必须保证存在吞咽动作。反流、误吸和吸入性肺炎反流、误吸和吸入性肺炎n nA A原因原因n n麻醉过程中，易于引起呕吐或胃内容物反流的几种情况：麻醉过程中，易于引起呕吐或胃内容物反流的几种情况：n n（1 1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；低位的重力影响；n n（2 2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，因小儿哭闹胃内存积大量的空气和胃液或内容物，小儿胃液道蠕动，因小儿哭闹胃内存积大量的空气和胃液或内容物，小儿胃液PHPH值较值较成人低并且残余胃内容物较成人多（成人低并且残余胃内容物较成人多（0.4ml/kg0.4ml/kg），胃肠道张力下降；），胃肠道张力下降；（3 3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。n n（4 4）病人咳嗽或用力挣扎；）病人咳嗽或用力挣扎；n n（5 5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。着大量的分泌物也易于引起误吸。n n（6 6）药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格）药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用，吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力。隆溴铵对括约肌的松弛作用，吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力。琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。Olsson GLOlsson GL等报告等报告0-0-9 9岁儿童的围手术期的肺误吸的发生率为岁儿童的围手术期的肺误吸的发生率为1 1：11631163（0.09%0.09%），要比成年人），要比成年人高高2.52.5倍。倍。n nB B误吸胃内容物性质误吸胃内容物性质n n1.1.高酸性高酸性(pH2.5)(pH2.5)胃液胃液 误吸后，即时（约误吸后，即时（约3-53-5分钟）出现斑状乃分钟）出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。症。n n2.2.低酸性（低酸性（pH2.5pH2.5）胃液）胃液 肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症灶，为肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症灶，为多型核白细胞和巨噬细胞所浸润。迅速出现多型核白细胞和巨噬细胞所浸润。迅速出现PaO2PaO2下降和下降和Qs/QtQs/Qt的增的增加；除非吸入量较多，此改变一般在加；除非吸入量较多，此改变一般在24h24h内当可恢复，且对内当可恢复，且对PaCO2PaCO2和和pHpH影响较小。影响较小。n n3.3.非酸性食物碎块非酸性食物碎块 炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围，可炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围，可呈斑状或融合成片，还可见到肺泡水肿和出血。炎症特点是对异物的呈斑状或融合成片，还可见到肺泡水肿和出血。炎症特点是对异物的反应，以淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主，在食物碎屑周围可呈肉芽肿。反应，以淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主，在食物碎屑周围可呈肉芽肿。实际上小气道梗阻，而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重，且呈实际上小气道梗阻，而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重，且呈升高升高PaCO2PaCO2和和pHpH下降。多存在有肺高压症。下降。多存在有肺高压症。n n4.4.酸性实物碎块酸性实物碎块 此类食物的误吸，病人的死亡率不但高，且早期此类食物的误吸，病人的死亡率不但高，且早期就可发生死亡。引起肺组织的严重损害，呈广泛的出血性肺水肿和肺就可发生死亡。引起肺组织的严重损害，呈广泛的出血性肺水肿和肺泡隔坏死，肺组织结构完全被破坏。病人呈严重的低氧血症、高碳酸泡隔坏死，肺组织结构完全被破坏。病人呈严重的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，多伴有低血压和肺高压症。晚期肺组织仍以异物反应血症和酸中毒，多伴有低血压和肺高压症。晚期肺组织仍以异物反应为主，或有肉芽肿和纤维化。为主，或有肉芽肿和纤维化。n nC C临床表现临床表现n n1.1.急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻 无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速；若仍未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心压骤升、脉速；若仍未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止。刺激而出现反射性心搏停止。n n2.2.Mendelson Mendelson综合症综合症 此综合症首先由此综合症首先由MendelsonMendelson（19461946）加以）加以描述，即在误吸发生不久或描述，即在误吸发生不久或2h-4h2h-4h后出现后出现“哮喘样综合征哮喘样综合征”，病人呈，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pHpH直接相关外，还与消直接相关外，还与消化酶活性有关。胸部化酶活性有关。胸部X X射线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊射线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后的斑状阴影，一般多在误吸发生后24h24h才出现。才出现。n n 3.3.吸入性肺不张吸入性肺不张 大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气，则后果严重。肺受累面积的大小和部位，取决于发生无法进行通气，则后果严重。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸入物容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶误吸时病人的体位和吸入物容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。的尖段。n n 4.4.吸入性肺炎吸入性肺炎 气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍，使气道梗阻不能尽快地解除，随着致病菌的感染，势必引起肺障碍，使气道梗阻不能尽快地解除，随着致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺脓肿。炎，甚至发生肺脓肿。n nDD预防预防n n对于呕吐反流和误吸应该以预防为主，对于呕吐反流和误吸应该以预防为主，n na a术前禁食：术前禁食：63636月，术前月，术前3 3小时禁饮清亮液体，术前小时禁饮清亮液体，术前8 8小小时禁奶和固体食物。时禁奶和固体食物。b b急诊饱胃患儿以清醒阻滞为首选，但是由于小儿本身特急诊饱胃患儿以清醒阻滞为首选，但是由于小儿本身特点，难免需要全麻，则可在术前洗胃，置入口径稍大的胃点，难免需要全麻，则可在术前洗胃，置入口径稍大的胃管吸引胃排空。管吸引胃排空。c c面罩加压给氧时压力应控制较低，能满足呼吸功能即可，面罩加压给氧时压力应控制较低，能满足呼吸功能即可，体位可采取头高脚低位，按压环状软骨以封闭食管。禁止体位可采取头高脚低位，按压环状软骨以封闭食管。禁止挤压胃部挤压胃部 d d术中吸引胃管尽量排空胃，苏醒期应该在咳嗽反射良好、术中吸引胃管尽量排空胃，苏醒期应该在咳嗽反射良好、病人基本清醒后拔出导管。病人基本清醒后拔出导管。n nE E误吸处置误吸处置n n1 1重建通气道重建通气道 使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。迅速用喉镜检查口腔，以便肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。必要时进行气管插管进行气管内吸引。在明视下进行吸收清除胃内容物。必要时进行气管插管进行气管内吸引。n n2.2.支气管冲洗支气管冲洗 适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水（管内插管后用生理盐水（0.1-0.2ml/kg0.1-0.2ml/kg）注入气管内，边注边吸和反复冲洗。）注入气管内，边注边吸和反复冲洗。n n3.3.纠正低氧血症纠正低氧血症 大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破坏，而且导致肺泡坏，而且导致肺泡型细胞的广泛损害和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加型细胞的广泛损害和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺内分流和静脉血掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺泡肺内分流和静脉血掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺泡-动脉动脉血氧分压差的增大，需应用机械性通气以呼气末正压通气（血氧分压差的增大，需应用机械性通气以呼气末正压通气（PEEPPEEP）0.49-0.49-0.98kPa0.98kPa（5-10cmH2O5-10cmH2O），或），或CPAPCPAP以恢复以恢复FRCFRC和肺内分流接近生理学水平，和肺内分流接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性。避免或减轻肺损害的严重性。n n4.4.激素激素 至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物的认识不一，仍有争议。至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物的认识不一，仍有争议。早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用；虽不能改变其病程，也难以确切的说明激素对预后的最终影响，但在临用；虽不能改变其病程，也难以确切的说明激素对预后的最终影响，但在临床上仍多有应用。一般要早期应用并早期停药，如静脉内给予氢可的松或地床上仍多有应用。一般要早期应用并早期停药，如静脉内给予氢可的松或地塞米松。塞米松。n n5.5.气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。n n6.6.其他支持疗法，如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、其他支持疗法，如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末呼末CO2CO2、SpO2SpO2和动脉血气分析，及心电图的监测，必要时给以变力性药和动脉血气分析，及心电图的监测，必要时给以变力性药物和利尿药。物和利尿药。n n抗生素的应用，以治疗肺部继发性感染。抗生素的应用，以治疗肺部继发性感染。拔管后喉头水肿拔管后喉头水肿n n小儿气管内麻醉拔管后的喉梗阻发生率在小儿气管内麻醉拔管后的喉梗阻发生率在1%-6%1%-6%，多数是由于咽喉，多数是由于咽喉部组织水肿所致。小儿气管直径比成人小，新生儿环状软骨处粘膜水部组织水肿所致。小儿气管直径比成人小，新生儿环状软骨处粘膜水肿肿1mm1mm，气流量可能会减少超过一半以上。，气流量可能会减少超过一半以上。n n1.1.原因原因原因原因n n a a 气管插管时损伤或插管困难反复试插气管插管时损伤或插管困难反复试插b b气管导管过粗压迫气管粘膜气管导管过粗压迫气管粘膜c c气管插管期间有反复呛咳和挣扎气管插管期间有反复呛咳和挣扎d d颈部手术颈部手术e e药物过敏等。药物过敏等。n n2.2.临床表现临床表现n n 喉头水肿梗阻常出现于气管拔管后喉头水肿梗阻常出现于气管拔管后2 2小时内，以半小时内多见，常见小时内，以半小时内多见，常见为声音嘶哑、喘鸣和三凹征，严重时可有低氧血症和高碳酸血症，一为声音嘶哑、喘鸣和三凹征，严重时可有低氧血症和高碳酸血症，一般二十四小时内可消退。般二十四小时内可消退。n n3.3.处理处理n n 面罩面罩100%100%氧通气，麻黄碱地塞米松混合液喉部喷雾（麻黄碱氧通气，麻黄碱地塞米松混合液喉部喷雾（麻黄碱30mg+30mg+地塞米松地塞米松5mg+5mg+生理盐水生理盐水10ml10ml），静脉推注地塞米松，如经），静脉推注地塞米松，如经过上述处理仍无效果，低氧未解除则应该气管插管，导管选择较常规过上述处理仍无效果，低氧未解除则应该气管插管，导管选择较常规要小一号。要小一号。支气管痉挛支气管痉挛n n 急性支气管痉挛是支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，气道阻急性支气管痉挛是支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，气道阻力突然增加，呼气性呼吸困难，引起严重缺氧和二氧化碳蓄积。病人力突然增加，呼气性呼吸困难，引起严重缺氧和二氧化碳蓄积。病人不能有效通气，甚或引起血流动力学变化和心律失常。不能有效通气，甚或引起血流动力学变化和心律失常。n n1 1原因原因n n 有支气管哮喘或近期有呼吸道炎症的患儿，由于迷走神经张力较有支气管哮喘或近期有呼吸道炎症的患儿，由于迷走神经张力较高，支气管平滑肌处于应激状态，围麻醉期就容易发生支气管痉挛。高，支气管平滑肌处于应激状态，围麻醉期就容易发生支气管痉挛。和麻醉手术有关的神经反射，如牵拉反射、疼痛、肺牵张反射等。气和麻醉手术有关的神经反射，如牵拉反射、疼痛、肺牵张反射等。气道分泌物、浅麻醉下气管插管、吸痰或气管插管过深等可引起反射性道分泌物、浅麻醉下气管插管、吸痰或气管插管过深等可引起反射性支气管痉挛。一般认为，其反射途径除了经迷走神经中枢反射外，还支气管痉挛。一般认为，其反射途径除了经迷走神经中枢反射外，还有轴反射和释放的神经介质如有轴反射和释放的神经介质如P P物质、神经激肽物质、神经激肽A A和降钙素基因相关肽和降钙素基因相关肽受体（受体（CGRPRCGRPR）、色胺受体的参与。麻醉药物：阿曲库铵引起组胺）、色胺受体的参与。麻醉药物：阿曲库铵引起组胺释放，硫喷妥钠和释放，硫喷妥钠和-氢丁酸纳引起迷走神经兴奋等。手术后早期的支氢丁酸纳引起迷走神经兴奋等。手术后早期的支气管痉挛，多非哮喘所致，常见的原因是由于气管内导管移位或受阻，气管痉挛，多非哮喘所致，常见的原因是由于气管内导管移位或受阻，以至气管发生部分梗阻或受到刺激而引起支气管痉挛。并且以至气管发生部分梗阻或受到刺激而引起支气管痉挛。并且支气管痉支气管痉支气管痉支气管痉挛挛挛挛可能是急可能是急性肺水肿性肺水肿性肺水肿性肺水肿早期唯一的症状，远比罗音或泡沫痰出现得更早。早期唯一的症状，远比罗音或泡沫痰出现得更早。n n3 3预防预防n n 1.1.对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘史的病人应仔细了解其对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘史的病人应仔细了解其过去发病的情况，分析可能存在的诱发因素。若近期有呼吸道炎症病过去发病的情况，分析可能存在的诱发因素。若近期有呼吸道炎症病史，则应延缓择期手术至少史，则应延缓择期手术至少2-32-3周。同时时可请呼吸专科医师会诊，周。同时时可请呼吸专科医师会诊，必要时应用激素、支气管扩张药、抗生素等作为手术前准备。必要时应用激素、支气管扩张药、抗生素等作为手术前准备。n n 2.2.避免应用可诱发支气管痉挛的药物如可用哌替啶或芬太尼来取避免应用可诱发支气管痉挛的药物如可用哌替啶或芬太尼来取代吗啡，因前几种药对支气管平滑肌张力影响较弱。异喹啉类肌松药代吗啡，因前几种药对支气管平滑肌张力影响较弱。异喹啉类肌松药要比甾类肌松药易引起组胺释放，如泮库溴铵、维库溴铵、哌库溴铵要比甾类肌松药易引起组胺释放，如泮库溴铵、维库溴铵、哌库溴铵在临床剂量下不致引起明显的组胺释放。肌松药引起组胺释放是与药在临床剂量下不致引起明显的组胺释放。肌松药引起组胺释放是与药量、注药速度有关，减少用药量和注药速度可减少组胺释放量。琥珀量、注药速度有关，减少用药量和注药速度可减少组胺释放量。琥珀胆碱仍可引起少量组胺释放，故文献上既有用来治疗支气管痉挛，也胆碱仍可引起少量组胺释放，故文献上既有用来治疗支气管痉挛，也有数例病人引起支气管痉挛的报道。吸入性麻醉药则可选用氟烷、恩有数例病人引起支气管痉挛的报道。吸入性麻醉药则可选用氟烷、恩氟烷、异氟烷等，氯胺酮可明显减低支气管痉挛的气道阻力，这与拟氟烷、异氟烷等，氯胺酮可明显减低支气管痉挛的气道阻力，这与拟交感效应，促进内源性儿茶酚胺释放有关。此外，还能抑制肥大细胞交感效应，促进内源性儿茶酚胺释放有关。此外，还能抑制肥大细胞释放组胺，故对气道高反应病人，可选用氯胺酮行麻醉诱导。释放组胺，故对气道高反应病人，可选用氯胺酮行麻醉诱导。n n 3.3.阻断气道的反射，选用局麻药进行完善的咽喉部和气管表面的阻断气道的反射，选用局麻药进行完善的咽喉部和气管表面的麻醉，可防止因刺激气道而诱发支气管痉挛。临床小儿异物麻醉常使麻醉，可防止因刺激气道而诱发支气管痉挛。临床小儿异物麻醉常使用局麻药物气道表面麻醉，也可静脉利多卡因注射用局麻药物气道表面麻醉，也可静脉利多卡因注射1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg，可，可减少气道痉挛的发生。减少气道痉挛的发生。n n4 4处理处理n n 1.1.明确诱因、消除刺激因素，若与药物有关应明确诱因、消除刺激因素，若与药物有关应立即停用并更换之。立即停用并更换之。n n2.2.如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉。如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉。n n3.3.面罩吸氧，必要时施行辅助或控制呼吸。面罩吸氧，必要时施行辅助或控制呼吸。n n4.4.静脉输注皮质类固醇类药（如氢可的松和地塞静脉输注皮质类固醇类药（如氢可的松和地塞米松）、氨茶碱等，两药同时应用可能收效更好。米松）、氨茶碱等，两药同时应用可能收效更好。若无心血管方面的禁忌，可用若无心血管方面的禁忌，可用 受体激动药如异丙受体激动药如异丙肾上腺素稀释后静脉点滴或雾化吸入。目前，还肾上腺素稀释后静脉点滴或雾化吸入。目前，还可采用选择性可采用选择性22受体激动药如吸入间羟叔丁肾上受体激动药如吸入间羟叔丁肾上腺素（腺素（特布他林特布他林terbutalineterbutaline），尤其适用于心脏），尤其适用于心脏病人。病人。急性肺水肿急性肺水肿n n 正常生理情况下，肺毛细血管内外存在着压力差，毛细血管外处于相对高的负压状态，以致肺毛细血管内的液体不断向外渗出，这种渗出液大部分经过淋巴系统回流到血液循环中，二者处于动态平衡，某些原因会使血管内渗出液的速度超过淋巴引流时，多余的液体进入肺泡间质和肺泡内，形成肺水肿。n n1 1原因原因n n1 1肺毛细血管静水压增高肺毛细血管静水压增高n n肺毛细血管静水压增高是肺水肿的最主要的原因，多见于下列情况：肺毛细血管静水压增高是肺水肿的最主要的原因，多见于下列情况：n n a a 血容量过多血容量过多 输液过量输液过量 包括输入的液体过量和单位时间内输液包括输入的液体过量和单位时间内输液过快两方面问题。当输入胶体液达血浆容量的过快两方面问题。当输入胶体液达血浆容量的2525时，心排血量可增时，心排血量可增多至多至300300；经；经25253030分钟后，心排血量又恢复到正常水平，但血分钟后，心排血量又恢复到正常水平，但血容量仍处于增多状态。此时通过压力感受器和应激容量仍处于增多状态。此时通过压力感受器和应激“松弛松弛”机制，以机制，以降低心缩力和周身静脉张力。若存在有急性心力衰竭，虽通过交感神降低心缩力和周身静脉张力。若存在有急性心力衰竭，虽通过交感神经兴奋性增高，使心排血量得以维持，但神经性静脉舒张作用已大为经兴奋性增高，使心排血量得以维持，但神经性静脉舒张作用已大为削弱，对肺血管压力和容量的骤增已起不到有效的调节作用，以致出削弱，对肺血管压力和容量的骤增已起不到有效的调节作用，以致出现肺组织间隙的水肿。晶体液可增加血管内静水压，但容量的增加不现肺组织间隙的水肿。晶体液可增加血管内静水压，但容量的增加不如胶体液显著。同时，因血管内渗透压的下降，增加液体从血管内滤如胶体液显著。同时，因血管内渗透压的下降，增加液体从血管内滤出，使肺组织间隙的液量增加。出，使肺组织间隙的液量增加。n n b b左心功能不全左心功能不全 左心功能不全时，排血量不足，致左房舒张压增左心功能不全时，排血量不足，致左房舒张压增高。致肺静脉压升高，肺毛细血管静水压升高。高。致肺静脉压升高，肺毛细血管静水压升高。n n c c肺毛细血管跨壁压力梯度增加肺毛细血管跨壁压力梯度增加 即肺组织间质静水压降低，使液即肺组织间质静水压降低，使液体从血管进入肺泡间质，临床常见于迅速抽吸大量胸腔积水、快速的体从血管进入肺泡间质，临床常见于迅速抽吸大量胸腔积水、快速的肺复张，使氧自由基产生过多，导致肺上皮细胞和内皮细胞损伤和肺肺复张，使氧自由基产生过多，导致肺上皮细胞和内皮细胞损伤和肺水肿。水肿。n n2 2肺毛细血管通透性增加肺毛细血管通透性增加n n由于感染或毒素吸收造成毛细血管通透性增加，由于感染或毒素吸收造成毛细血管通透性增加，蛋白质进入肺泡间质及肺泡中。蛋白质进入肺泡间质及肺泡中。n n3 3淋巴回流障碍淋巴回流障碍n n淋巴管疾病使淋巴回流障碍，使肺组织间质容量淋巴管疾病使淋巴回流障碍，使肺组织间质容量和蛋白含量增加。新生儿湿肺通常认为就是淋巴和蛋白含量增加。新生儿湿肺通常认为就是淋巴系统清除肺泡液障碍而发生的。系统清除肺泡液障碍而发生的。n n4 4血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降n n常见于胃肠道功能障碍长期营养不良和严重肝肾常见于胃肠道功能障碍长期营养不良和严重肝肾疾病蛋白丢失引起低蛋白血症。疾病蛋白丢失引起低蛋白血症。n n5 5肺毛细血管膜气肺毛细血管膜气-液界面表面张力增高，新生儿液界面表面张力增高，新生儿和早产儿肺表面活性物质缺乏，肺表面张力过高，和早产儿肺表面活性物质缺乏，肺表面张力过高，造成液体从血管到间质再到肺泡。造成液体从血管到间质再到肺泡。n n临床表现临床表现n n醉期间呼吸道涌出粉红色泡沫痰时诊断并不困难醉期间呼吸道涌出粉红色泡沫痰时诊断并不困难,但已为晚期。清醒病人常先有呼吸困难，呼吸增但已为晚期。清醒病人常先有呼吸困难，呼吸增快，潮气量减少、发绀及听诊有喘鸣或小水泡音快，潮气量减少、发绀及听诊有喘鸣或小水泡音结合病史即应疑有肺水肿。全麻病人并用肌松药结合病史即应疑有肺水肿。全麻病人并用肌松药常可掩盖呼吸系统症状。麻醉者在辅助呼吸时突常可掩盖呼吸系统症状。麻醉者在辅助呼吸时突然感到阻力增加或机械通气时气道压突然增加到然感到阻力增加或机械通气时气道压突然增加到40cmH40cmH2 2OO以上，以上，SpO2SpO2下降在下降在90%90%以下，应怀以下，应怀疑有急性肺水肿，应立即处理。疑有急性肺水肿，应立即处理。n n治疗治疗n n 肺水肿的治疗原则是降低肺毛细血管静水压、提高血浆胶体渗透肺水肿的治疗原则是降低肺毛细血管静水压、提高血浆胶体渗透压、改善毛细血管通透性，以及充分给氧改善气体交换，纠正低氧血压、改善毛细血管通透性，以及充分给氧改善气体交换，纠正低氧血症。症。n n降低毛细血管静水压降低毛细血管静水压n n使用强心甙和以肾上腺素药物增强心肌收缩力，使用血管扩张药物降使用强心甙和以肾上腺素药物增强心肌收缩力，使用血管扩张药物降低外周血管阻力，使用利尿药物减少循环容量而减轻心脏前负荷。低外周血管阻力，使用利尿药物减少循环容量而减轻心脏前负荷。n n减少肺毛细血管通透性减少肺毛细血管通透性n n消除引起肺毛细血管损伤的因素，激素可能会对毛细血管通透性增加消除引起肺毛细血管损伤的因素，激素可能会对毛细血管通透性增加引起的肺水肿有效，可以抑制炎症反应、稳定细胞膜功能，促进肺水引起的肺水肿有效，可以抑制炎症反应、稳定细胞膜功能，促进肺水肿的消退。肿的消退。n n充分供氧和呼吸支持，改善通气和换气功能充分供氧和呼吸支持，改善通气和换气功能n n处理首先应间断正压给氧通气纠正低氧血症及降低静脉血回流，使左处理首先应间断正压给氧通气纠正低氧血症及降低静脉血回流，使左室充盈压下降。如吸入纯氧后动脉血氧分压仍低于室充盈压下降。如吸入纯氧后动脉血氧分压仍低于50mmHg50mmHg，大量，大量泡沫痰不断涌出淹没肺泡时，应立即采用持续正压呼吸泡沫痰不断涌出淹没肺泡时，应立即采用持续正压呼吸(CPPV)(CPPV)或采或采用呼吸末正压呼吸用呼吸末正压呼吸(PEEP),(PEEP),使动脉血氧维持正常或使动脉血氧维持正常或SpO291%SpO291%。由。由于正压通气可增加功能残气量，降低气道阻塞，增加氧弥散量及改进于正压通气可增加功能残气量，降低气道阻塞，增加氧弥散量及改进肺泡通气的分布，因此可以降低肺内分流及提高氧分压，减少肺血流肺泡通气的分布，因此可以降低肺内分流及提高氧分压，减少肺血流及静脉血回流，有利于切断肺水肿缺氧的恶性循环。及静脉血回流，有利于切断肺水肿缺氧的恶性循环。肺不张肺不张 n n 急性肺不张是指患者骤然出现肺段、肺叶或一侧肺的萎陷，从而急性肺不张是指患者骤然出现肺段、肺叶或一侧肺的萎陷，从而丧失通气功能。急性肺不张是术后严重的肺部并发症之一。大面积肺丧失通气功能。急性肺不张是术后严重的肺部并发症之一。大面积肺不张时因呼吸功能代偿不足，患者严重缺氧而致死。各种麻醉方法均不张时因呼吸功能代偿不足，患者严重缺氧而致死。各种麻醉方法均可发生急性肺不张。可发生急性肺不张。n n1 1 原因原因n na a 支气管或细支气管阻塞支气管或细支气管阻塞 引起支气管阻塞的原因很多，异物和呕吐引起支气管阻塞的原因很多，异物和呕吐物的误吸堵塞支气管或细支气管引起大叶性或肺段肺不张。也可由于物的误吸堵塞支气管或细支气管引起大叶性或肺段肺不张。也可由于粘稠分泌物引流不畅，或术期血液流入支气管引起支气管堵塞。粘稠分泌物引流不畅，或术期血液流入支气管引起支气管堵塞。n nb b肺通气量降低肺通气量降低 由于胸腔内积液、积气、脓胸、血胸以及膈疝等使胸由于胸腔内积液、积气、脓胸、血胸以及膈疝等使胸腔内压力升高，致肺膨胀受限。麻醉期间应用镇痛药、中枢神经系统腔内压力升高，致肺膨胀受限。麻醉期间应用镇痛药、中枢神经系统抑制药物以及全麻期间控制呼吸潮气量不足而引起肺不张，如新生儿抑制药物以及全麻期间控制呼吸潮气量不足而引起肺不张，如新生儿和早产儿的全麻手术常见。和早产儿的全麻手术常见。n nc c 肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏 肺表面活性物质缺乏引起的肺不张属于非阻塞肺表面活性物质缺乏引起的肺不张属于非阻塞性肺不张。性肺不张。型肺泡上皮细胞生成的表面活性物质覆盖在肺泡表面，型肺泡上皮细胞生成的表面活性物质覆盖在肺泡表面，具有降低肺泡的气具有降低肺泡的气-液界面的表面张力，能稳定肺泡防止肺泡萎陷。液界面的表面张力，能稳定肺泡防止肺泡萎陷。肺泡活性物质缺乏多见于早产儿，肺发育不成熟以及病毒性肺炎可致肺泡活性物质缺乏多见于早产儿，肺发育不成熟以及病毒性肺炎可致活性物质减少。活性物质减少。n n2 2临床表现临床表现n n 由于病因以及肺不张范围大小不同，症状也不同。小由于病因以及肺不张范围大小不同，症状也不同。小范围的肺不张一般可不出现临床症状。一侧或双侧肺不张范围的肺不张一般可不出现临床症状。一侧或双侧肺不张时，起病很急，呼吸极度困难、咳嗽、发绀、烦躁不安、时，起病很急，呼吸