围术期严重过敏反应.pptx

n n临床病例临床病例n n严重过敏性反响的定义及流行病学严重过敏性反响的定义及流行病学n n严重过敏反响的发病机制严重过敏反响的发病机制n n围术期严重过敏反响的常见原因围术期严重过敏反响的常见原因n n围术期严重过敏反响的诊断围术期严重过敏反响的诊断n n围术期严重过敏反响的处理围术期严重过敏反响的处理n n围术期严重过敏反响的变态反响学评估围术期严重过敏反响的变态反响学评估n nKey points第二页，共三十二页。n n病例病例病例病例1 1n n患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，6565岁，诊断原发性肝癌，拟行右叶肝癌切除岁，诊断原发性肝癌，拟行右叶肝癌切除岁，诊断原发性肝癌，拟行右叶肝癌切除岁，诊断原发性肝癌，拟行右叶肝癌切除术，入手术室时生命体征平稳，给予力月西术，入手术室时生命体征平稳，给予力月西术，入手术室时生命体征平稳，给予力月西术，入手术室时生命体征平稳，给予力月西4mg4mg、芬太、芬太、芬太、芬太尼尼尼尼0.15mg0.15mg、万可松、万可松、万可松、万可松6mg6mg及异丙酚及异丙酚及异丙酚及异丙酚80mg80mg诱导插管后输入诱导插管后输入诱导插管后输入诱导插管后输入先锋必先锋必先锋必先锋必2g2g，约，约，约，约5 5分钟后血压降至分钟后血压降至分钟后血压降至分钟后血压降至86/56mmHg86/56mmHg，心率，心率，心率，心率80 80 次次次次/分。加快补液无效，血压快速下降至分。加快补液无效，血压快速下降至分。加快补液无效，血压快速下降至分。加快补液无效，血压快速下降至35/25mmHg35/25mmHg，心率心率心率心率86 86 次次次次/分，气道压升至分，气道压升至分，气道压升至分，气道压升至38cmH2O38cmH2O，SPO2SPO2下降至下降至下降至下降至65%65%。临床病例第三页，共三十二页。病例病例2 患者，女，患者，女，52岁，诊断岁，诊断“额骨慢性骨髓额骨慢性骨髓炎伴窦道形成头皮感染，拟行病变头炎伴窦道形成头皮感染，拟行病变头皮窦道切除，皮瓣转移植皮术。既往患皮窦道切除，皮瓣转移植皮术。既往患有多年喉炎有多年喉炎,盆腔炎盆腔炎,胆囊炎病史。自述胆囊炎病史。自述对对“安痛定，去痛片，感冒冲剂过敏。安痛定，去痛片，感冒冲剂过敏。麻醉诱导平稳，术中生命体征平稳，给麻醉诱导平稳，术中生命体征平稳，给予菲克雪浓静脉滴注，予菲克雪浓静脉滴注，5分钟后突然心分钟后突然心率下降，低至率下降，低至30次次/分，频发室性早搏，分，频发室性早搏，心电图显示心电图显示ST段明显压低，气道压升高段明显压低，气道压升高至至3540CmH2O，无创血压未能测得。，无创血压未能测得。第四页，共三十二页。病例病例病例病例3 3 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，3232岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建立体外循环，体间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建立体外循环，体间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建立体外循环，体间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建立体外循环，体外循环中预充菲克雪浓外循环中预充菲克雪浓外循环中预充菲克雪浓外循环中预充菲克雪浓1000 ml1000 ml，平衡液，平衡液，平衡液，平衡液500 ml500 ml，甘露醇，甘露醇，甘露醇，甘露醇250 250 mlml，地塞米松，地塞米松，地塞米松，地塞米松20 mg20 mg，速尿速尿速尿速尿5 mg5 mg，碳酸氢钠，碳酸氢钠，碳酸氢钠，碳酸氢钠60 ml60 ml，Mg Mg 2+2.5 g2+2.5 g，体外循环开始时参加抑肽酶，体外循环开始时参加抑肽酶，体外循环开始时参加抑肽酶，体外循环开始时参加抑肽酶 ，阻断主动脉，阻断主动脉，阻断主动脉，阻断主动脉，灌注流量灌注流量灌注流量灌注流量60ml/kg/min60ml/kg/min，平均动脉压，平均动脉压，平均动脉压，平均动脉压60mmHg60mmHg，灌注心脏停，灌注心脏停，灌注心脏停，灌注心脏停跳液跳液跳液跳液550 ml550 ml，心脏停跳后切开右心房，此时灌注师提示引流，心脏停跳后切开右心房，此时灌注师提示引流，心脏停跳后切开右心房，此时灌注师提示引流，心脏停跳后切开右心房，此时灌注师提示引流不畅，流量不能维持，由不畅，流量不能维持，由不畅，流量不能维持，由不畅，流量不能维持，由60ml/kg/min60ml/kg/min减至减至减至减至30ml/kg/min30ml/kg/min，平均动脉压降至平均动脉压降至平均动脉压降至平均动脉压降至20mmHg20mmHg，调整腔静脉插管，予多巴胺，调整腔静脉插管，予多巴胺，调整腔静脉插管，予多巴胺，调整腔静脉插管，予多巴胺0.2mg0.2mg推注，增加液体推注，增加液体推注，增加液体推注，增加液体500ml500ml，血压继续降至，血压继续降至，血压继续降至，血压继续降至12mmHg12mmHg，几，几，几，几乎停体外循环机。开放上下腔静脉，几乎未见有血流出右乎停体外循环机。开放上下腔静脉，几乎未见有血流出右乎停体外循环机。开放上下腔静脉，几乎未见有血流出右乎停体外循环机。开放上下腔静脉，几乎未见有血流出右心房。心房。心房。心房。第五页，共三十二页。病例病例病例病例4 4 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，3 3岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房间岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房间岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房间岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房间隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予芬太尼，异氟醚隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予芬太尼，异氟醚隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予芬太尼，异氟醚隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予芬太尼，异氟醚吸入维持麻醉，主动脉开放及停机均顺利吸入维持麻醉，主动脉开放及停机均顺利吸入维持麻醉，主动脉开放及停机均顺利吸入维持麻醉，主动脉开放及停机均顺利CPBCPB时间时间时间时间50min50min，给与鱼精蛋白，给与鱼精蛋白，给与鱼精蛋白，给与鱼精蛋白40mg40mg，拔除主动脉插管，心率维持在，拔除主动脉插管，心率维持在，拔除主动脉插管，心率维持在，拔除主动脉插管，心率维持在120bpm120bpm，血压，血压，血压，血压80/50mmHg80/50mmHg，多巴胺，多巴胺，多巴胺，多巴胺3ug/kg/min3ug/kg/min，3030分钟分钟分钟分钟后查后查后查后查ACT185SACT185S，再次给与鱼精蛋白，再次给与鱼精蛋白，再次给与鱼精蛋白，再次给与鱼精蛋白10mg10mg，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙0.5g0.5g静静静静脉推注，脉推注，脉推注，脉推注，2min2min后血压突降至后血压突降至后血压突降至后血压突降至30/20mmhg30/20mmhg，气道压由，气道压由，气道压由，气道压由15 15 cmH2OcmH2O上升至上升至上升至上升至28 cmH2O28 cmH2O，心率下降至，心率下降至，心率下降至，心率下降至30bpm30bpm，心脏直视，心脏直视，心脏直视，心脏直视右心室肺动脉膨胀，立即胸内心脏按压，静脉推注肾上腺右心室肺动脉膨胀，立即胸内心脏按压，静脉推注肾上腺右心室肺动脉膨胀，立即胸内心脏按压，静脉推注肾上腺右心室肺动脉膨胀，立即胸内心脏按压，静脉推注肾上腺素素素素50g50g，随之持续静脉输注多巴胺，随之持续静脉输注多巴胺，随之持续静脉输注多巴胺，随之持续静脉输注多巴胺8g/kg/min8g/kg/min、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素0.05ug/kg/min0.05ug/kg/min。3 3分钟后停止心脏按压，心率分钟后停止心脏按压，心率分钟后停止心脏按压，心率分钟后停止心脏按压，心率130130次次次次/分，分，分，分，血压逐渐恢复至血压逐渐恢复至血压逐渐恢复至血压逐渐恢复至80/50mmhg80/50mmhg，气道压逐渐下降至，气道压逐渐下降至，气道压逐渐下降至，气道压逐渐下降至15 cmH2O15 cmH2O。第六页，共三十二页。严重过敏反响的定义及流行病学 以上以上以上以上4 4个病例均为术中发生严重过敏反响个病例均为术中发生严重过敏反响个病例均为术中发生严重过敏反响个病例均为术中发生严重过敏反响(anaphylaxis)(anaphylaxis)，其致敏物有所不同，病例，其致敏物有所不同，病例，其致敏物有所不同，病例，其致敏物有所不同，病例1 1为先锋必，病例为先锋必，病例为先锋必，病例为先锋必，病例2 2为菲克雪浓为菲克雪浓为菲克雪浓为菲克雪浓，病例，病例，病例，病例3 3为抑肽酶，病例为抑肽酶，病例为抑肽酶，病例为抑肽酶，病例4 4为鱼精蛋白。尽管其变应原不为鱼精蛋白。尽管其变应原不为鱼精蛋白。尽管其变应原不为鱼精蛋白。尽管其变应原不同，但临床均表现为气道压的上升、缺氧及循环系统的同，但临床均表现为气道压的上升、缺氧及循环系统的同，但临床均表现为气道压的上升、缺氧及循环系统的同，但临床均表现为气道压的上升、缺氧及循环系统的衰竭。什么是严重过敏反响衰竭。什么是严重过敏反响衰竭。什么是严重过敏反响衰竭。什么是严重过敏反响anaphylaxisanaphylaxis？尽管？尽管？尽管？尽管AnaphylaxisAnaphylaxis一词的提出已有一词的提出已有一词的提出已有一词的提出已有100100年的历史，但一直没有明年的历史，但一直没有明年的历史，但一直没有明年的历史，但一直没有明确的定义及诊断标准。很多时候被理解为过敏性休克的确的定义及诊断标准。很多时候被理解为过敏性休克的确的定义及诊断标准。很多时候被理解为过敏性休克的确的定义及诊断标准。很多时候被理解为过敏性休克的同义词，以至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以同义词，以至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以同义词，以至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以同义词，以至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以标准。标准。标准。标准。EAACI EAACI 委员会委员会委员会委员会The European Academy of The European Academy of Allergy and Clinical ImmunologyAllergy and Clinical Immunology，欧洲过敏和临床免疫，欧洲过敏和临床免疫，欧洲过敏和临床免疫，欧洲过敏和临床免疫协会于协会于协会于协会于20042004年将其定义为年将其定义为年将其定义为年将其定义为1“1“严重的、危及生命的全严重的、危及生命的全严重的、危及生命的全严重的、危及生命的全身或系统性的超敏反响。身或系统性的超敏反响。身或系统性的超敏反响。身或系统性的超敏反响。第七页，共三十二页。即一般指严重的、速发性及全身性的过敏反响，可由多种原因诱发，即一般指严重的、速发性及全身性的过敏反响，可由多种原因诱发，即一般指严重的、速发性及全身性的过敏反响，可由多种原因诱发，即一般指严重的、速发性及全身性的过敏反响，可由多种原因诱发，也可在没有任何征兆的情况下突然发生，常有多系统病症表现，包也可在没有任何征兆的情况下突然发生，常有多系统病症表现，包也可在没有任何征兆的情况下突然发生，常有多系统病症表现，包也可在没有任何征兆的情况下突然发生，常有多系统病症表现，包括皮肤、呼吸、心血管以及消化道，严重的病例可以导致气道完全括皮肤、呼吸、心血管以及消化道，严重的病例可以导致气道完全括皮肤、呼吸、心血管以及消化道，严重的病例可以导致气道完全括皮肤、呼吸、心血管以及消化道，严重的病例可以导致气道完全梗阻、心血管系统衰竭，甚至死亡。世界变态反响组织梗阻、心血管系统衰竭，甚至死亡。世界变态反响组织梗阻、心血管系统衰竭，甚至死亡。世界变态反响组织梗阻、心血管系统衰竭，甚至死亡。世界变态反响组织(World(World Allergy OrganizationAllergy Organization，WAO)WAO)建议用建议用建议用建议用“过敏引起的严重过敏反响过敏引起的严重过敏反响过敏引起的严重过敏反响过敏引起的严重过敏反响allergic anaphylaxisallergic anaphylaxis描述由描述由描述由描述由IgEIgE、IgGIgG或免疫复合物导致的反响。或免疫复合物导致的反响。或免疫复合物导致的反响。或免疫复合物导致的反响。对于对于对于对于IgEIgE介导的严重过敏反响，存在系统性的肥大细胞及嗜碱性粒介导的严重过敏反响，存在系统性的肥大细胞及嗜碱性粒介导的严重过敏反响，存在系统性的肥大细胞及嗜碱性粒介导的严重过敏反响，存在系统性的肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放介质。而对于非免疫机制引起的反响，细胞释放介质。而对于非免疫机制引起的反响，细胞释放介质。而对于非免疫机制引起的反响，细胞释放介质。而对于非免疫机制引起的反响，WAOWAO建议用非过敏建议用非过敏建议用非过敏建议用非过敏性的严重过敏反响性的严重过敏反响性的严重过敏反响性的严重过敏反响non-allergic anaphylaxisnon-allergic anaphylaxis表示。而过去曾使用表示。而过去曾使用表示。而过去曾使用表示。而过去曾使用的的的的“类过敏反响或类过敏反响或类过敏反响或类过敏反响或“假过敏反响假过敏反响假过敏反响假过敏反响Anaphylactoid or Anaphylactoid or pseudoanaphylactic reactionspseudoanaphylactic reactions应防止使用。尽管两者的发病机制不应防止使用。尽管两者的发病机制不应防止使用。尽管两者的发病机制不应防止使用。尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理是相同的，因此，均纳入了严重过敏反响的同，但临床表现及处理是相同的，因此，均纳入了严重过敏反响的同，但临床表现及处理是相同的，因此，均纳入了严重过敏反响的同，但临床表现及处理是相同的，因此，均纳入了严重过敏反响的范畴。范畴。范畴。范畴。第八页，共三十二页。据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏反响的据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏反响的据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏反响的据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏反响的发生率分别为发生率分别为发生率分别为发生率分别为1/100001/10000和和和和1/200002,31/200002,3。最近，法国的。最近，法国的。最近，法国的。最近，法国的一项研究结果说明，严重过敏反响占麻醉相关死亡率一项研究结果说明，严重过敏反响占麻醉相关死亡率一项研究结果说明，严重过敏反响占麻醉相关死亡率一项研究结果说明，严重过敏反响占麻醉相关死亡率的的的的3%43%4。据英国医疗质量控制委员会报道，。据英国医疗质量控制委员会报道，。据英国医疗质量控制委员会报道，。据英国医疗质量控制委员会报道，10%10%的麻的麻的麻的麻醉相关即刻超敏反响是致死性的醉相关即刻超敏反响是致死性的醉相关即刻超敏反响是致死性的醉相关即刻超敏反响是致死性的55。在我国还没有。在我国还没有。在我国还没有。在我国还没有相关的报道。相关的报道。相关的报道。相关的报道。1 1、Johansson SGO,Bieber T,Dahl R,et al.Revised Johansson SGO,Bieber T,Dahl R,et al.Revised nomenclature for allergy for global use:Report of the nomenclature for allergy for global use:Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization,October 2003.Journal of Allergy and Organization,October 2003.Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004;113:8326.Clinical Immunology 2004;113:8326.2 2、Fisher MM,Baldo BA.The incidence and clinical Fisher MM,Baldo BA.The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia.Annales Francaises anesthesia in Australia.Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1993;12:97104.dAnesthesie et de Reanimation 1993;12:97104.3 3、Laxenaire MC.Epidemiology of anesthetic Laxenaire MC.Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions.Fourth multicenter survey(July anaphylactoid reactions.Fourth multicenter survey(July 1994-December 1996).Annales Francaises dAnesthesie et 1994-December 1996).Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1999;18:796809.de Reanimation 1999;18:796809.4 4、Lienhart A,Auroy Y,Pequignot F,et al.Survey of Lienhart A,Auroy Y,Pequignot F,et al.Survey of anesthesia-related mortality in Franceanesthesia-related mortality in FranceJ J.Anesthesiology,2006;105:1087-1097.Anesthesiology,2006;105:1087-1097.5 5、The Association of Anaesthetists of Great Britain The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and The British Society for Allergy and and Ireland and The British Society for Allergy and Clinical Immunology:suspected anaphylactic reactions Clinical Immunology:suspected anaphylactic reactions associated with aneathesia.2003;Available from associated with aneathesia.2003;Available from 第九页，共三十二页。严重过敏反响的发病机制 抗原物质进入人体后，刺激机体产生抗原物质进入人体后，刺激机体产生抗原物质进入人体后，刺激机体产生抗原物质进入人体后，刺激机体产生IgEIgE，IgEIgE借其借其借其借其FcFc段与分布于皮肤、气管、血管壁段与分布于皮肤、气管、血管壁段与分布于皮肤、气管、血管壁段与分布于皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的上的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的上的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的上的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的FcFc段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅速与体内已经存在的抗原特异性的速与体内已经存在的抗原特异性的速与体内已经存在的抗原特异性的速与体内已经存在的抗原特异性的IgEIgE结合，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的炎结合，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的炎结合，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的炎结合，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的炎症介质，包括组织胺、五羟色胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过症介质，包括组织胺、五羟色胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过症介质，包括组织胺、五羟色胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过症介质，包括组织胺、五羟色胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过敏休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，渗出增多，血管壁张力下降，敏休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，渗出增多，血管壁张力下降，敏休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，渗出增多，血管壁张力下降，敏休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，渗出增多，血管壁张力下降，支气管痉挛。血管中支气管痉挛。血管中支气管痉挛。血管中支气管痉挛。血管中35%35%的液体可在的液体可在的液体可在的液体可在1010分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水肿、分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水肿、分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水肿、分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水肿、喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反响致死的原因主要是急性呼吸道阻塞喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反响致死的原因主要是急性呼吸道阻塞喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反响致死的原因主要是急性呼吸道阻塞喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反响致死的原因主要是急性呼吸道阻塞59%59%，其次是循环系统衰竭，其次是循环系统衰竭，其次是循环系统衰竭，其次是循环系统衰竭15%15%。第十页，共三十二页。急性呼吸道阻塞，可以是由于血管性水肿导致上呼急性呼吸道阻塞，可以是由于血管性水肿导致上呼急性呼吸道阻塞，可以是由于血管性水肿导致上呼急性呼吸道阻塞，可以是由于血管性水肿导致上呼吸道梗阻，也可以是伴随下呼吸道大量粘液栓的支吸道梗阻，也可以是伴随下呼吸道大量粘液栓的支吸道梗阻，也可以是伴随下呼吸道大量粘液栓的支吸道梗阻，也可以是伴随下呼吸道大量粘液栓的支气管痉挛，而后者往往发生于正在接受治疗的哮喘气管痉挛，而后者往往发生于正在接受治疗的哮喘气管痉挛，而后者往往发生于正在接受治疗的哮喘气管痉挛，而后者往往发生于正在接受治疗的哮喘患者。患者。患者。患者。第十一页，共三十二页。严重过敏反响对有效循环血量、心输出量及心肌均严重过敏反响对有效循环血量、心输出量及心肌均严重过敏反响对有效循环血量、心输出量及心肌均严重过敏反响对有效循环血量、心输出量及心肌均有明显影响。病例有明显影响。病例有明显影响。病例有明显影响。病例4 4中开放上下腔静脉时无血流出右中开放上下腔静脉时无血流出右中开放上下腔静脉时无血流出右中开放上下腔静脉时无血流出右心房，说明回心血量极度降低，心脏已无血可流。心房，说明回心血量极度降低，心脏已无血可流。心房，说明回心血量极度降低，心脏已无血可流。心房，说明回心血量极度降低，心脏已无血可流。血管壁张力下降、极度扩张，毛细血管通透性的增血管壁张力下降、极度扩张，毛细血管通透性的增血管壁张力下降、极度扩张，毛细血管通透性的增血管壁张力下降、极度扩张，毛细血管通透性的增加、渗出增多均是引起有效循环血量降低的主要原加、渗出增多均是引起有效循环血量降低的主要原加、渗出增多均是引起有效循环血量降低的主要原加、渗出增多均是引起有效循环血量降低的主要原因。心输出量更是由于冠脉灌注压的下降进一步受因。心输出量更是由于冠脉灌注压的下降进一步受因。心输出量更是由于冠脉灌注压的下降进一步受因。心输出量更是由于冠脉灌注压的下降进一步受损。同时局部释放的炎症介质可能导致冠脉痉挛、损。同时局部释放的炎症介质可能导致冠脉痉挛、损。同时局部释放的炎症介质可能导致冠脉痉挛、损。同时局部释放的炎症介质可能导致冠脉痉挛、心肌缺血，心肌缺血在过敏性休克发生的数分钟内心肌缺血，心肌缺血在过敏性休克发生的数分钟内心肌缺血，心肌缺血在过敏性休克发生的数分钟内心肌缺血，心肌缺血在过敏性休克发生的数分钟内即可非常严重，引起急性左心衰或右心衰。严重时即可非常严重，引起急性左心衰或右心衰。严重时即可非常严重，引起急性左心衰或右心衰。严重时即可非常严重，引起急性左心衰或右心衰。严重时引起心脏骤停，值得注意的是严重过敏反响导致的引起心脏骤停，值得注意的是严重过敏反响导致的引起心脏骤停，值得注意的是严重过敏反响导致的引起心脏骤停，值得注意的是严重过敏反响导致的心脏骤停往往表现为无脉性心电活动心脏骤停往往表现为无脉性心电活动心脏骤停往往表现为无脉性心电活动心脏骤停往往表现为无脉性心电活动PEAPEA。病。病。病。病例例例例2 2中患者发生心脏骤停时，即表现为中患者发生心脏骤停时，即表现为中患者发生心脏骤停时，即表现为中患者发生心脏骤停时，即表现为PEAPEA。第十二页，共三十二页。严重过敏反响通常严重过敏反响通常严重过敏反响通常严重过敏反响通常2-82-8小时内可以完全消除。除非是由于脑缺氧引小时内可以完全消除。除非是由于脑缺氧引小时内可以完全消除。除非是由于脑缺氧引小时内可以完全消除。除非是由于脑缺氧引起脑损害，或是凝血功能障碍引起的出血，一般不会残存后遗起脑损害，或是凝血功能障碍引起的出血，一般不会残存后遗起脑损害，或是凝血功能障碍引起的出血，一般不会残存后遗起脑损害，或是凝血功能障碍引起的出血，一般不会残存后遗症。症。症。症。第十三页，共三十二页。围术期严重过敏反响的常见原因常见原因肌肉松弛药肌肉松弛药50%-70%乳乳 胶胶20%抗生素抗生素15%局部麻醉药局部麻醉药阿片类药物阿片类药物镇静催眠药镇静催眠药非甾体抗炎药非甾体抗炎药卤代吸入麻醉药卤代吸入麻醉药胶体胶体抗菌剂和消毒剂抗菌剂和消毒剂 第十四页，共三十二页。严重过敏反响的诊断n n最初诊断围术期严重过敏反响依靠临床表现、可疑最初诊断围术期严重过敏反响依靠临床表现、可疑最初诊断围术期严重过敏反响依靠临床表现、可疑最初诊断围术期严重过敏反响依靠临床表现、可疑变应原与麻醉诱导时间的关系及对治疗的反响。变应原与麻醉诱导时间的关系及对治疗的反响。变应原与麻醉诱导时间的关系及对治疗的反响。变应原与麻醉诱导时间的关系及对治疗的反响。n n严重过敏反响的临床表现各不相同，严重程度也不相同严重过敏反响的临床表现各不相同，严重程度也不相同严重过敏反响的临床表现各不相同，严重程度也不相同严重过敏反响的临床表现各不相同，严重程度也不相同表表表表1 1，决定于变应原、使用的途径、病人是否是高敏体，决定于变应原、使用的途径、病人是否是高敏体，决定于变应原、使用的途径、病人是否是高敏体，决定于变应原、使用的途径、病人是否是高敏体质、健康状态、合并的呼吸道及心血管疾病、复合使用的质、健康状态、合并的呼吸道及心血管疾病、复合使用的质、健康状态、合并的呼吸道及心血管疾病、复合使用的质、健康状态、合并的呼吸道及心血管疾病、复合使用的药物如药物如药物如药物如 受体抑制剂和受体抑制剂和受体抑制剂和受体抑制剂和ACEIACEI。第十五页，共三十二页。临床可表现为低血压、心动过缓或过速；皮肤潮红、皮疹或临床可表现为低血压、心动过缓或过速；皮肤潮红、皮疹或临床可表现为低血压、心动过缓或过速；皮肤潮红、皮疹或临床可表现为低血压、心动过缓或过速；皮肤潮红、皮疹或荨麻疹；支气管痉挛；低氧血症；血管性水肿；心脏骤停荨麻疹；支气管痉挛；低氧血症；血管性水肿；心脏骤停荨麻疹；支气管痉挛；低氧血症；血管性水肿；心脏骤停荨麻疹；支气管痉挛；低氧血症；血管性水肿；心脏骤停等。近等。近等。近等。近10%10%的患者出现心动过缓，近的患者出现心动过缓，近的患者出现心动过缓，近的患者出现心动过缓，近10%10%的患者仅仅表现的患者仅仅表现的患者仅仅表现的患者仅仅表现为低血压。绝大多数患者均伴随皮肤病症，如皮肤潮红或为低血压。绝大多数患者均伴随皮肤病症，如皮肤潮红或为低血压。绝大多数患者均伴随皮肤病症，如皮肤潮红或为低血压。绝大多数患者均伴随皮肤病症，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度疑心严重过不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度疑心严重过不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度疑心严重过不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度疑心严重过敏反响，除非存在非常明确的可能原因。敏反响，除非存在非常明确的可能原因。敏反响，除非存在非常明确的可能原因。敏反响，除非存在非常明确的可能原因。第十六页，共三十二页。围术期严重过敏反响可发生在任何时间，最围术期严重过敏反响可发生在任何时间，最常见的是麻醉诱导之后，静脉注射致敏药常见的是麻醉诱导之后，静脉注射致敏药物数秒或数分钟后出现，也可延迟到物数秒或数分钟后出现，也可延迟到1小时。小时。乳胶、抗生素、胶体等所致的严重过敏反乳胶、抗生素、胶体等所致的严重过敏反响通常表现迟滞，可在响通常表现迟滞，可在30-60分钟内出现，分钟内出现，但也可出现超敏反响。一般来说，发生反但也可出现超敏反响。一般来说，发生反响的间隔时间越短，病症越严重。响的间隔时间越短，病症越严重。第十七页，共三十二页。第十八页，共三十二页。围术期严重过敏反响的处理n n围术期发生严重过敏反响处理及时得当，可有效降围术期发生严重过敏反响处理及时得当，可有效降围术期发生严重过敏反响处理及时得当，可有效降围术期发生严重过敏反响处理及时得当，可有效降低其死亡率及病残率。低其死亡率及病残率。低其死亡率及病残率。低其死亡率及病残率。n n立即处理立即处理立即处理立即处理n n严重过敏反响的临床表现及严重程度因人而异，其处理应严重过敏反响的临床表现及严重程度因人而异，其处理应严重过敏反响的临床表现及严重程度因人而异，其处理应严重过敏反响的临床表现及严重程度因人而异，其处理应有个体差异，但目前达成共识肾上腺素应尽可能早的给予。有个体差异，但目前达成共识肾上腺素应尽可能早的给予。有个体差异，但目前达成共识肾上腺素应尽可能早的给予。有个体差异，但目前达成共识肾上腺素应尽可能早的给予。肾上腺素不仅是肾上腺素不仅是肾上腺素不仅是肾上腺素不仅是 受体冲动剂，也是受体冲动剂，也是受体冲动剂，也是受体冲动剂，也是 受体冲动剂，具有正受体冲动剂，具有正受体冲动剂，具有正受体冲动剂，具有正性肌力作用和支气管扩张作用，同时减少进一步炎症介质性肌力作用和支气管扩张作用，同时减少进一步炎症介质性肌力作用和支气管扩张作用，同时减少进一步炎症介质性肌力作用和支气管扩张作用，同时减少进一步炎症介质的释放。但前提是必须排除其它可能导致低血压或通气不的释放。但前提是必须排除其它可能导致低血压或通气不的释放。但前提是必须排除其它可能导致低血压或通气不的释放。但前提是必须排除其它可能导致低血压或通气不能的原因，如气管导管移位。其立即处理的原那么如下：能的原因，如气管导管移位。其立即处理的原那么如下：能的原因，如气管导管移位。其立即处理的原那么如下：能的原因，如气管导管移位。其立即处理的原那么如下：第十九页，共三十二页。1 1、遵循、遵循、遵循、遵循ABCABCairway,breathing,circulationairway,breathing,circulation原那么原那么原那么原那么2 2、撤除一切可能的致敏因素胶体、乳胶、氯己定、撤除一切可能的致敏因素胶体、乳胶、氯己定、撤除一切可能的致敏因素胶体、乳胶、氯己定、撤除一切可能的致敏因素胶体、乳胶、氯己定3 3、寻求帮助，准确记录时间、寻求帮助，准确记录时间、寻求帮助，准确记录时间、寻求帮助，准确记录时间4 4、保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧、保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧、保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧、保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧5 5、低血压时，抬高患者下肢、低血压时，抬高患者下肢、低血压时，抬高患者下肢、低血压时，抬高患者下肢6 6、静脉内使用肾上腺素。初始剂量、静脉内使用肾上腺素。初始剂量、静脉内使用肾上腺素。初始剂量、静脉内使用肾上腺素。初始剂量5-10g5-10g。如果存在。如果存在。如果存在。如果存在严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。如果需严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。如果需严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。如果需严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。如果需要反复推注肾上腺素，可持续静脉内输注肾上腺素要反复推注肾上腺素，可持续静脉内输注肾上腺素要反复推注肾上腺素，可持续静脉内输注肾上腺素要反复推注肾上腺素，可持续静脉内输注肾上腺素4-10g/min4-10g/min第二十页，共三十二页。7 7、超大容量补液，加压快速输注、超大容量补液，加压快速输注、超大容量补液，加压快速输注、超大容量补液，加压快速输注0.9%0.9%生理盐水或乳酸林格氏液生理盐水或乳酸林格氏液生理盐水或乳酸林格氏液生理盐水或乳酸林格氏液1-4L1-4L8 8、严重过敏反响中发生心脏骤停，其复苏遵循以下的原那么、严重过敏反响中发生心脏骤停，其复苏遵循以下的原那么、严重过敏反响中发生心脏骤停，其复苏遵循以下的原那么、严重过敏反响中发生心脏骤停，其复苏遵循以下的原那么超大容量补液：致死性的严重过敏反响引起明显的血管扩张，超大容量补液：致死性的严重过敏反响引起明显的血管扩张，超大容量补液：致死性的严重过敏反响引起明显的血管扩张，超大容量补液：致死性的严重过敏反响引起明显的血管扩张，需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输入等张需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输入等张需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输入等张需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输入等张晶体液晶体液晶体液晶体液4-8L4-8L，液体的治疗要兼顾容量负荷和心脏功能，液体的治疗要兼顾容量负荷和心脏功能，液体的治疗要兼顾容量负荷和心脏功能，液体的治疗要兼顾容量负荷和心脏功能静脉推注大剂量肾上腺素：首剂静脉推注大剂量肾上腺素：首剂静脉推注大剂量肾上腺素：首剂静脉推注大剂量肾上腺素：首剂1mg1mg，如需要，如需要，如需要，如需要3 3分钟后再次静脉分钟后再次静脉分钟后再次静脉分钟后再次静脉推注推注推注推注1mg1mg，需要时可采用，需要时可采用，需要时可采用，需要时可采用4-10g/min4-10g/min持续静脉输注持续静脉输注持续静脉输注持续静脉输注抗组胺药物：没有明确证据证实其价值，但也没有证据证实其害处抗组胺药物：没有明确证据证实其价值，但也没有证据证实其害处抗组胺药物：没有明确证据证实其价值，但也没有证据证实其害处抗组胺药物：没有明确证据证实其价值，但也没有证据证实其害处类固醇激素：在心肺复苏时使用类固醇几乎没有效果，但可能类固醇激素：在心肺复苏时使用类固醇几乎没有效果，但可能类固醇激素：在心肺复苏时使用类固醇几乎没有效果，但可能类固醇激素：在心肺复苏时使用类固醇几乎没有效果，但可能对复苏后的治疗有益。氢化可的松：对复苏后的治疗有益。氢化可的松：对复苏后的治疗有益。氢化可的松：对复苏后的治疗有益。氢化可的松：100-200mg100-