胆总管结石的护理查房.ppt

胆总管结石护理查房胆总管结石护理查房普外科普外科 疾病相关知识疾病相关知识1护护 理理 3 病例汇报病例汇报2 健康宣教健康宣教4主要内容主要内容胆道系统解剖胆汁的分泌 胆胆总总管管结结石石是是指指位位于于胆胆总总管管内内的的结结石石，多多位位于于胆胆总总管管的的中中下下段段。随随着着结结石石增增多多、增增大大和和胆胆总总管管扩扩张张、结结石石堆堆积积或或上上下移动，常累及肝总管下移动，常累及肝总管 定定 义义按结石按结石来源来源，分为原发性，分为原发性胆总管结石和继发性胆总胆总管结石和继发性胆总管结石管结石按结石按结石成分成分，可分为胆固，可分为胆固醇结石、胆色素结石、混醇结石、胆色素结石、混合型结石，其中以胆固醇合型结石，其中以胆固醇结石最为多见结石最为多见 分分 类类胆道感染胆道感染胆道异物胆道异物胆道梗阻胆道梗阻代谢因素代谢因素胆囊功能异常胆囊功能异常其他因素其他因素病病 因因病理生理病理生理胆汁淤积反复刺激胆总管黏膜肝胆管肝胆管阻塞阻塞胆总管结石胆总管结石胆管炎胆管炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆管癌胆管癌嵌顿于壶腹部 临床表现和体征临床表现和体征腹痛寒战、高热黄疸Charcot三三联征征+休克休克+神神经精神症状精神症状=Reynolds五五联征征辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 血常规、肝肾电、血、尿淀粉酶影像学检查影像学检查 B超（首选）腹部X线平片 PTC、ERCP CT、MRI 以手术治疗为主，目的是取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，保持胆汁引流通畅，预防胆石再发非手术治疗非手术治疗在炎症初期，病情较轻，可行非手术治疗。予禁食胃肠减压补液记出入量。静脉予抗感染，解痉止痛等治疗 治治 疗疗手术治疗手术治疗胆总管切开取石胆总管切开取石+T+T管引流术管引流术 首选方式，可保留正常的Oddi括约肌功能 适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和 胆囊炎，可同时行胆囊切除术治治 疗疗腹腔引流管腹腔引流管T管管治治 疗疗胆肠吻合术胆肠吻合术 适用于胆总管扩张大于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且无法用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄治治 疗疗ERCP+ESTERCP+EST 操作简单，创伤小，适用于结石数量小、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者 治治 疗疗胆囊造瘘术胆囊造瘘术 适用于病程超过72h，全身中毒症状严重或不能耐受胆囊切除术者。作为梗阻性黄疸术前减黄的一种手段。但严重心肺功能不全，或处于严重的中毒性休克状态，不耐受此手术，考虑经皮胆囊减压引流 术后并发症术后并发症1出出 血血胆胆 漏漏2出出 血血 F腹腔内出血，多发生在术后24-48小时内，可能与术中血管结扎线脱落及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起胆胆 漏漏F胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。病人若出现发热、腹痛、腹胀等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘基本信息基本信息 姓名：余礼秀姓名：余礼秀 性别：女性别：女 年龄：年龄：5757岁岁 职业：农民职业：农民 民族：汉族民族：汉族 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 居住地：湖北咸宁居住地：湖北咸宁 入院时间：入院时间：2016-6-25 2016-6-25 病病 史史现病史现病史 患者一天前无明显诱因出现右上腹 疼痛伴呕吐，呕吐物为为内容物，发热37.8，无腹胀腹泻、头痛头 晕等不适，B超提示：胆总管结石既往史既往史 高血压病史一年余 1.1.体格检查体格检查T:38.6P:75次/分R:20次/分BP:135/75mmHg专科检查专科检查神清，痛苦貌，右上腹压痛，伴轻度反跳痛Murphy征（+）辅助检查辅助检查血常规:WBC(12109g/L）上腹部MRI：右肝管、胆囊管及胆总管多发结石，伴胆道系统扩张，胆囊炎 检检 查查术前治疗术前治疗一级护理禁食、水持续胃肠减压用药：抗炎（益保世林 2g BID）、护胃、解痉、补液等术前准备：皮试、备皮、备血、术前宣教 患者于2016年6月29日8：00在全麻下行剖腹探查+胆总管切开取石+胆囊切除+T管引流，于12:30安返病房 手术治疗手术治疗一级护理禁食、水密切观察病情变化持续心电监护及吸氧，生命体征正常留置胃肠减压管、腹腔引流管、T管、尿管各一根用药：抗炎、止血、护胃、护肝、补液引流量引流量腹腔引流管：暗红色液体50mlT管：金黄色胆汁100ml 手术当天（手术当天（6-29）一级护理禁食、水持续心电监护及吸氧，生命体征平稳保持各引流管引流通畅口腔护理，会阴护理用药同前引流量引流量腹腔引流管：暗红色液体30mlT管：金黄色胆汁120ml 术后第术后第1天（天（6-30）一级护理流质饮食拔除胃管、尿管停止心电监护、吸氧指导患者下床活动用药：同前引流量引流量腹腔引流管：淡红色液体20mlT管：金黄色胆汁120ml 术后第术后第2天（天（7-1）二级护理半流质清淡低脂饮食拔除腹腔引流管引流量引流量 T管：金黄色胆汁440ml 术后第术后第5天（天（7-4）术后第术后第6天（天（7-5）T：38.1血常规白细胞12.14109个/L胆汁培养示粪肠球菌阳性改用抗生素：安灭菌2.4g TID予温水擦浴，后体温降至正常引流量引流量 T管：金黄色胆汁400ml术后第术后第11天（天（7-10）术后第术后第12天（天（7-11）抬高T管夹闭T管，出院术后护理术后护理术前护理术前护理护护 理理 护理诊断护理诊断P1 体温过高 与结石梗阻导致的急性炎症 有关P2 知识缺乏 与疾病相关知识及康复知识 了解不够有关术前护理术前护理 P1P1：体温过高体温过高（6-25）目目 标标控制感染，体温下降到正常措措 施施密切观察生命体征高热时，给与酒精擦拭等物理降温方法遵医嘱给双氯芬酸钠栓退热，予抗生素抗炎评评 价价患者体温下降至正常（6-27）P2P2：知识知识缺缺乏乏（6-25）目目 标标患者掌握与疾病及康复有关的知识措措 施施经常与病人交流，了解病人的真实感受，满 足病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍 和手术相关的知识讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑评评 价价患者了解手术的注意事项，能主动配合治疗护理（6-27）术后护理术后护理护理诊断护理诊断P1 疼痛 与手术切口疼痛有关P2 有T管引流异常的危险 与黄疸、引流口 胆汁渗漏、长期卧床等有关P3 营养失调的可能：低于机体需要量P4 体温过高：与细菌感染有关 术后护理术后护理P5 有皮肤完整性受损的危险：与术后长期 卧床及留置多根管道等有关P6 潜在并发症 有出血、胆瘘的可能P1P1：疼痛疼痛（6-29）目目 标标减轻患者的疼痛措施措施评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解 时间及患者对疼痛的耐受程度保持环境的安静舒适转移病人的注意力指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽、或 变换体位所引起的腹痛评评 价价 患者疼痛有所减轻（6-30）P2P2：有有“T”“T”管引流异常的危险管引流异常的危险（6-29）目标目标患者“T”管可以有效引流措施措施妥善固定：将T管妥善固定，不可固定于床单 上，避免翻身、活动时牵拉造成管道脱出保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠和受 压每天更换引流袋，注意观察液体颜色、性质、量，更换时注意无菌操作评价 T管引流通畅（7-5）P3P3：营养失调营养失调（6-29）目目 标标患者的营养状况得到改善措措 施施加强营养，纠正体液失衡禁食期间，静脉给与补充高营养、水、电解 质和维生素待能进食后予高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要评评 价价 患者维持良好的营养状态（7-4）P4P4：体温过高（体温过高（7-4）目目 标标控制感染，体温下降到正常措措 施施密切观察生命体征高热时，给与酒精擦拭等物理降温方法遵医嘱给双氯芬酸钠栓退热，予抗生素抗炎评评 价价 患者维持良好的营养状态（7-7）P5P5：有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（6-29）目目 标标病人住院期间皮肤完整措措 施施向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的 重要性及措施协助患者修剪指甲温水擦洗，保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥做好各引流管周围皮肤的护理评评 价价 住院期间病人的皮肤完好（7-11）P6P6：潜在并发症潜在并发症出血出血（6-29）目目 标标积极预防，尽早发现出血倾向措措 施施密切观察生命体征观察切口敷料观察引流液的颜色、性质、量评评 价价术后未发生切口出血、腹腔出血（7-5）P7P7：潜在并发症潜在并发症胆瘘胆瘘（6-29）目目 标标 一旦发生胆瘘，及时处理措措 施施有效引流胆汁，避免T管引流不畅有效指导病人带管活动，妥善固定T管及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给 与氧化锌软膏涂抹局部皮肤密切观察患者有无发热，查看患者敷料情况评评 价价 患者未发生胆瘘（7-11）专科护理专科护理T T 管管是一种前端为T形的橡胶管道，故称为T管。一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋 引引引引流胆汁流胆汁流胆汁流胆汁 支撑胆道支撑胆道支撑胆道支撑胆道 了解胆道是否有残余结石了解胆道是否有残余结石了解胆道是否有残余结石了解胆道是否有残余结石 术后通过局部窦道处理残余结石（行胆道术后通过局部窦道处理残余结石（行胆道术后通过局部窦道处理残余结石（行胆道术后通过局部窦道处理残余结石（行胆道 镜取石）镜取石）镜取石）镜取石）T T管引流的目的管引流的目的 T T管的护理措施管的护理措施1妥善固定，保持通畅妥善固定，保持通畅2严密观察严密观察3并发症的预防与护理并发症的预防与护理4拔管指征拔管指征妥善固定妥善固定引流管不宜过短，活动时牵拉而脱落防止引流管扭曲、打折、受压经常挤捏引流管，防止管道堵塞平卧时引流管不高于腋中线，坐位、站立或行走时不高于切口严密严密观察观察每日分泌量为800-1200ml呈黄绿色或金黄色、清亮、无渣、有一定黏性术后24小时内引流量约300-500ml，恢复饮食后增至每日600-700ml，后逐渐减少至约每日200ml若1000ml/d,应查明原因正常胆汁正常胆汁F草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化F红色：胆管内有出血情况F白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来严密严密观察观察异常胆汁异常胆汁F脓性或泥沙样浑浊：提示胆管内炎症感染严重或有泥沙样残余结石F胆汁过多：提示胆道下端有梗阻的可能F胆汁过少：提示T管可能堵塞严密严密观察观察异常胆汁异常胆汁T管放置时间：13个月胆汁正常流量逐渐减少病人无腹痛，黄疸，发热试行夹管1-2天T管胆道造影，无异常拔管指征拔管指征T管管肝肝内内胆胆管管胆总胆总管管拔管后1周内，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏胆汁外漏的发生并发症的预防与护理并发症的预防与护理出血出血严密观察生命体征及腹部体征。腹腔引流大量血性液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克改善和纠正凝血功能并发症的预防与护理并发症的预防与护理胆漏胆漏引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则维持水、电解质平衡防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤健康教育健康教育入院宣教入院宣教术前宣教术前宣教术后宣教术后宣教住院期间宣教住院期间宣教出院宣教出院宣教 介绍病区环境介绍病区环境晾晒区晾晒区安全安全通道通道医生医生办公室办公室护士站护士站配餐间配餐间入院宣教入院宣教介绍管床医生及责任护士介绍管床医生及责任护士管床护士入院宣教入院宣教介绍疾病相关知识介绍疾病相关知识温馨提示 胆总管结石常伴有腹部胀恶心、食欲 不振，皮肤、巩膜黄染 以清淡易消化的食物为主，忌油腻、辛辣刺激性食物入院宣教入院宣教介绍病房的安全管理制度及规章制度介绍病房的安全管理制度及规章制度防跌倒防坠床防跌倒防坠床防走失防烫伤防走失防烫伤入院宣教入院宣教术前宣教术前宣教介绍术前各项检查的目的及意义介绍术前各项检查的目的及意义术前宣教术前宣教介绍术前备皮、备血，药敏实验的目的介绍术前备皮、备血，药敏实验的目的术前三天开始训练床上排便及有效咳嗽，术前三天开始训练床上排便及有效咳嗽，告知其目的和意义告知其目的和意义指导术前个人卫生及用物的准备指导术前个人卫生及用物的准备告知患者术前告知患者术前1212小时禁食、小时禁食、4 4-6-6小时禁饮小时禁饮术前宣教术前宣教 与 讲 患 解 者 相 沟 关 通 事 宜 做 好 心 理 疏 导 术前宣教术前宣教u卧位，饮食、翻身、卫生等注意事项u监护仪、吸氧的目的及注意事项u指导病情观察要点u引流管放置的目的及注意事项u指导术后疼痛、发热等的处理方法u心理指导术后宣教术后宣教饮食指导饮食指导低脂饮食 住院期间宣教住院期间宣教术后第6-7天 当天当天床上活床上活动动指导咳指导咳嗽嗽第二天第二天坐坐起起第三天第三天床边活动床边活动后期后期循序渐循序渐进进逐步增逐步增加加第四天第四天搀扶上搀扶上厕所、厕所、病房内病房内活动活动 活动指导活动指导住院期间宣教住院期间宣教观察伤口有无渗血渗液，若有渗湿，观察伤口有无渗血渗液，若有渗湿，及时更换敷料及时更换敷料告知活动的注意事项，防止扭曲、告知活动的注意事项，防止扭曲、打折和脱落打折和脱落教会患者及家属学会观察胆汁的教会患者及家属学会观察胆汁的颜色、性质、量颜色、性质、量住院期间宣教住院期间宣教伤口观察伤口观察T管的管的自我护理自我护理心理疏导心理疏导办理出院手续的流程办理出院手续的流程伤口病情的观察伤口病情的观察运动、饮食、卫生等运动、饮食、卫生等定期复查，不适随诊定期复查，不适随诊保持心情愉快，情绪稳定保持心情愉快，情绪稳定出院宣教出院宣教T T管留置的健康宣教管留置的健康宣教 低脂清淡饮食 着宽松柔软的衣服 避免盆浴 注意置管口周围皮肤的护理 定时更换引流袋 不适随诊出院宣教出院宣教指导患者3个月以内进低脂清淡饮食，做到“五禁”：即忌暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐3个月以后逐步过渡到正常饮食，少量多餐避免油腻、辛辣、刺激性的食物，尽量以清淡为主，用植物油炒菜，按时规律吃早餐，适当运动减肥出院宣教出院宣教饮食指导饮食指导 讨论讨论如何提高留置T管出院患者的自我护理能力？