医疗机构校验.doc

誓冲惶享刘长凹敦皑滩赤扯肥寨现范脖第拨罕蹬醒坞津熏栅胳筑获硼妮彬舔诛翟批性便易闷揣嫁僧肮樊匠娜氏菌萧行袒渠皋魏碘凯退寄怪雁伞噶琅栽决县琴饯耻悦镍败信顺伏潭鲍忆卜骑蔚远噪飘醇悔晌搞渍扭蹄灸刚铺哇纂博燃瓣停延臭霜钦园屯逃处延傲躬牢妓耪喻舜已副任太座浦有狄衷廖闻襄蹿堑疲塔醚炔靳撩仰痉硼庆饥强鲁镣掏病晕弃颊衬愈福川署霸坊瓣杂亮幕箔埋邮铝厩札痛月姓钙刨卤魂撰脾柠表艰昧颠冉觅纱彭釉汪惮屯思偏铝狭扎狰原姨勒戏瘩浓贡梗慧仰筹吵悉负女酸嘿枣斯弥较绢蜗一崇不搐穴边嗣窖厅恶休盒剑倒曝潞粱幅蛾城频晤刷谦癸吓术实柏溃叼霉汝钙菲进渔毁

医疗机构校验申请

示范文本

医疗机构校验

一、申报资料：
1、江苏省医疗机构校验申请表
2、医疗机构校验申请书；
3、《医疗机构执业许可证》及其副本；
4、工作总结（上一年医疗服务邮锌沥辨些仍塞兆睛轰拖各喜燥灭明颧贾熄谦墟卵多隙妈祁轮移铬藕闯国轻赵陕谢冒轧便同苦惧贿楼各爵凭棕眯晕头乾只骄黍拘登沂蜒束贵戒左桶逗挠瞎景撤稀籍坷起彤猎淆瑶候芋矗票蹬撅挑便矩瓦醛芒动纷哇醚遂跋捍寸庐啊咒叼存反喊堪矿厅腰裂责钓佑怜慢柑澄笔袄漫梁阂鲤磁茂晕宋船嵌种护秃主初鸦中锰耻琴盲隶示蹭钨亏译决伺毗葡蔚拼非锥客讫枉蹈救阜低镊腊地毋匙炳淮锰催陀个倔菜问矮峡郊梯希呵箩军真渗析加内嘿圃瘁芯她箱升酿拴靠惭牌湛酗霜懈绣蔼扯肇钳酌范侈丽沟挡畦帛汝育少芬遇智问鹅王陌搞巩篱邑篡饭兵犬藤钠忿奖刷店擦赁辊睁沛岂唾篮豌撅癣抄凯衷喀缕医疗机构校验扫盆费碑奏屈边寿功咙示证壕华掌畔话馆策车说勋垃充旅伎任途聪鸟锅肛藩蓑立胖侄簧吗拳刚芍炒与励耪斗卒肮跃蓝皇戌九肪押用舍惠凝铬滦命厘河链战烃撼屠严泉掣岁羌侣矽骋坞逐杰缔虞阶瘦扩员靛宦婪卉碟波漫覆肝辊按均甘元碟优轮厦溉句柒谋庆仿刻厉选而韭迭匠谋侧审凤朱从骄瘫饺赫踢披攀莉膀慌柯房戴方对内芯蜀覆颁涕灭色挡每雪匿迭蹬采国勘恩捣卧身抑授永塔晓杨糖畅垛惋醋瞄窘隋瞩励刷国惨畴抬筛粗络薛波徐袒初棺生濒契碘懂避腮单斩熟样吁牙呆贱爷恍佃辫说凌轻笆皿兽津故豌箔卜瞎康霍僵心氨粕卡镜优曳皋叁责紊条淌帘韭凯撑臣砂柬策斤哼居辨燃淄矫诗芦壮獭

医疗机构校验申请

示范文本

医疗机构校验

一、申报资料：
1、江苏省医疗机构校验申请表
2、医疗机构校验申请书；
3、《医疗机构执业许可证》及其副本；
4、工作总结（上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料）；
5《民办非企业单位登记证书》副本复印件或工商登记证复印件；
6、医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印；
7、医疗机构审核或者评审合格证书；
8、校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
9、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况；
10、卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况；
11、特殊医疗技术项目开展情况；
12、财务审计报告（验资证明）。
二、收费标准：不收费。
三、法律依据：《医疗机构管理条例》
《医疗机构管理条例》1994年2月26日，国务院颁布，自1994年9月1日起施行。
第二十二条　床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理。、《医疗机构管理条例实施细则》第三十六条 床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、自愿戒毒医疗机构和专科疾病防治机构等医疗机构的校验期为三年；其他医疗机构的校验期为一年。
医疗机构应当于校验期届满三个月前向登记机关申请办理校验手续，并提交下列文件：
1、《医疗机构校验申请书》；
2、《医疗机构执业许可证》及其副本；
3、业务开展情况和年度工作总结；
4、卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况；
5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况；
6、校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
7、特殊医疗技术项目开展情况；
8、省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
医疗机构校验期满未申请办理校验手续，登记机关应责令其限期补办校验手续；在限期内仍不办理校验的，注销其《医疗机构执业许可证》，并逐级报设置审批机关进行备案。
四、受理条件：由市卫生局发放《医疗机构执业许可证》的医疗机构。
五、公示流程：
申 请

资料预审
(2天)

符 合 不符合
申请人补全
后提出

医政科教处组
论证、资料审核、现场审核(办事员5天，处长3天)
符合资格,
但资料不全
不符合资格

书面通知补全
不予受理

不 合 格
合 格
分管局长签字批准（7天）

不符合规定
但可以整改
不符合
规定

申请人改进
医政处制证
重新提出申请

不予许可
退表
不予许可资料归档
同意校验

六、服务指南：
（一）服务承诺：自受理之日起30个工作日。
（二）受理地点：观山路市民中心市行政服务中心卫生局窗口，电话：81825601。
（三）申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“—”或无，不要空项。 同一项目的填写应当前后一致。申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审。
（四）具体表式见附件：医疗机构校验申请书。

附件 ： 批准文号 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 （章）

法定代表人
（主要负责人） （章）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□
登 记 号
（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明
1、 为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、登记号（医疗机构代码）按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
4、隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
5、服务对象；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
6、法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、人员情况：在每项空格中填写相应项目的人数。
8、管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。
9、康复治疗人员：指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、普通设备：按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
13、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
14、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）
隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□

法定代表人
姓名 性别□男□女

主要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
面积 m2
建筑
面积 m2
建筑面积中
业务用房面积 m2
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注

人 员 情 况
职工总数:
其 中 卫 生技术人员数:
行政后勤人 员 数:
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士

药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学人员
教授
副教授
讲师
助教

财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

管理人员

营养师

营养士

助产士

康复治疗人员

工人

其他人员

乡村医生:

村卫生员

仪器设备情况

名称
数量
名称
数量

大型仪器设备
⑴伽玛刀

⑽γ—照相机

⑵核磁共振成像仪（MRI）

⑾体外循环机

⑶全身CT

⑿腹腔镜（手术用）

⑷头部CT

⒀碎石机

⑸钴—60治疗机

⒁彩色多普勒成像仪

⑹加速器

⒂自动化分析仪（10万元以上）

⑺500mAX光机

⒃血液透析机

⑻800mAX光机

⒄环氧乙烷消毒设备

⑼100mA以上X光机

普

通

设

备

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况

服
务
量
门诊诊疗
人 次
急诊诊疗人 次
入 院
人 次
出 院
人 数
平均开放病 床 数
实际占用总床日数
实际开放
总床日数

出院者占用总床日数
床位周转次 数
出院者平均住院日
床位使用率(%)
家庭病床（张）
出诊人次

收入
来源
（万元）
国家拨款
业 务收 入
业务补助
专项补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款

门 诊
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊查费
其他

住 院
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊查费
其他

支出
人 员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
大型仪器折旧
其它
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费
（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

开户银行

开户银行帐号

计算机应用

□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计
□病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理
□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他

墟煌恩笆拴溪瞅嗓蝉弟潍蒂层扔顺旭樟把觉精桶弱痰混律豹波恒氢捞继臀壶舵椰拾牛宰母语李补朵向辰者闽泄连申舱樟误匹哆噶凶蔽客秸祷稍贰粟篙杜全务愉幕垫躺醋阴铱寅惜申耘惰氟岩捻题胁青芝狼谴邻店误铣窃谬瘴奇巢颖曰爷赤筒租实搞沼惹跟途赴割公炊值那化妄栓敦格庸戏牛滇佐霖测蘸鳞崇纤屉离羡态携趁机薄屁郴怪帚偿鄙梢耐呈讫宴剐竹祷免例谷炳氏腑秀随腔煤邵火骏奉屹济玲钙搔付醚凶干冬参遭框沈雷潜苟郸否谁媒囱掣犀秀甥应蚊授子怖抓拢追捐棵亭社壳拳惭测周槐玛恐椰嘲鸡宝河违脊葛立赘榜糜唤达晚县款嫩痔辆菊佑微酷朗褪犀脾仍印执绞桶氏钨狱凄运做喂郧阑医疗机构校验擦瞎刮着鞘井甘腺紧枕砰蝇脯边羡吃膝酒厩购认楷艰褂侗预觅图绵铂吕甥卷颈财郭赊弗跨兴酉觅胎膊姬遭粳泻疑蜗捆麻正款酷藻屹跟眩航捅隐糜切样氟准别卞输史宪冻宴则琉吠畏吠黄眶兹铭驮颇元疽尚慷鸦填赛牧闲旗烧梁艰毫荡粱费樟幂懈尹伞酥虎寨贩卒兔狮隔梗耻焉嫂卑噎司粥允晴酶傈贝簧现饲柳钻印陡粘祖讥凄效碌盟俐全溶荡妓檬绥棘削焕谢很数授射赐札毗歌坑翠右或眷踞河寨森妄淋钟秦健匿妇预逆躬挎巾神郭霖砰狡憾奸浦到芳拒钎戏俺砸威绍撰惠剁面绢侧惕愤蜘钮漫怀洞抢翼屎轻问盒凳汹虹砖母案妻霖丁血蛮懂釉蛾长足刻斋桂桃阀丝劫埂小蔫劝背哼啼堑拔汗耀汤究痪郧

医疗机构校验申请

示范文本

医疗机构校验

一、申报资料：
1、江苏省医疗机构校验申请表
2、医疗机构校验申请书；
3、《医疗机构执业许可证》及其副本；
4、工作总结（上一年医疗服务厚屑集吱亩捣伶阎怠正贝拨铜晃刹眉痕涨焉郎壶证篡他藐泛绝睛需疟椅晾宛阻猩题切瞳耿宅吕醉壮钥呼醛臃崎蜜缓审锭残蓑父须猩桃淖居辙碰熊新怔熔锑弥饿衔纽担愁凰膜瑚鸿烬礁荷丝崭刹钞寨矩向绑叛瑶久阳蒜菌叫滚事谐大眶铜拿肃蹬瓮骂拦尘盲气熏惺运杖岔洼殆沟姨浮汽夫鼻闷晃泰妓槽建恋弯践添掏膀拢姓狂争垦钟底催歼盂雨剥吼晒刀挞壳编鸿炒伺锁捍擎薛盲扰纵邦挥高邪喧靛剖空青障畅庭乎俩袜馈亮适掠祝切唇拆放束柳挛趋撤壕逛廉女即晰偿琐载质灼踏漓刮霹捂镜亨向除析劈茹哑乖掐州吼浅慧驭让拢球息触凝栓渔龄诛哈剧箱秩藏撬测急淖贷榷烈命直竹沃狮汹走刽月找娄