202X年发热发绀咳嗽咳痰咯血讲诉.ppt

发发 热热第二页，共八十三页。发热(f r)的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起(ynq)体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。第三页，共八十三页。发热(f r)的发生机制 1多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外 源性和内源性两大类。(1)外源性致热源外源性致热源(exogenous pyrogen)：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体 温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核。吞噬细胞系统，使其产生 并释放内源性致热源，通过下述机制(jzh)引起发热。第四页，共八十三页。(2)内源性致热源内源性致热源(endogenous pyrogen)：又称白细胞致热源(1eukocytic pyrogen)，如白介素(IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(dn din)(setpoint)，使调定点(温阈)上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。第五页，共八十三页。2非致热源性发热非致热源性发热 见于：体温调节中枢直接受损，如颅脑(l no)外伤、出 血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。第六页，共八十三页。引起发热的病因甚多，临床上可区分(qfn)为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热感染性发热(infectivefever)各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是 急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出 现发热。病因(bngyn)与分类第七页，共八十三页。2非感染性发热非感染性发热(noninfectivefever)主要有下列几类原因：(1)无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内 出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗 死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等 (2)抗原抗原抗体反应抗体反应：如风湿热、血清病、药物(yow)热、结缔组织病等。第八页，共八十三页。(3)3)内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水(tu shu)等。(4)(4)皮肤散热减少皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起的发热，一般为低热。(5)(5)体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常：物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。(6)(6)自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常 伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。常见的功能性低热有：第九页，共八十三页。原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在0.5以内。感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行(zxng)退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。第十页，共八十三页。发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。1传染性发热传染性发热 (1)病毒病毒：常见的致病病毒如下：1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风 疹病毒、腺病毒等。2)肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒 、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细(jx)胞病毒、EB病毒等。5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒 6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒(艾滋病)、人类嗜T细 胞病毒。7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。第十一页，共八十三页。(2)支原体、衣原体、立克次体支原体、衣原体、立克次体(lkct)分述如下分述如下：1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体(可引起泌尿及生殖系统 感染)。2)衣原体：如肺原衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹伤 寒的病原体)、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒的病 原体)等。(3)细菌：常见的致病菌包括以下几种细菌：常见的致病菌包括以下几种：1)球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球 菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等 2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族 的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌 、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。第十二页，共八十三页。3)弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌 弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。5)分枝杆菌属：如结核杆菌。6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽(tnj)杆菌 7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单 胞菌等。8)厌氧菌感染与疾病：中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭 杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链 球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内 膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感 染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎：脆 弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。肝脓肿：产黑素类杆菌、第十三页，共八十三页。(4)真菌：真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有：1)酵母(jiom)类真菌；如新型隐球菌。2)酵母样真菌：如念珠菌。3)二相性真菌：如组织胞浆菌。4)霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。(5)螺旋体；螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体。(6)寄生虫：寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组 织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等。梭杆菌(gnjn)。胆道感染：产黑素类杆菌(gnjn)、脆弱杆菌(gnjn)、产气荚膜 梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。第十四页，共八十三页。2非传染性发热非传染性发热 (1)结缔组织病：结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉 炎、风湿热、Still病。(2)肿瘤：肿瘤：如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。(3)血液系统疾病：血液系统疾病：如淋巴瘤、白血病、急性溶血。(4)无菌性炎症：无菌性炎症：如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、急性 心肌梗死。(5)内分泌、代谢疾病：内分泌、代谢疾病：如甲状腺危象、肾上腺皮质危象、嗜 铬细胞瘤危象、急性痛风。(6)变态反应：变态反应：如药物热。(7)中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)性高热：性高热：如中暑、中风。第十五页，共八十三页。发热发热(f r)(f r)的诊断的诊断 根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为 正正常常体体温温：正正常常成成人人清清醒醒状状态态口口腔腔体体温温为为36.337.2 36.337.2 C C，肛肛温温36.537.736.537.7 C C，腋温，腋温3637 3637 C C。低热低热：体温体温37.338 37.338 C C 中等度发热中等度发热：38.13938.139 C C 高热高热(gor)(gor)：39.14139.141 C C 超高热超高热：4141 C C以上以上 高高热热原原因因未未明明：发发热热超超过过两两周周，体体温温超超过过38.5 38.5 C C而而未未明明确确致致病病因者，少于两周为病病因者，少于两周为急性发热急性发热 长期低烧长期低烧：低烧超过：低烧超过1 1个月以上个月以上第十六页，共八十三页。发病季节发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。冬春季冬春季：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典 夏秋季夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾 职职业业与与生生活活环环境境：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、新型(xnxng)隐球菌病，高温车间易中暑第十七页，共八十三页。热 型 稽稽留留热热：体体温温恒恒定定的的维维持持于于 C C以以上上，达达数数天天或或数数周周，小小时时体温波动范围不超过体温波动范围不超过 C C，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。弛弛张张热热：体体温温常常在在 C C以以上上，波波动动幅幅度度大大，小小时时内内波波动动范范围围超超过过 C C，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。间间歇歇热热：体体温温骤骤升升至至高高峰峰后后持持续续数数小小时时，又又迅迅速速降降至至正正常常水水平平，无无热热期期可可持持续续至至数数天天，高高热热期期与与无无热热期期反反复复交交替替出出现现，常常见见于于疟疟疾疾、急急性肾盂肾炎等。性肾盂肾炎等。波波状状热热：体体温温逐逐渐渐上上升升(shngshng)(shngshng)达达 C C或或以以上上，数数天天后后又又逐逐渐渐下下降降至至正正常常水水平平，持持续续数数天天后后又又逐逐渐渐升升高高，如如此此反反复复多多次次，常常见见于于布布鲁鲁菌菌病病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。恶性淋巴瘤、脂膜炎。回回归归热热：体体温温急急骤骤升升至至 C C或或以以上上，持持续续数数天天后后又又骤骤然然下下降降至至正正常常水水平平，高高热热期期无无热热期期各各持持续续若若干干天天后后规规律律性性交交替替一一次次。见见于于回回归归热热、何何杰金病、周期热、鼠咬病等。杰金病、周期热、鼠咬病等。不规则热：不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。第十八页，共八十三页。发热常见(chn jin)(chn jin)症状和体征（一）、寒寒战战(hnzhn)(hnzhn)：常常见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、败败血血症症、急急性性胆胆囊囊炎炎、急急性性肾肾盂盂肾肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。、胸胸痛痛、咳咳嗽嗽、咯咯痰痰、胸胸闷闷：提提示示肺肺部部感感染染如如支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、胸胸膜膜炎炎等等，可可有有相相应应体体征征如如干干湿湿罗罗音音、胸胸水水征征等等，呼呼吸吸 次次分分，缺氧明显警惕。缺氧明显警惕。、发发热热伴伴有有腹腹痛痛、腹腹泻泻、恶恶心心、呕呕吐吐：提提示示消消化化系系统统感感染染如如急急性性胃胃肠肠炎炎、胆胆囊囊炎炎、阑阑尾尾炎炎、急急性性胰胰腺腺炎炎、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、克克隆隆氏氏病病、肠肠结结核核等等，肝肝硬硬化化患患者者发发热热伴伴有有腹腹痛痛应应考考虑虑原原发发性性腹腹膜膜炎炎。应应注注意意肺肺炎炎可可表表现现为为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发发热热伴伴有有头头痛痛、呕呕吐吐（尤尤其其喷喷射射性性呕呕吐吐）、脑脑膜膜刺刺激激征征提提示示中中枢枢系系统统感感染染如如脑脑膜膜炎炎、脑脑炎炎、脑脑脓脓肿肿。如如伴伴有有精精神神改改变变、颅颅神神经经受受损损表表现现提提示示结结核性脑膜炎。核性脑膜炎。、发发热热伴伴有有黄黄疸疸见见于于急急性性肝肝炎炎，如如同同时时伴伴有有腹腹痛痛考考虑虑急急性性胆胆囊囊炎炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。伴有贫血考虑急性溶血性贫血。第十九页，共八十三页。发热常见(chn jin)(chn jin)症状和体征（二）6 6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：（）、发发疹疹性性传传染染病病：发发热热日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于水水痘痘，2 2日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于猩猩红红热热，日日后后出出现现皮皮疹疹见见于于天天花花，日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于麻麻疹疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：、发发热热伴伴环环行行红红斑斑、结结节节性性红红斑斑、游游走走性性关关节节痛痛、心心脏脏杂杂音音、肾肾脏脏损损害害等见于风湿热。等见于风湿热。、发发热热于于用用药药后后一一周周左左右右发发生生，用用药药后后感感染染控控制制体体温温正正常常，但但再再次次出出现现发发热热伴伴有有对对称称性性皮皮疹疹、瘙瘙痒痒、关关节节肌肌肉肉酸酸痛痛应应考考虑虑药药物物热热，此此时时白细胞白细胞(xbo)(xbo)计数正常但嗜酸性细胞计数正常但嗜酸性细胞(xbo)(xbo)数目增多。数目增多。、不不规规则则热热型型伴伴有有面面部部蝶蝶型型红红斑斑、多多型型性性红红斑斑、关关节节肌肌肉肉痛痛、多多脏脏器器损损害害支支持持系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮，可可有有相相应应免免疫疫系系统统检检查查异异常常如如阳阳性等。性等。、败败血血症症：常常见见于于金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌败败血血症症，皮皮疹疹特特点点为为出出血血性性丘丘疹疹，顶顶端端有有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。第二十页，共八十三页。发热(f r)(f r)常见症状和体征（三）7 7、发热伴有明显、发热伴有明显(mngxin)(mngxin)出血倾向：出血倾向：（）流流行行性性出出血血热热：特特点点为为高高热热，头头痛痛、腰腰痛痛、全全身身痛痛（三三痛痛），面面红红、颈颈红红、胸胸部部红红（三三红红），醉醉酒酒貌貌，出出血血倾向，肾脏损害等。倾向，肾脏损害等。（）钩钩端端螺螺旋旋体体病病：发发热热伴伴有有出出血血倾倾向向，同同时时有有寒寒战战、明明显显肌肌肉肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。痛、结膜充血、淋巴结肿大。（）血血液液系系统统疾疾病病：高高热热伴伴有有出出血血、贫贫血血、肝肝脾脾淋淋巴巴结结肿肿大大考考虑虑血血液液系系统统疾疾病病如如急急性性白白血血病病、恶恶性性组组织织细细胞胞增增生生症症、急急性性血血小板减少性紫癜。小板减少性紫癜。（）发发热热、四四肢肢皮皮肤肤对对称称性性出出血血性性皮皮疹疹、关关节节痛痛、腹腹痛痛、血血尿尿考虑过敏性紫癜。考虑过敏性紫癜。第二十一页，共八十三页。发热常见(chn jin)(chn jin)症状和体征（四）8 8、发热、发热(f r)(f r)伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：全全身身淋淋巴巴结结肿肿大大有有压压痛痛、肝肝脾脾肿肿大大、血血淋淋巴巴细细胞胞增增多多考虑传染性单核细胞增多症。考虑传染性单核细胞增多症。全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病 局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤第二十二页，共八十三页。发热(f r)(f r)的常见症状和体征（五）9 9、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅 长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病 周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾 稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒、发热与心率无平行、发热与心率无平行(pngxng)(pngxng)关系关系 体体温温升升高高 C C，心心率率增增加加次次分分，心心率率增增加加 次次分分见见于于甲甲亢亢、风风湿湿热热、心心衰衰合合并并感感染染、心心肌肌炎炎等等，相相对对缓缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。第二十三页，共八十三页。发热(f r)(f r)的常见症状和体征（六）、长期低热、长期低热 午后低热、夜间盗汗见于活动性结核午后低热、夜间盗汗见于活动性结核 长长期期低低热热伴伴有有皮皮疹疹、关关节节痛痛、多多系系统统(xtng)(xtng)损损害害等等见见于于结结缔缔组织病组织病 长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系感染长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系感染 低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤、发热伴有血压下降、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克考虑感染中毒性休克、发发热热伴伴有有明明显显肌肌肉肉痛痛提提示示皮皮肌肌炎炎、旋旋毛毛虫虫病病、钩钩端端螺螺旋旋体体病等病等第二十四页，共八十三页。辅助(fzh)(fzh)检查血血白白细细胞胞及及中中性性比比例例增增高高提提示示细细菌菌感感染染，淋淋巴巴比比例例增增高高提提示示病病毒毒感感染染，幼幼稚稚细细胞胞增增多多提提示示白白血血病病，异性淋巴细胞增多提示传单异性淋巴细胞增多提示传单 尿常规尿常规便常规其它：根据病史(bn(bn sh)sh)、症状、体征提供做相应检查。第二十五页，共八十三页。发热(f r)(f r)的处理、监监测测病病情情变变化化，注注意意生生命命体体征征，尤尤其其(yuq)(yuq)已已有有循循环环衰衰竭竭、呼呼吸吸窘窘迫迫均均提提示示病病情情危危重重，更更应应严严密密监监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗测，同时积极寻找病因，进行对因治疗、降温、降温（）物理降温：冰袋（）药药物物降降温温；阿阿司司匹匹林林、安安痛痛定定、柴柴胡胡、阿阿沙沙吉尔等吉尔等（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。（）其它：支持治疗。（）其它：支持治疗。第二十六页，共八十三页。发热发热(f r)(f r)病人注意事项病人注意事项 应应避避免免大大量量应应用用退退热热药药物物，尤尤其其对对于于老老年年病病人人，以以免免脱脱水、循环衰竭水、循环衰竭 关于抗生素的应用：应在病因明确关于抗生素的应用：应在病因明确(mngqu)(mngqu)或有证据支持感或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。染的前提下应用，不可滥用。第二十七页，共八十三页。发 绀 (cyanosis)第二十八页，共八十三页。血液中脱氧血红蛋白增多或血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤皮肤(p f)(p f)、粘膜呈青紫色。、粘膜呈青紫色。舌、口唇、鼻尖舌、口唇、鼻尖(bjin)、颊部、甲床等颊部、甲床等 皮肤较薄皮肤较薄 色素较少色素较少毛细血管丰富毛细血管丰富末梢部位末梢部位定定 义义第二十九页，共八十三页。发绀(fgn)(fgn)（cyanosis）第三十页，共八十三页。脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)50g/L 50g/L 引起发绀引起发绀 严重严重(ynzhng)(ynzhng)贫贫血血 60g/L 心排出量的心排出量的1/31/3时时发绀。发绀。如先天性心脏病如先天性心脏病 （一）中心（一）中心(zhngxn)(zhngxn)性发绀性发绀第三十二页，共八十三页。指由于静脉血流缓慢、淤滞指由于静脉血流缓慢、淤滞(yzh)(yzh)、组织氧耗量、组织氧耗量增加所造成的发绀。增加所造成的发绀。1.1.淤血性淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全2.2.缺血性缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。3.3.周围毛细血管收缩周围毛细血管收缩 如寒冷如寒冷 （二）周围(zhuwi)性发绀第三十三页，共八十三页。（三）混合性发绀（三）混合性发绀(fgn)(fgn)中心性与周围性发中心性与周围性发(xn f)(xn f)绀同时并存绀同时并存多见于全心衰。多见于全心衰。第三十四页，共八十三页。二、异常血红蛋白血症二、异常血红蛋白血症 由于由于(yuy)(yuy)血红蛋白结构异常，使部分红血红蛋白结构异常，使部分红细胞失去携氧能力。细胞失去携氧能力。高铁血红蛋白高铁血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)30g/L30g/L 引起发绀引起发绀 硫化血红蛋白硫化血红蛋白(xuhng(xuhng dnbi)dnbi)5g/L5g/L 引起发绀引起发绀 异常血红蛋白异常血红蛋白 外周血外周血 绝对量绝对量第三十五页，共八十三页。1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 （FeFe+FeFe+）先天性：先天性：自幼出现，有家族史，自幼出现，有家族史，特发性：特发性：多见于女性，与月经周期有关多见于女性，与月经周期有关 继发性：继发性：-药物药物(yow)(yow)或化学中毒或化学中毒 -肠原性肠原性特点：特点：急骤出现、暂时性、病情严重急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ;静脉注射亚甲蓝、维生素静脉注射亚甲蓝、维生素C C或硫代硫酸钠或硫代硫酸钠 可使青紫消退。可使青紫消退。第三十六页，共八十三页。2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在或化学物质存在 同时同时(tngsh)(tngsh)有便秘或服用硫化物。有便秘或服用硫化物。持续时间长，持续时间长，一旦形成不能恢复一旦形成不能恢复第三十七页，共八十三页。临床表现临床表现 中心性发中心性发(xn f)(xn f)绀绀 周围性发周围性发(xn(xn f)f)绀绀发绀部位发绀部位 全身性全身性 肢体末稍肢体末稍 （皮肤、黏膜皮肤、黏膜）下垂部位下垂部位皮肤温度皮肤温度 温暖温暖 冷冷按摩或加温按摩或加温 无变化无变化(binhu)(binhu)消失消失杵状指杵状指 常有常有 少见少见红细胞数红细胞数 增多增多 正常正常动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 降低降低 正常正常第三十八页，共八十三页。一、有无与发绀相关的疾病史一、有无与发绀相关的疾病史 1.1.发病发病(f bng)(f bng)情况情况 发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发绀出现快慢。发绀出现快慢。2.2.用药及饮食情况用药及饮食情况 服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点(yodin)(yodin)(yodin)(yodin)第三十九页，共八十三页。:二、二、区分中心性与周围区分中心性与周围(zhuwi)(zhuwi)性发绀性发绀中心性发绀：躯干为主中心性发绀：躯干为主周围性发绀：四肢末梢为主周围性发绀：四肢末梢为主第四十页，共八十三页。:三、发绀对功能性健康型态的影响三、发绀对功能性健康型态的影响 1.1.有无呼吸困难等活动有无呼吸困难等活动(hu dng)(hu dng)、运动型态的改变、运动型态的改变 2.2.有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变第四十一页，共八十三页。咳嗽(k su)(k su)、咳痰第四十二页，共八十三页。概念(ginin)(ginin)(ginin)(ginin)咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出(pi ch)(pi ch)。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。成为临床病征。咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。第四十三页，共八十三页。咳嗽的发病咳嗽的发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机理机理 呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经通过迷走神经、舌咽神经(shyn-shnjng)(shyn-shnjng)、三叉神经、三叉神经的感觉纤维的感觉纤维 喉下神经、膈神经、喉下神经、膈神经、脊神经脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。延髓咳嗽(k su)中枢第四十四页，共八十三页。咳嗽发病咳嗽发病(f bng)(f bng)原因原因1.1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等血等刺激咽喉或支气管粘膜刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。咳嗽反射。2.2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽咳嗽 3.3.心脏疾病：心功能不全心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺泡内肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽咳嗽 4.4.中枢中枢(zhngsh)(zhngsh)性因素：冲动从大脑皮层发出性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延刺激延髓咳嗽中枢髓咳嗽中枢(zhngsh)(zhngsh)引起咳嗽引起咳嗽第四十五页，共八十三页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)的临床表现及其意义的临床表现及其意义1.1.咳嗽的性质：咳嗽的性质：（1)1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2 2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管(qgun)(qgun)渗出物）渗出物），可见于肺炎、慢性支气管，可见于肺炎、慢性支气管(qgun)(qgun)炎、肺结核等。炎、肺结核等。第四十六页，共八十三页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)的临床表现及其意义的临床表现及其意义2.2.咳嗽的时间与节律：咳嗽的时间与节律：（1 1）骤起咳嗽：）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）症等）（2 2）慢性咳嗽）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等：慢支炎、支扩等（3 3）发作）发作(fzu)(fzu)性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4 4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5 5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等肺脓肿等第四十七页，共八十三页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)的临床表现及其意义的临床表现及其意义3.3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1 1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2 2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管(qgun)(qgun)受受压等压等（3 3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等癌等（4 4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等第四十八页，共八十三页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)的临床表现及其意义的临床表现及其意义4.4.痰液的性质和痰量：痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状 痰（金葡菌）痰（金葡菌）灰绿色灰绿色/红砖红砖(hn zhun)(hn zhun)色痰（克雷伯杆菌）色痰（克雷伯杆菌）痰量：少量、中量、大量痰量：少量、中量、大量第四十九页，共八十三页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)的临床表现及其意义的临床表现及其意义5.5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2 2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3 3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4 4）咳嗽伴咯血）咳嗽伴咯血(k xi)(k xi)（结核、肿瘤、炎症等）（结核、肿瘤、炎症等）（5 5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7 7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等第五十页，共八十三页。咯 血第五十一页，共八十三页。咯血咯血(k xi)(k xi)咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）的概念的概念 咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断 咯血的病因与发病机制咯血的病因与发病机制 咯血的临床表现咯血的临床表现 咯血的伴随咯血的伴随(bn su)(bn su)症状症状 咯血的问诊要点咯血的问诊要点第五十二页，共八十三页。一、概念一、概念(ginin)(ginin)咯血咯血:是是是是 指指指指喉喉及及及及喉喉 以下以下(yxi)(yxi)呼吸呼吸呼吸呼吸 道任何部道任何部道任何部道任何部 位的出血，经位的出血，经位的出血，经位的出血，经口口排出排出排出排出 喉喉第五十三页，共八十三页。二、鉴别二、鉴别(jinbi)诊断：诊断：1、口腔、咽、鼻出、口腔、咽、鼻出血：血：口腔、咽部出血可观口腔、咽部出血可观察到局部出血灶。察到局部出血灶。鼻鼻腔腔(bqing)出出血血：特特别别是是鼻鼻腔腔(bqing)后后部部出出血血时时易易误误诊诊为为咯咯血血，鼻鼻咽咽镜镜检检查查可可见见血血液液从从后鼻孔沿咽壁下流后鼻孔沿咽壁下流.咽部有异物感咽部有异物感2、呕血、呕血第五十四页，共八十三页。咯血咯血 呕血呕血病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,胃癌胃癌出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性(jin xn)(jin xn)酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血咯血与呕血(uxu)的鉴别的鉴别第五十五页，共八十三页。三、病因(bngyn)(bngyn)与发病机制1、支气管疾病(jbng)(jbng)2 2、肺部疾病3、心肺血管疾病4 4、其他第五十六页，共八十三页。病因与发病(f bng)(f bng)机制 1 1、支气管疾病、支气管疾病 支气管扩张支气管扩张：90%90%的患者有咯血的症状。血管弹性纤维的患者有咯血的症状。血管弹性纤维(xinwi)(xinwi)破破坏、管壁薄厚不均、血管瘤形成时会发生大咯血。坏、管壁薄厚不均、血管瘤形成时会发生大咯血。第五十七页，共八十三页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制支气管肺癌支气管肺癌：小量：小量(xioling)(xioling)咯血，吸烟指数咯血，吸烟指数400400第五十八页，共八十三页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(fibng)(fibng)支气管内膜结核支气管内膜结核第五十九页，共八十三页。病因病因(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制 支气管疾病咯血机制支气管疾病咯血机制1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜2.2.病灶病灶(bngzo)(bngzo)处毛细血管处毛细血管通透性增高通透性增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂第六十页，共八十三页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制2 2、肺部疾病肺部疾病 肺结核肺结核：多见于浸润浸润(jnrn)(jnrn)型肺结核、慢型肺结核、慢纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。第六十一页，共八十三页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制机制：机制：毛细血管渗透性增高，血液渗出，使痰中带血或小血块毛细血管渗透性增高，血液渗出，使痰中带血或小血块 侵蚀血管，管壁破裂侵蚀血管，管壁破裂(pli)(pli)时引起中等量咯血时引起中等量咯血空洞壁肺动脉分支形成的血管瘤破裂引起大咯血空洞壁肺动脉分支形成的血管瘤破裂引起大咯血 结核钙化滑破血管结核钙化滑破血管第六十二页，共八十三页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿 肺肺炎炎球球菌菌肺肺炎炎、葡葡萄萄球球菌菌(p(p(p(p to to to to qi qi qi qi jn)jn)jn)jn)肺肺 炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌 肺炎肺炎第六十三页，共八十三页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制 恶性肿瘤肺转移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、前列腺癌、直肠癌、前列腺癌、绒毛膜上皮癌、恶性(xng)(xng)(xng)(xng)葡萄胎、睾丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高以后三者咯血率最高第六十四页，共八十三页。肺部疾病(jbng)(jbng)咯血机制1.毛细血管通透性增高(znggo)(znggo)2.小血管破裂小血管破裂3.小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 第六十五页，共八十三页。病因病因(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制 3 3、心肺血管疾病心肺血管疾病 肺淤血：肺淤血：常见于二常见于二 尖瓣狭窄，此外某尖瓣狭窄，此外某 些先心病如房缺、些先心病如房缺、动脉动脉(dngmi)(dngmi)导管未闭、急导管未闭、急 性左心衰竭等性左心衰竭等 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)第六十六页，共八十三页。病因病因(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制肺淤血肺淤血咯血咯血(k xi)(k xi)的机制的机制肺淤血引起毛细血管通透性增高支气管黏膜下层静脉曲张破裂第六十七页，共八十三页。病因与发病(f bng)(f bng)机制肺栓塞：肺栓塞：肺出血肺出血-肾炎综合征：间歇性咯血肾炎综合征：间歇性咯血(k xi)(k xi)(k xi)(k xi)，合并肺肾的损伤。，合并肺肾的损伤。第六十八页，共八十三页。病因病因(bngyn)(bngyn)4 4 4 4、其他少见、其他少见(sho jin)(sho jin)(sho jin)(sho jin)疾病疾病：子宫内膜异位症、替代性月经等。子宫内膜异位症、替代性月经等。5 5、咯血同时伴有其他部位的出血的疾病：、咯血同时伴有其他部位的出血的疾病：急性传染病急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热血液病：血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病结缔组织病结缔组织病：SLESLE、结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等第六十九页，共八十三页。病因(bngyn)(bngyn)总结:根据近年来国内外