创伤失血性休克.ppt

休克（休克（ShockShock）指各种致病因素作用引起有效循环血容量指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程，它是一器官功能受损的病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合症个由多种病因引起的综合症休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程休克分 类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 梗阻性休克梗阻性休克梗阻性休克梗阻性休克(心外阻塞性心外阻塞性心外阻塞性心外阻塞性)分布性分布性分布性分布性休克休克休克休克 心源性心源性心源性心源性休克休克休克休克 低血容量性休克（失血性创伤性休克低血容量性休克（失血性创伤性休克低血容量性休克（失血性创伤性休克低血容量性休克（失血性创伤性休克）创伤性失血性休克创伤性失血性休克创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。白某某，股动脉破裂死亡事件 某某彪，颈动脉断裂死亡事件普外科常见肝脾、肋间动脉破裂等；我科主要是骨盆骨折、多处骨折等；失血性创伤性休克病理生理机制 病理生理改变病理生理改变微循环收缩微循环收缩微循环淤血微循环淤血微血栓和微血栓和DIC释放释放儿茶酚胺儿茶酚胺醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍炎症介质释放炎症介质释放内皮细胞损伤内皮细胞损伤再灌注损伤再灌注损伤MODS心肌抑制心肌抑制肺泡塌陷肺泡塌陷脑水肿脑水肿少尿少尿肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害一、严重创伤失血性休克的定义创伤性大出血指创伤性大出血指24 24 小时出血量大于或等于小时出血量大于或等于1 1 个血容量个血容量(blood(blood volumes)volumes)或或3 3 小时出血量大于或等于小时出血量大于或等于0.5 0.5 个血容量。个血容量。诊疗指南诊疗指南诊疗指南诊疗指南失血性休克分级我们不怕闹的，就怕不闹的，还要注意躁动不安的（乱扳的）二、诊断与辅助检查二、诊断与辅助检查9 92021/10/102021/10/10失血性创伤性休克的诊断标准失血性创伤性休克的诊断标准有发生休克的有发生休克的有发生休克的有发生休克的病因（受伤机制，不要主观病因（受伤机制，不要主观臆断不会出现。如学生脚踢打架致脾破裂）臆断不会出现。如学生脚踢打架致脾破裂）意识意识异常，面色改变（睑结膜等）异常，面色改变（睑结膜等）异常，面色改变（睑结膜等）异常，面色改变（睑结膜等）脉搏脉搏快超过快超过快超过快超过100100次次次次/min，细或不能触及，细或不能触及，细或不能触及，细或不能触及四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于盈时间大于盈时间大于盈时间大于2 2秒），秒），秒），秒），皮肤皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，花纹，粘膜苍白或发绀，花纹，粘膜苍白或发绀，花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于尿量小于尿量小于尿量小于30ml/h30ml/h或无尿或无尿或无尿或无尿收缩压收缩压小于小于小于小于101064kPa64kPa（80mmHg80mmHg）脉压脉压小于小于小于小于2 266kPa66kPa（20mmHg20mmHg）原有原有原有原有高血压者高血压者收缩压较原有水平下降收缩压较原有水平下降收缩压较原有水平下降收缩压较原有水平下降30%30%以上以上以上以上凡符合凡符合，以及，以及、中的二项，和中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断中的一项者，即可成立诊断失血性休克早期诊断（快准狠）诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。临床特点 分期根据临床表现根据临床表现休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷面色苍白、手足湿冷心动过速心动过速脉压减小、尿量减少脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克纠正休克抑制期休克抑制期休克代偿休克代偿MODS临床特点 分 级 失血量估计失血量估计休休休休 克克克克各种类型各种类型各种类型各种类型区区区区 分分分分体质性体质性体质性体质性低血压低血压低血压低血压体位性体位性体位性体位性低血压低血压低血压低血压 鉴别诊断治治疗疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 治 疗 治疗原则1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高20-30注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）5 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）迅速建立多组静脉通道1、超声检查 怀疑躯干损伤的患者,尽早行床边快速超声检查床边快速超声检查(Focussed Assessment Sonograph Trauma,FAST)检查明确有无腹部游离液体。1.2 患者循环不稳定,FAST 提示腹腔内有大量游离液体,则需紧急外科手术止血治疗。20202021/10/102021/10/102、CT 检查2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患者,怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血应行CT 检查进一步明确诊断。21212021/10/102021/10/10 CT CT 扫描意味着要将患者搬到扫描意味着要将患者搬到CT CT 室进行检查室进行检查,因此临床因此临床医生必须评估其意义、潜在危险及益处。医生必须评估其意义、潜在危险及益处。根据已建立的标准根据已建立的标准,如美国外科医师学会制定的标准，如美国外科医师学会制定的标准，只有血流动力学稳定的患者才可考虑行只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT CT 检查。检查。MSCT MSCT 检查期间检查期间,应监测所有生命体征应监测所有生命体征,各种抢救治疗继续进行。各种抢救治疗继续进行。对于血流动力学不稳定的患者对于血流动力学不稳定的患者,超声、胸部及骨盆超声、胸部及骨盆X X 线线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT CT 检查检查,极少极少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者,要充分考虑行影要充分考虑行影像学检查所需的搬运及成像时间。像学检查所需的搬运及成像时间。3.血常规、红细胞压积(Hct)不推荐孤立地将不推荐孤立地将1 次次Hct 检测结果作为出血检测结果作为出血的评价指标。（创伤后血液浓缩）的评价指标。（创伤后血液浓缩）连续测定红细胞压积,其下降趋势可反应活动性出血,但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度很低,仅为0.5。输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。23232021/10/102021/10/104.血乳酸血乳酸 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。指标。初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。率的可靠指标。率的可靠指标。率的可靠指标。Abramson Abramson Abramson Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性等对多发伤患者进行了一项前瞻性等对多发伤患者进行了一项前瞻性等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究观察研究观察研究观察研究,评估了乳酸清除率与患者生存率的关评估了乳酸清除率与患者生存率的关评估了乳酸清除率与患者生存率的关评估了乳酸清除率与患者生存率的关系。创伤后系。创伤后系。创伤后系。创伤后48 48 48 48 小时内死亡的患者小时内死亡的患者小时内死亡的患者小时内死亡的患者(n=25)(n=25)(n=25)(n=25)未包括未包括未包括未包括在此研究内。余下的在此研究内。余下的在此研究内。余下的在此研究内。余下的76 76 76 76 名患者名患者名患者名患者,比较了存活患者比较了存活患者比较了存活患者比较了存活患者及及及及48 48 48 48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 24 24 24 小时内乳酸水平恢复至正常范围小时内乳酸水平恢复至正常范围小时内乳酸水平恢复至正常范围小时内乳酸水平恢复至正常范围(2mmol/L)(2mmol/L)(2mmol/L)(2mmol/L)患患患患者生存率为者生存率为者生存率为者生存率为100%100%100%100%。如果乳酸在。如果乳酸在。如果乳酸在。如果乳酸在48 48 48 48 小时内恢复正常小时内恢复正常小时内恢复正常小时内恢复正常,则生存率降至则生存率降至则生存率降至则生存率降至77.8%,77.8%,77.8%,77.8%,乳酸高于乳酸高于乳酸高于乳酸高于2mmol/l 2mmol/l 2mmol/l 2mmol/l 超过超过超过超过48 48 48 48 小时小时小时小时,则患者生存率仅为则患者生存率仅为则患者生存率仅为则患者生存率仅为13.6%13.6%13.6%13.6%。5.碱缺失 碱缺失碱缺失(Base Deficit,碱剩余碱剩余)是评估及监测是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。出血及休克程度的敏感指标。初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个敏感指标,同时可预测创伤后并发症及死亡发生率。26262021/10/102021/10/10诊疗指南诊疗指南 三、治疗包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。容量）两个方面。原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。的基础。1.止血与手术处理29292021/10/102021/10/101）需要紧急手术止血的患者,受伤与手术间隔时间越短越好。创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血,受伤与手术间受伤与手术间隔时间越短隔时间越短,患者生存机会越大。对失血性休克或严重失血患者生存机会越大。对失血性休克或严重失血患者这一点尤为重要。患者这一点尤为重要。2）对出血部位明确的失血性休克对出血部位明确的失血性休克,如初期抢救措如初期抢救措施无效施无效,则需紧急行手术止血。则需紧急行手术止血。穿透性损伤出血部位可能很明确穿透性损伤出血部位可能很明确,需要手术止血的需要手术止血的可能性更大。可能性更大。3）.对于严重创伤患者,推荐损伤控制性手术 损伤控制性手术损伤控制性手术(dam age control surgery,DCS)(dam age control surgery,DCS)主要主要是指在救治严重创伤病人时改变以往早期进行复杂、完整是指在救治严重创伤病人时改变以往早期进行复杂、完整手术的策略手术的策略,而采用快捷、简单的操作而采用快捷、简单的操作,及时控制伤情的进及时控制伤情的进一步恶化一步恶化,保留进一步处理的条件保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。具体的做法如下：妥善固定受伤部位，对危及生命具体的做法如下：妥善固定受伤部位，对危及生命的创伤如开放性张力性气胸、连枷胸应做必要的处理。手的创伤如开放性张力性气胸、连枷胸应做必要的处理。手术和较复杂的其它处理一般应在血压稳定稳定后或者初步术和较复杂的其它处理一般应在血压稳定稳定后或者初步回升后进行。回升后进行。2.红细胞的输注（同时进行）推荐将血红蛋白维持在推荐将血红蛋白维持在100 g/L,HCT30%100 g/L,HCT30%为好。为好。3.凝血功能的纠正 对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者(PT(PT 或或APTTAPTT正常正常1.5 1.5 倍倍),),建议输新鲜冰冻血浆建议输新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)治疗治疗,初始剂量初始剂量101015 ml/kg,15 ml/kg,可能需要追加剂量。可能需要追加剂量。如果血浆纤维蛋白原浓度低于如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L,1 g/L,伴明显出伴明显出血血,建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为纤维蛋白原的剂量为3 34 g 4 g 或冷沉淀或冷沉淀50mg/kg,50mg/kg,大大约相当约相当70 kg 70 kg 成人成人151520 20 单位。根据实验室纤维单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。蛋白原检测结果指导再次用量。4.血小板的输注 推荐输血小板将血小板计数维持在推荐输血小板将血小板计数维持在50 109/L50 109/L。推荐将。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100109/L 100109/L 以上以上 。推建初始剂量。推建初始剂量4 4 8 8 单位浓缩血小板或单位浓缩血小板或1 1 个单采个单采(aphaeresis)aphaeresis)血小板。血小板。四、液体复苏1.液体复苏的目的恢复有效循环血容量恢复有效循环血容量保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能维持正常止血功能减轻减轻SIRSSIRS和减少和减少MODSMODS维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体作为多数临床治疗用药的载体复苏液体复苏液体的选择的选择等渗等渗晶体溶液晶体溶液胶体溶液胶体溶液高渗溶液高渗溶液高渗高胶溶高渗高胶溶复苏液体的选择复苏液体的选择低血容量休克复苏指南u复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。等渗晶体溶液等渗晶体溶液目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液u平衡溶液为目前复苏时最常用的液体u但等渗溶液扩容效能及持久性不佳u现场救治时不具有普适性u容易增加组织水肿和肺水肿高渗溶液高渗高胶溶液高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点胶体溶液胶体溶液胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性小容量复苏小容量复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。u临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。u小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。u对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治小容量复苏小容量复苏双重作用机制：u7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内u6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。现场液体复苏现场液体复苏的的策略策略J Trauma.2009 Aug;67(2):389-402u活动性出血或渗血处置后给予液体复苏u避免使用固定剂量或持续给液u应用小容量复苏液体复苏液体复苏的原则的原则晶、胶并用，各尽其能，因人而宜，灵活使用，适当补碱临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例复苏终点与预后评估复苏终点与预后评估 传统复苏终点是四个指标，分别为：心率60mmHg、u神志清楚、u尿量0.5ml/kg/h。满足上述目标后，仍可能发生低灌注，长时间低灌注可以导致多器官功能障碍综合征。)复苏终点与预后评估复苏终点与预后评估u临床指标u氧输送（600ml）与氧消耗（150ml）u混合静脉氧饱和度(SvO2)（65%）u血乳酸(BL)3mmol/Lu胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)适当使用抗生素避免继发感染。适当使用抗生素避免继发感染。休克并发症休克并发症u肺损伤，严重ARDS；u肾功能损害，急性肾功衰；u脑水肿，甚至脑疝，昏迷；u心、肝、胃肠道等uDIC