自身免疫性疾病相关检测.ppt

自身免疫性自身免疫性疾病相关检测疾病相关检测Qingmao Gengl自自体免疫性疾病（体免疫性疾病（Autoimmune disease），亦作自体免疫问），亦作自体免疫问题，是一种人体内自己的免疫系统攻击自己身体正常细胞题，是一种人体内自己的免疫系统攻击自己身体正常细胞/组织组织/器官器官的疾病，就是正常的免疫能力下降，而异常的免疫能力却突的疾病，就是正常的免疫能力下降，而异常的免疫能力却突显的一种问题显的一种问题。l自身免疫病的特点：自身免疫病的特点：1.多数病因不明，常呈自发性或特发性；多数病因不明，常呈自发性或特发性；2.多数病程较长，多呈反复发作和慢性迁延过程；多数病程较长，多呈反复发作和慢性迁延过程；3.某些具有遗传倾向；某些具有遗传倾向；4.多数疾病女性多于男性；多数疾病女性多于男性；5.多数患者血清中可以检测到抗核抗体或其它自身抗体；多数患者血清中可以检测到抗核抗体或其它自身抗体；自身免疫性疾病自身免疫性疾病l分类：系统性，组织器官特异性。分类：系统性，组织器官特异性。l目前主要的疾病包括：目前主要的疾病包括：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮混合性结缔组织病混合性结缔组织病天疱疮相关疾病天疱疮相关疾病干燥综合征干燥综合征白塞病白塞病慢性炎症性肠病慢性炎症性肠病硬皮病硬皮病新生儿红斑狼疮新生儿红斑狼疮I I型糖尿病型糖尿病多肌炎多肌炎/皮肌炎皮肌炎药物性狼疮药物性狼疮肺肾综合征肺肾综合征类风湿性关节炎类风湿性关节炎自身免疫性肝病自身免疫性肝病神经系统疾病神经系统疾病磷脂综合征磷脂综合征ANCAANCA相关血管炎相关血管炎不孕不育性疾病不孕不育性疾病主主 要要 疾疾 病病涉及的科室：风湿免疫科、皮肤科、呼吸内科、血液科、肾内科、消化科、骨科、保健科、神经内科等。传统定义：针对传统定义：针对细胞核成分细胞核成分的自身抗体的总称。的自身抗体的总称。广义定义：针对广义定义：针对细胞内所有抗原细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。对成分的自身抗体的总称。对ANA的理解不再局限于核成分，而是指核酸和核蛋白抗体的总称的理解不再局限于核成分，而是指核酸和核蛋白抗体的总称ANA的靶抗原分布：的靶抗原分布：细胞核细胞核整个细胞，包括细胞核、细胞浆、细胞骨架、细胞分裂周期蛋白等。整个细胞，包括细胞核、细胞浆、细胞骨架、细胞分裂周期蛋白等。ENA：抗可提取核抗原，包括：抗可提取核抗原，包括RNP/Sm,Sm,SSA,SSB,Scl-70和和Jo-1等等六种靶抗六种靶抗原原抗核抗体的定义抗核抗体的定义抗核抗体主要检测方法抗核抗体主要检测方法l间接免疫荧光法：最经典，金标准！间接免疫荧光法：最经典，金标准！l酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISA）：可定量）：可定量l免疫印迹法（免疫印迹法（WB）：特异性非常好）：特异性非常好l线性酶免：兼顾特异性、敏感度线性酶免：兼顾特异性、敏感度l放射免疫法：灵敏度好放射免疫法：灵敏度好抗核抗体的主要检测方法抗核抗体的主要检测方法美国风湿学会美国风湿学会(ACR)立场声明立场声明 HEp-2 细胞包含大约细胞包含大约100 至至150 种自身抗原种自身抗原其它初筛方法仅具有少量自身抗原其它初筛方法仅具有少量自身抗原(8-10)大约大约 35%SLE患者和患者和IFT-ANA阳性患者在其阳性患者在其它初筛实验中为阴性结果它初筛实验中为阴性结果建议：建议：IFT-ANA仍然为仍然为ANA检测的金标准检测的金标准!ANA检测检测间接免疫荧光法间接免疫荧光法(IFT)抗原谱完整抗原谱完整(细胞核、细胞浆细胞核、细胞浆)检测检测ANA的金标准，具有很高的敏感性和特异性的金标准，具有很高的敏感性和特异性 基质组合基质组合:HEp-2细胞细胞+灵长类肝灵长类肝根据产生的荧光模型、靶抗原的分布分类如下：根据产生的荧光模型、靶抗原的分布分类如下：ANA核均质型核均质型：DNADNA、组蛋白和核小体等组蛋白和核小体等核膜型核膜型：板层素、：板层素、gp210gp210等等核颗粒型核颗粒型核仁型核仁型：Scl-70Scl-70、RNARNA多聚酶、多聚酶、PM-SclPM-Scl和原纤维蛋白等和原纤维蛋白等核浆点型核浆点型：着丝点、核点等：着丝点、核点等胞浆颗粒型胞浆颗粒型：线粒体、：线粒体、Jo-1Jo-1、核糖体等核糖体等胞浆纤维型胞浆纤维型：波形蛋白、原肌球蛋白和肌动蛋白等：波形蛋白、原肌球蛋白和肌动蛋白等分裂期细胞阳性分裂期细胞阳性：纺垂体、中间体、中心粒等：纺垂体、中间体、中心粒等核糖核蛋白：核糖核蛋白：SmSm、nRNPnRNP、SS-ASS-A、SS-BSS-B细胞核细胞核细胞浆细胞浆KuKu细胞周期蛋白：细胞周期蛋白：I I型（型（PCNAPCNA）和和IIII型型抗核抗体荧光结果核型核型对应的主要抗体（不的主要抗体（不仅限于）限于）对应的主要疾病（不的主要疾病（不仅限于）限于）核均核均质型型主要为DNA、组蛋白和核小体等系统性红斑狼疮（比如DsDNA抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体等）和药物性狼疮（比如抗组蛋白抗体）等。核核颗粒型粒型主要为Sm、nRNP、SS-A、SS-B、Ku、PCNA等主要是系统性红斑狼疮（比如Sm抗体、nRNP抗体PCNA抗体和抗Ku抗体），干燥综合征（比如SS-A和SS-B抗体），重叠综合征（抗Ku抗体）等。核仁型核仁型主要为Scl-70、RNA多聚酶、PM-Scl和原纤维蛋白等主要是进行性系统性硬化症以及重叠综合症（进行性系统性硬化症和肌炎的重叠综合征）等。核膜型核膜型主要为板层素、gp210等主要是原发性胆汁性肝硬化等。核核浆点型点型主要为着丝点、核点等主要是局限型进行性系统性硬化症（抗着丝点抗体）和原发性胆汁性肝硬化（抗核点抗体）等。胞胞浆颗粒型粒型主要为线粒体、Jo-1、核糖体等主要是原发性胆汁性肝硬化（比如抗线粒体抗体）、肌炎（Jo-1抗体）、系统性红斑狼疮（核糖体P蛋白）等，同时还有一些其它的自身免疫性疾病等。胞胞浆纤维型型主要为波形蛋白、原肌球蛋白和肌动蛋白等自身免疫性肝炎（肌动蛋白抗体）以及其它的一些自身免疫性疾病，比如类风湿性关节炎等。荧光结果滴度的解读荧光结果滴度的解读抗体滴度抗体滴度临床意义临床意义1:100可疑阳性可疑阳性1:320弱阳性，提示可能存在相关疾病弱阳性，提示可能存在相关疾病1:1000中等阳性，提示可能存在相关疾病中等阳性，提示可能存在相关疾病1:3200强阳性，高度提示存在相关疾病强阳性，高度提示存在相关疾病1:10000极强的阳性，高度提示存在相关疾病极强的阳性，高度提示存在相关疾病SLE诊断标准（诊断标准（ACR2009年修订）年修订）ANA检测的临床意义检测的临床意义系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮活动期活动期非活动期非活动期药物诱导的红斑狼疮药物诱导的红斑狼疮混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（MCTD、Sharp综合征）综合征）类风湿性关节炎类风湿性关节炎进行性系统性硬化症进行性系统性硬化症多发性肌炎及皮肌炎多发性肌炎及皮肌炎干燥综合征干燥综合征慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎其它风湿病其它风湿病正常人正常人 9510080100100100204020508595305070803040265-10抗核抗体谱项目介绍抗核抗体谱项目介绍欧蒙印迹法欧蒙印迹法 实验原理实验原理实验原理1.将抗原包被在固相膜片上，然后将膜片固定在合成膜条上。2.若样本阳性，血清/浆中的特异性抗体与固相上的抗原结合。3.结合的抗体与碱性磷酸酶标记的抗人抗体结果。4.加入色原/底物液产生颜色反应。5.依据所包被的抗原，可在相同条件下同时检测多种抗体。ANA-3G 检测项目检测项目自身抗体自身抗体特异性特异性%阳性阳性率率%RNP/Sm99.228.1Sm96.911.4SS-A92.756.7SS-B96.331.2Scl-7099.640.7PM-Scl99.13.7Jo-199.17.7CenpB98.029.6PCNA98.62.9dsDNA92.232.9核小体97.849.1核小体+dsDNA95.655.2组蛋白98.342.4核糖体P蛋白99.47.1ANA-3G各项自身抗体的临床意义各项自身抗体的临床意义1RNP/Sm9CenpB2Sm10PCNA3SS-A11dsDNA4Ro-5212核小体5SS-B13组蛋白6Scl-7014核糖体P蛋白7PM-Scl15AMA-M28Jo-1SLESjSSclMCTDPBCPM/DM话题话题:ANA全抗原检测与特异性检测全抗原检测与特异性检测全抗原检测与特异性检测全抗原检测与特异性检测HEp-2 cells+primate liver+ANA profile 3G协和医院的临床研究协和医院的临床研究 常规检测常规检测n=500IFT-n=167IFT-/Lineblot+n=15*临床诊断临床诊断 AIDn=8协和医院的临床研究协和医院的临床研究SSA and/or Ro52+(n=11),Histone+(n=1),Scl-70+(n=1),Jo-1+(n=1),M2+(n=1)疑似病例疑似病例n=3协和医院的临床研究协和医院的临床研究 最新研究最新研究 IFT为阴性时，为阴性时，LIA的符合率为的符合率为74.8%LIA为阳性时，为阳性时，IFT的符合率为的符合率为81.1%最新研究最新研究IFT为阴性，而为阴性，而LIA为阳性的为阳性的206例患者中例患者中明确诊断明确诊断AID组组78（37.86%）怀疑待查组怀疑待查组83（40.29%）非非AID组组45（21.84）最新研究最新研究原文中的讨论原文中的讨论最新研究最新研究最终的结论最终的结论ACR的申明的申明 荧光阳性而靶抗原阴性荧光阳性而靶抗原阴性如果所有的已知靶抗原都是阴性，那做荧光检测的意义是什么？如果所有的已知靶抗原都是阴性，那做荧光检测的意义是什么？案例分析案例分析l47岁的中年妇女，临床症状提示可能岁的中年妇女，临床症状提示可能SLE，但，但ANA靶抗原检测全部阴性。靶抗原检测全部阴性。l由于受到血清学检测结果的干扰，最终得出的诊断为皮肤结节性多动脉炎由于受到血清学检测结果的干扰，最终得出的诊断为皮肤结节性多动脉炎l专家提出质疑，要求用专家提出质疑，要求用IFT方法重新检测方法重新检测ANA，发现为强阳性。，发现为强阳性。l根据根据ANA-IFT的阳性结果，最终修正结果为的阳性结果，最终修正结果为SLE，由于正确的诊断，患者，由于正确的诊断，患者得到了良好的治疗得到了良好的治疗l结论：不明靶抗原的结论：不明靶抗原的ANA荧光阳性，是具有诊断意义的。荧光阳性，是具有诊断意义的。案例分析案例分析SLE诊断标准（诊断标准（ACR2009年修订）年修订）慢性炎症性结缔组织病慢性炎症性结缔组织病(CICTD)慢性炎症性结缔组织病慢性炎症性结缔组织病(CICTD)SystemischerLupusErythematodes(SLE)干燥综合征(SS)系统性硬化症(SSc)RheumatoideArthritis(RA)多肌炎/皮肌炎(PM/DM)类风湿性关节炎(RA)系统性红斑狼疮(SLE)ANCA相关性血管炎dsDNA and SmScl 70 and CenpBMyositis ProfileSSA and SSBRF and CCPMPO and PR3慢性炎症性结缔组织病慢性炎症性结缔组织病(CICTD)慢性炎症性结缔组织病慢性炎症性结缔组织病(CICTD)SystemischerLupusErythematodes(SLE)干燥综合征(SS)系统性硬化症(SSc)RheumatoideArthritis(RA)多肌炎/皮肌炎(PM/DM)类风湿性关节炎(RA)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)ANCA相关性血管炎dsDNA and SmScl 70 and CenpBMyositis ProfileSSA and SSBRF and CCPMPO and PR3侵犯皮肤和多脏器的一种全身性自身免疫病。某些不明病因诱导机体产生多种自身抗体(如抗核抗体等)，导致：1.自身抗体与相应自身抗原结合为循环免疫复合物，通过III型超敏反应而损伤自身组织和器官；2.抗血细胞自身抗体与血细胞表面抗原结合，通过II型超敏反应而损伤血细胞。系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）l临床发病特点临床发病特点 发病率发病率:40/100,000(北欧北欧);200/100,000(非洲非洲);250,000(美国美国)患者寿命患者寿命:4年年/50%(1950);15/80%(当前当前);20岁诊断岁诊断/35岁死亡几率岁死亡几率1:6SLE 各器官的表现各器官的表现关节炎关节炎(至少至少2个关节个关节以上受累以上受累;96%)皮肤皮肤(蝴蝶状皮疹蝴蝶状皮疹,盘状狼疮盘状狼疮;74%)血液系统受累血液系统受累(贫血等贫血等;60%)狼疮肾炎狼疮肾炎(51%)浆膜炎浆膜炎(胸膜炎胸膜炎,心包炎心包炎;77%)神经系统受累神经系统受累(30%)l关于关于SLE的诊断经历了很长时间，其标准也不断修正和完善，的诊断经历了很长时间，其标准也不断修正和完善，基本上存在基本上存在4个标准：个标准：SLE标准1971年标准年标准较早的一个标准，皮肤黏膜指标多较早的一个标准，皮肤黏膜指标多1982年标准年标准沿用多年，非常经典，目前仍旧常用沿用多年，非常经典，目前仍旧常用1997年标准年标准敏感性敏感性95%，特异性，特异性85%2009年标准年标准敏感性敏感性94%，特异性，特异性92%1.颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位，不累及鼻唇沟。2.盘状红斑：片状高起的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓，老的病变可发生萎缩性瘢痕。3.光过敏：对日光有不寻常的反应引起皮疹，从病史得知或医生观察到。4.口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般无痛性。5.关节炎：非糜烂性关节炎，累及2个或更多的外周关节，特征为压痛、肿胀、积液。6.浆膜炎：a、胸膜炎明确的胸膜炎性疼痛史，经医生听到摩擦音或有胸腔积液。b、心包炎心电图（ECG）记录，或心包摩擦音，或心包积液的证据。1982年标准年标准7.肾脏病变：a、持续性蛋白尿，尿蛋白的定量每日超过0.5g或定性实验+。b、细胞管型，可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型等或混合性。8.神经病变：a、癫痫没有诱发药物或已知的代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱。b、精神病没有药物影响或已知的代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱。9.血液学改变：a、溶血性贫血伴有网织红细胞增多。b、白细胞减少2次或多次低于4.0109/L。c、淋巴细胞减少2次或多次低于1.5109/L。d、血小板减少在没有药物影响下低于100109/L。1982年标准年标准10.免疫学异常：a、阳性LE细胞反应。b、抗DNA抗体和抗天然DNA抗体滴度异常。c、抗Sm抗体阳性，存在抗Sm核抗原的抗体。d、假阳性梅毒血清试验，至少持续6个月，并经梅毒螺旋体固定试验或荧光螺旋抗体吸收试验证实。11.抗核抗体：在任何恰当时间和在没有用药诱发“药物性狼疮”综合征的情况下，免疫荧光或其它相应的试验检测出抗核抗体滴度的改变。n用于临床研究鉴别病人，在任何观察期间，如上述11条标准中有4条条以上同时出现，可以认为病人有系统性红斑狼疮。1982年标准年标准临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮表现；2.慢性皮肤狼疮表现；3.口腔或鼻咽部溃疡；4.脱发5.炎性滑膜炎，有2个外周关节肿痛或压痛伴晨僵；6.浆膜炎；7.肾脏病变：尿蛋白0.5g/24h，或有RBC管型；8.神经病变：癫痫发作或精神失常，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎9.溶血性贫血10.WBC4X109/L至少一次，或淋巴细胞1X109/L至少一次；11.血小板5/HP或见红细或见红细胞管型；活组织检查胞管型；活组织检查:见动脉、小动脉壁内、血管周、血管外区域肉芽肿浸见动脉、小动脉壁内、血管周、血管外区域肉芽肿浸润润。（2）Churg-Srauss综合征（综合征（CSS）：哮喘：哮喘：发作时可闻及哮鸣音或呼气相弥散发作时可闻及哮鸣音或呼气相弥散的高调的啰音；外周血嗜酸性粒细胞增多的高调的啰音；外周血嗜酸性粒细胞增多0.10；单神经病变、多发性单；单神经病变、多发性单神经病变或多神经病变；肺部浸润：神经病变或多神经病变；肺部浸润：游走性和一过性肺部浸润；游走性和一过性肺部浸润；副鼻窦异常：急、慢性副鼻窦炎，副鼻窦异常：急、慢性副鼻窦炎，副鼻窦压痛，副鼻窦压痛，或影像学提示副鼻窦混浊；或影像学提示副鼻窦混浊；病理：病理：活组织检查发现动脉、小动脉或静脉周围嗜酸性粒细胞聚集。活组织检查发现动脉、小动脉或静脉周围嗜酸性粒细胞聚集。（4）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPA）：活检示小血管的坏死性血管炎和：活检示小血管的坏死性血管炎和(或或)没有明没有明显免疫沉积的肾小球肾炎；多个脏器受累；呼吸系统无肉芽肿炎症。显免疫沉积的肾小球肾炎；多个脏器受累；呼吸系统无肉芽肿炎症。临床症状临床症状+病理活检病理活检敏感性约敏感性约80%，特异性，特异性90%临床实际应用中的问题临床实际应用中的问题 1（以（以WG为例）为例）1.传统观念：发病率低，无意识。传统观念：发病率低，无意识。鼻塞、流涕、鼻出血鼻塞、流涕、鼻出血耳鼻喉科耳鼻喉科咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血呼吸科呼吸科血尿、泡沫尿血尿、泡沫尿肾内科肾内科甲状腺受累甲状腺受累内分泌科内分泌科.康春燕,中国人民解放军总医院南楼呼吸科.2010误诊误治误诊误治（误诊率（误诊率44%：中国人民解放军总医院）：中国人民解放军总医院）2.症状不典型，涉及科室多：症状不典型，涉及科室多：鼻损害：拟诊鼻疾病鼻损害：拟诊鼻疾病8例，例，3例做过鼻中隔、例做过鼻中隔、鼻甲、鼻窦等切除术。鼻甲、鼻窦等切除术。当疗效不佳时，仍未当疗效不佳时，仍未考虑本病。考虑本病。张孔.中山大学附属第一医院内科.2010病历病历-WG男，男，50岁。因发热、咳嗽、右下胸部疼痛岁。因发热、咳嗽、右下胸部疼痛3个月，左耳流脓伴同侧头痛个月，左耳流脓伴同侧头痛6天天入我院。入我院。3个月前无明显诱因出现发热，右下胸痛，体温个月前无明显诱因出现发热，右下胸痛，体温38.5左右，伴左右，伴咳嗽、咳少量白痰，当地肿瘤医院查血常规正常，多次痰找结核杆菌阴性，咳嗽、咳少量白痰，当地肿瘤医院查血常规正常，多次痰找结核杆菌阴性，行胸部行胸部CT检查示右下肺斑片状阴影，检查示右下肺斑片状阴影，行行B超引导下经皮穿刺肺活检，病超引导下经皮穿刺肺活检，病理报告为炎性改变。对症治疗理报告为炎性改变。对症治疗20余天，体温下降，胸痛缓解，复查胸部余天，体温下降，胸痛缓解，复查胸部CT病灶无明显吸收。为明确诊断病灶无明显吸收。为明确诊断行右下肺叶切除术行右下肺叶切除术，术后病理报告为炎性假，术后病理报告为炎性假瘤，术后无发热，有轻微咳嗽，咳少许脓痰，出院。瘤，术后无发热，有轻微咳嗽，咳少许脓痰，出院。北京大学深圳医院，临床误诊误治，北京大学深圳医院，临床误诊误治，2007出院第出院第3天出现发热，左耳疼痛、流脓，左侧头痛，天出现发热，左耳疼痛、流脓，左侧头痛，咳嗽加重，再次入我院。咳嗽加重，再次入我院。查体：体温查体：体温37.7，脉搏，脉搏88/min，呼吸，呼吸20/min，血压，血压120/80mmHg。意。意识清，左耳道内红肿、流脓，识清，左耳道内红肿、流脓，浅表淋巴结不大，胸部切口红肿，无流脓，浅表淋巴结不大，胸部切口红肿，无流脓，两肺呼吸音弱，左下肺有湿啰音，两肺呼吸音弱，左下肺有湿啰音，心率心率88/min，律齐。查血白细胞律齐。查血白细胞12109/L，中性粒细胞中性粒细胞0.95，血红蛋白，血红蛋白114g/L，红细胞沉降率，红细胞沉降率140mm/h；尿；尿蛋白蛋白(-)，隐血隐血(2+)；肝肾功能正常；抗链球菌溶血素肝肾功能正常；抗链球菌溶血素O正常，类风湿因正常，类风湿因子子127Ku/L(正常参考值正常参考值021Ku/L)，C反应蛋白反应蛋白16.9mg/L(正常参考值正常参考值08mg/L)。复查胸部。复查胸部CT示右上、左下肺部出现阴影。示右上、左下肺部出现阴影。诊断：诊断：1.化脓性中化脓性中耳炎；耳炎；2.右下肺切除术后切口感染；右下肺切除术后切口感染；3.肺部感染。肺部感染。病历病历-WG病历病历-WG予左氧氟沙星抗感染治疗予左氧氟沙星抗感染治疗,，并于入院第，并于入院第3天行左乳突根治术，术中见乳突天行左乳突根治术，术中见乳突气房充满肉芽肿及脓液，听骨被肉芽肿包围。术后病理报告：慢性中耳炎，气房充满肉芽肿及脓液，听骨被肉芽肿包围。术后病理报告：慢性中耳炎，脓液、血液培养均阴性。术后仍发热，脓液、血液培养均阴性。术后仍发热，咳嗽、咳痰症状加重，痰中带血丝，咳嗽、咳痰症状加重，痰中带血丝，胸部切口化脓渗脓液。复查胸部胸部切口化脓渗脓液。复查胸部CT示两肺有多个大的团块状病灶。示两肺有多个大的团块状病灶。考虑考虑金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染，予，予万古霉素万古霉素抗感染及支持、对症处理。抗感染及支持、对症处理。查查c-ANCA(+)，PR3(+)，MPO(+)。结合病人胸部阴影特点，中结合病人胸部阴影特点，中耳化脓及耳化脓及ANCA 阳性，尿隐血阳性，尿隐血(2+)，考虑，考虑WG。予泼尼松予泼尼松30 mg，每日，每日1 次口服；环磷酰胺次口服；环磷酰胺1 g，每日，每日1次静脉滴注，次静脉滴注，后改用环磷酰胺后改用环磷酰胺50 mg，每日每日1次口服。治疗第次口服。治疗第3天体温下降，咳嗽、咳痰症状缓解，切口流脓减天体温下降，咳嗽、咳痰症状缓解，切口流脓减少。行支气管镜检查示左肺上下叶、右肺上叶及左侧支气管黏膜苍白，少。行支气管镜检查示左肺上下叶、右肺上叶及左侧支气管黏膜苍白，左肺下叶背段左肺下叶背段C 亚段有脓性分泌物，亚段有脓性分泌物，右侧支气管中间支气管开口处黏膜右侧支气管中间支气管开口处黏膜隆起，凹凸不平，隆起，凹凸不平，见一鱼泡样新生物，其上血管丰富，见一鱼泡样新生物，其上血管丰富，管腔高度狭窄，管腔高度狭窄，气管镜不能进入，有中量脓性分泌物，气管镜不能进入，有中量脓性分泌物，取活检，取活检，报告为报告为WG。继续上述。继续上述治疗，病人精神、症状逐渐好转，切口逐渐愈合，复查血象、尿常规正治疗，病人精神、症状逐渐好转，切口逐渐愈合，复查血象、尿常规正常，但仍有咳嗽，常，但仍有咳嗽，痰中带血，带泼尼松出院。痰中带血，带泼尼松出院。病历病历-WGl组织活检属有创检查术式，得到患者同意首先应有较充分的组织活检属有创检查术式，得到患者同意首先应有较充分的理由。理由。l活检阳性率：鼻腔活检阳性率不足活检阳性率：鼻腔活检阳性率不足50%（活检部位的局限、（活检部位的局限、取材组织小、人为致组织变态）：取材组织小、人为致组织变态）：多次、多部位活检多次、多部位活检。l组织活检并不能进行病程跟踪。组织活检并不能进行病程跟踪。临床实际应用中的问题临床实际应用中的问题 2IF+c-ANCA+p-ANCA+ELISA+PR3+MPO+IF+andELISA+敏感性敏感性67%(46/69)42%(29/69)25%(17/69)55%(38/69)35%(24/69)20%(14/69)52%(36/69)特异性特异性93%(731/787)96%(759/787)96%(759/787)99%(779/787)99%(781/787)99.7%(785/787)99%(782/787)阳性预阳性预测值测值45%(46/102)51%(29/57)51%(29/57)83%(38/46)80%(24/30)88%(14/16)88%(36/41)阴性预阴性预测值测值97%(731/754)95%(759/799)95%(759/799)96%(779/810)95%(781/826)93%(785/840)96%(782/815)更大样本量的验证更大样本量的验证John H.2001_Test Characteristics of Immunofluorescence and ELISA Tests in 856 Consecutive Patients with Possible ANCA-Associated ConditionsANCA在非在非AAV中的比例中的比例(2001)ANCA在非在非AAV中的比例中的比例(2003)Diagnosis nIIF+PR3+MPO+多器官衰竭患者多器官衰竭患者991822WG1814122肺部疾病肺部疾病29500阳性率（阳性率（%）多器官衰竭患者多器官衰竭患者16WG78肺部疾病肺部疾病17DIMITRIOSVASSILOPOULOS,PrevalenceofAntineutrophilCytoplasmicAntibodiesinPatientsWithVariousPulmonaryDiseasesorMultiorganDysfunction.2003ANCAANCA与与IBDIBD（炎症性肠病）（炎症性肠病）1-21742.8-44.311.6亚洲亚洲新加坡新加坡印度印度中国中国UCdistrict单位：单位：/10万万亚太地区炎症性肠病处理共识意见，胃肠病学，亚太地区炎症性肠病处理共识意见，胃肠病学，2006.67%pANCA慢性炎症性肠病（慢性炎症性肠病（CIBD）相关自身抗体相关自身抗体靶抗原靶抗原 阳性率阳性率（%）溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 克隆恩病克隆恩病小肠杯状细胞小肠杯状细胞28 0pANCA76 7胰外分泌腺和排出道胰外分泌腺和排出道 2 39酿酒酵母酿酒酵母 4 70 各项指标联合检测增加各项指标联合检测增加CIBD血清学诊断的命中率血清学诊断的命中率80%胰腺抗体+酿酒酵母抗体39%胰腺抗体70%酿酒酵母抗体溃疡性结肠炎 83%小肠杯状细胞抗体+pANCA28%小肠杯状细胞抗体76%pANCA克罗恩病抗胰外分泌腺抗体：猴胰腺抗胰外分泌腺抗体：猴胰腺靶抗原：胰腺外分泌腺细靶抗原：胰腺外分泌腺细 胞及排除道胞及排除道基质：基质：猴胰腺猴胰腺相关疾病：克隆恩病相关疾病：克隆恩病39抗酿酒酵母抗体：酿酒酵母涂片抗酿酒酵母抗体：酿酒酵母涂片靶抗原：酿酒酵母细胞壁成分靶抗原：酿酒酵母细胞壁成分基质：酿酒酵母基质：酿酒酵母相关疾病：克隆恩病相关疾病：克隆恩病70抗小肠杯状细胞抗体：猴小肠抗小肠杯状细胞抗体：猴小肠靶抗原：小肠杯状细胞靶抗原：小肠杯状细胞基质：猴小肠基质：猴小肠相关疾病：溃疡性结肠炎相关疾病：溃疡性结肠炎28萎缩性胃炎及恶性贫血相关自身抗体萎缩性胃炎及恶性贫血相关自身抗体靶抗原靶抗原 阳性率阳性率（%）萎缩性胃炎萎缩性胃炎 恶性贫血恶性贫血抗胃壁细胞抗体（抗胃壁细胞抗体（PCA）60 90抗内因子抗体（抗内因子抗体（IF）50抗胃壁细胞抗体：猴胃抗胃壁细胞抗体：猴胃靶抗原：胃壁细胞膜上靶抗原：胃壁细胞膜上H-KATP酶酶基质：基质：猴胃猴胃相关疾病：萎缩性胃炎相关疾病：萎缩性胃炎60恶性贫血恶性贫血90乳糜泻/麸质过敏性肠病麸质敏感性肠病相关自身抗体麸质敏感性肠病相关自身抗体靶抗原靶抗原 阳性率（阳性率（%）肌内膜肌内膜 90-100麦胶蛋白麦胶蛋白 80-100组织谷氨酰胺转移酶组织谷氨酰胺转移酶 91-100ESPGHAN-诊断标准诊断标准*European Society of Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition 症状:-腹泻-低体重-矮小-继发性贫血组织学:小肠活检:-白细胞侵润-皱壁增生-小肠绒毛萎缩血清标志:-抗-麦胶蛋白抗体-抗-肌内膜抗体-抗-tTG抗体麸质过敏性肠病无麸质饮食无麸质饮食正常正常ANCA结果综合判读结果综合判读 Judy Savige 20032000200320092008Professor Judy SavigeIF与与ELISA结果综合判断结果综合判断(1)IFELISAInterpretationC-ANCAPR33+/2+(或或MPO3+/2+)活动期活动期WG,MPA(包含肾脏局限性病变包含肾脏局限性病变)及及CSS。系统性血管炎患者重新检测出系统性血管炎患者重新检测出ANCA提示复发。提示复发。C-ANCAPR3(或或1+)MPO(或或1+)治疗后、非活动期或复发治疗后、非活动期或复发WG/MPA/CSS。慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。C-ANCA(atypical)PR3MPO偶尔出现在慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。偶尔出现在慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。P-ANCAMPO3+/2+活动期活动期MPA(包含肾脏局限性病变包含肾脏局限性病变)及及CSS，有时见于，有时见于WG。系统性血管炎患者重新检测出系统性血管炎患者重新检测出ANCA提示复发。提示复发。P-ANCAMPO(or1+)治疗后、非活动期或复发治疗后、非活动期或复发WG/MPA/CSS。系统性血管炎患者重新检测出系统性血管炎患者重新检测出ANCA提示复发。提示复发。常见于慢性炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。常见于慢性炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。IF与与ELISA结果综合判断结果综合判断(2)IFELISAInterpretationa-ANCAPR3(or 1+)MPO(or 1+)慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。不会出现在不会出现在WG/MPA/CSS。a-ANCAMPO 3+/2+不常见，无特异性。不常见，无特异性。可见于药物诱导的血管炎。可见于药物诱导的血管炎。C-ANCA,PR3 1+P-ANCA,MPO 1+治疗后、非活动期或复发治疗后、非活动期或复发WG/MPA/CSS。偶尔出现在慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。偶尔出现在慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。ANA+MPO 3+/2+活动期活动期MPA(包含肾脏局限性病变包含肾脏局限性病变)及及CSS，有时见于，有时见于WG。系统性血管炎患者重新检测出系统性血管炎患者重新检测出ANCA提示复发。提示复发。ANA+MPO 1+不常见，无特异性。不常见，无特异性。治疗后、非活动期或复发治疗后、非活动期或复发WG/MPA/CSS。系统性血管炎患者重新检测出系统性血管炎患者重新检测出ANCA提示复发。提示复发。常见于慢性炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。常见于慢性炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。慢性炎症性结缔组织病慢性炎症性结缔组织病(CICTD)慢性炎症性结缔组织病慢性炎症性结缔组织病(CICTD)SystemischerLupusErythematodes(SLE)干燥综合征(SS)系统性硬化症(SSc)RheumatoideArthritis(RA)多肌炎/皮肌炎(PM/DM)类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)系统性红斑狼疮(SLE)ANCA相关性血管炎dsDNA and SmScl 70 and CenpBMyositis ProfileSSA and SSBRF and CCPMPO and PR3类风湿性关湿性关节炎炎n类风湿性关节炎又称类风湿类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以炎症性疾病，以慢性慢性、对称性对称性、多滑膜关节炎多滑膜关节炎和关节外病变为主要临和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节小关节，反复发作，呈反复发作，呈对称分布对称分布。n最常见的慢性炎性关节病最常见的慢性炎性关节病 患病率：患病率：0.5%1.0%发病几率：发病几率：30-80/100,000/year 75%患者为女性，在患者为女性，在35和和45之间以及之间以及60年龄患者中多发年龄患者中多发类风湿性关湿性关节炎炎常常见症状症状l关节疼痛与压痛l关节肿胀l晨僵l关节摩擦音 诊断断标准准l早期发现可以较好地预防类风湿性关节炎的不可逆病变，因此早早期发现可以较好地预防类风湿性关节炎的不可逆病变，因此早期诊断是期诊断是RA诊断的第一要务，但诊断的第一要务，但RA通常由医师数次诊查之後才通常由医师数次诊查之後才能确定。能确定。l有鉴於此，美国风湿有鉴於此，美国风湿协会协会（American College of Rheumatology，简称为，简称为ACR）於一九八七年集合专家重新拟定）於一九八七年集合专家重新拟定一套简单而准确的诊断标准，目前，很多国家都采用这一标准。一套简单而准确的诊断标准，目前，很多国家都采用这一标准。另外，国内也提出了有关本病的诊断标准。另外，国内也提出了有关本病的诊断标准。1987年年ACR标准准1.晨僵。晨僵。2.至少一个关节活动时疼痛或有压痛。至少一个关节活动时疼痛或有压痛。3.至少一个关节肿胀（软组织肥厚或积液而非骨质增生）。至少一个关节肿胀（软组织肥厚或积液而非骨质增生）。4.至少另一个关节肿胀（两个关节受累所间隔的时间应不超过至少另一个关节肿胀（两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月）。个月）。5.对称性关节肿胀同时侵犯机体两侧的同一个关节（如果侵犯近侧指对称性关节肿胀同时侵犯机体两侧的同一个关节（如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称）。远侧指间关节的间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称）。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。累及不能满足此项标准。6.骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节。骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节。7.标准的标准的X线片所见（除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松线片所见（除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在）。存在）。1987年年ACR标准准8.类风湿因子阳性。类风湿因子阳性。9.滑膜液中粘蛋白凝固不佳。滑膜液中粘蛋白凝固不佳。10.具有下述滑膜病理学改变中三个或更多：明显的绒毛增生；表层具有下述滑膜病理学改变中三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞主要为淋巴细胞和浆细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。素沉积；灶性坏死。11.皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅状皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。1987年年ACR标准准l典型典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7项项。在。在15项项中，关节症状至少必须持续中，关节症状至少必须持续6周。周。l肯定肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项项。在。在15项中，项中，关节症状至少必须持续关节症状至少必须持续6周。周。l可能可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项项，15项中至少项中至少有有1项。其关节症状至少必须持续项。其关节症状至少必须持续6周。周。l可疑可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项项，而且关节症状，而且关节症状的持续时间应不少于的持续时间应不少于3周：周：晨僵。晨僵。压痛及活动时痛压痛及活动时痛(为医生所看到为医生所看到)，间歇或持续至少，间歇或持续至少3周。周。关节肿胀的病史或所见。关节肿胀的病史或所见。皮下结节皮下结节(为医生所看到为医生所看到)。血沉增快，血沉增快，C反应蛋白阳性。反应蛋白阳性。虹膜炎虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。1988年国内标准1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过 症状症