康复病历：腰痛-2.doc

姓名：xxx 病区：康复科 床号：11床 住院号： 20131894xxx中医院住院志姓名：xxx病区：康复科 床号：11床 住院号： 20131894入 院 记 录姓 名： xxx 国 籍：中 国性 别：男出 生 地：四川 开江年 龄：56岁住 址：xxx县新宁镇孙家沟村1组婚 姻：已入院日期：2013-04-11 11:00职 业：务农记录日期：2013-04-11 11:30民 族：汉病史陈述者：患者本人发病节气：雨水可靠程度：可 靠身份证号码： 主 诉：腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重10天。现病史：患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、劳累后加重。经休息后疼痛可缓解。无尿频、尿急及肉眼血尿。患者自行到县某医院做康复治疗效果不明显。自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。最近10天，患者因劳动强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。为进一步寻求系统性治疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。近期患者体重无明显下降。既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。个人史：出生于本地，长期工作生活在外地，无疫区生活史和疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：已婚。爱人及子女体健。家族史：否认家族中遗传性疾病、传染性疾病病史。情况属实 患方签字： 2013年04月03日 中医望闻切诊：患者神清，精神一般，面色无异常，腰部疼痛不适；舌淡暗苔薄脉弦紧。体 格 检 查体温：36.6；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压90/60mmHg发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，语言流利，语调正常，对答切题，检查配合。皮肤色泽正常，皮肤弹性好，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。全身浅表淋巴结不肿大。头颅正常，无畸形及肿块，颜面部外形对称，无畸形，无突眼，双眼无内翻倒睫，无充血压痛，无上睑下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.4厘米，对光反射灵敏，鼻腔通畅，口唇无紫绀，口角无歪斜，口腔无异常气味，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌不偏，扁桃体不肿大，咽部充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛和震颤，无血管杂音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及罗音及喘鸣。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线外侧2.0cm，心浊音界不大，心率76次分，律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，肝脾未扪及，Murphy征阴性，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及过水声。肛门和外生殖器未检查。肾区无叩痛，肋脊角无压痛，双下肢无水肿、无色素沉着，无静脉曲张，足背动脉搏动可。神经系统检查四肢肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，未引出病理征。专科检查：患者步入病房，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部疼痛，痛处固定，按之痛剧。L4-S1棘间隙、椎旁压痛。叩击痛。右侧臀部环跳穴处压痛（+）。下肢肌力肌张力正常，各关节活动范围正常。右侧直腿抬高试验（+）双侧“4”字试验（）。辅 助 检 查 辅助检查：右上肺炎性变？L2-L5腰椎轻度骨质增生。心电图：左心室高电压。 初步诊断：中医诊断： 腰痛 -气滞血瘀西医诊断： 腰椎间盘突出症 住院医生：xxx 手签2013年04月11日首次病程记录2013-04-11 19:30患者 xxx 男、56岁，因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重10天。”，于今日门诊以“腰椎间盘突出症”入我科。一、病例特点：1、患者、中年男性、病程短、起病急；2、患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、劳累后加重。经休息后疼痛可缓解。无尿频、尿急及肉眼血尿。患者自行到县某医院做康复治疗效果不明显。自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。最近10天，患者因劳动强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。为进一步寻求系统性治疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。近期患者体重无明显下降。3、既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。4、查体：体温：36.6；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，对答切题，检查合作。头颅正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.3厘米，对光反射灵敏，口唇无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双肺呼吸动度均匀，双肺呼吸音粗，未闻及罗音及喘鸣。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线外侧2.0cm，心浊音界扩大，心率78次分，律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，肝脾未扪及，Murphy征阴性，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声。双下肢无水肿，足背动脉搏动可。专科检查：患者步入病房跌行，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部胀痛，痛处固定，按之痛剧。L4-S1棘间隙、椎旁压痛。叩击痛。双侧臀部环跳穴处压痛（+）。下肢肌力肌张力正常，各关节活动范围正常。右侧直腿抬高试验（+）双侧“4”字试验（）。5、辅助检查：右上肺炎性变？L2-L5腰椎轻度骨质增生。心电图：左心室高电压。初步诊断：中医诊断： 腰痛 -气滞血瘀西医诊断： 腰椎间盘突出症 中医辨病辩证依 鉴别诊断： 患者因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重10天。”入院。患者因劳损致瘀血阻滞经脉，气血运行受阻出现不通则痛。四诊合参、当属中医“腰痛”范畴；患者神清，精神一般，、面容表情痛苦，行走不便精神疲惫语言清晰流利舌淡暗苔薄，脉弦紧。证属瘀血阻络不通则痛。“腰痛”与“石淋”相鉴别石淋以突然腰部疼痛并伴有尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿故可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：患者因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重10天。”入院及病史辅助检查支持该诊断。该病应与“肾结石”相鉴别，辅助检查B超、肾盂照影可区分鉴别。诊疗计划： 1康复科中医护理常规，二级护理， 2.逐步完善入院常规检查（血常规、肝功、肾功、心电图、DR等检查）。 3.活血止痛片1.6 po Bid 活血散瘀，止痛。 4.针刺以行气活血止痛为法，选穴： 腰阳关 大肠俞 环跳 委中昆仑 阿是穴 腰夹脊 肾输每日一次，行平补平泻。5.中药汤剂：以行气和血止痛，方用身痛逐淤汤加减； 桃仁15g 伸筋草25g 川芎12g 枳壳14g 秦艽10g 五灵脂10g 菊花10g 柴胡16g 黄芩10g 生地黄12g 红花10g 没药12g上方加水500ml,浸泡20分钟，水煎服，每次煎取300ml,每日三次，每日一剂。6.中频腰部40分钟每日一次。7.腰部贴敷40分钟每日一次。8.中医调护：慎起居、畅情志、调饮食、忌风寒。医师：xxx 手签：2013-04-12 9:00科室副主任查房记录今日谭周辉科室副主任查房、查看病人听取汇报病史后总结如下：1、患者、中年男性、病程短、起病急；2、因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重10天。”入院；入院查体：患者步入病房跌行，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部胀痛，痛处固定，按之痛剧。L4-S1棘间隙、椎旁压痛。叩击痛。双侧臀部环跳穴处压痛（+）。下肢肌力肌张力正常，各关节活动范围正常。右侧直腿抬高试验（+）双侧“4”字试验（）。辅助检查：应尽快按照中医临床路径完善相关辅助检查。入院症见：入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。近期患者体重无明显下降。故谭周辉主任四诊合参，考虑为中医“腰痛”证属瘀血阻滞经脉，气血运行受阻出现不通则痛。根据经络学说，足太阳经挟脊抵腰，督脉贯脊行腰，足少阴经“贯脊属肾”，又有腰为肾之府之说，故腰部疼痛多与足太阳，督脉，足少阴经脉本病有关采用中频，针刺、贴敷等综合性治疗措施，早期治疗应嘱患者平卧休息，注意加强功能锻炼。医师 xxx 手签2013-04-13 9:00今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可二便可。患者自己能够缓慢行走，腰部疼痛减轻，右臀部及下肢麻木疼痛无明显减轻。嘱其多平卧休息，注意防寒包暖。多喝水。余继观。 医师：xxx 手签2013-04-16 9:00今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可。今日血压120/70mmHg，腰痛症状缓解明显，右臀部及下肢麻木疼痛稍减轻，述口干，示其舌红苔薄黄，此为瘀血积聚、郁而化热，中药在原方基础加没药10g、银花30g以活血清热。余继观。医师：xxx 手签2013-04-19 8:30今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，经治疗及康复中药后患者腰痛明显缓解，继续按原方案治疗。 医师：xxx手签2013-04-22 9:00今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，腰部微痛，右臀部微胀，下肢麻木症状明显减轻，中医贴敷。余继观。医师：xxx手签2013-04-25 9:00今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，患者述其无不适。要求出院，示其临床症状消失，准予出院，嘱其出院后加强腰部功能锻炼。医师 xxx 手签5