内镜室医院感染考核标准.doc

内镜室医院感染管理考核标准
考核内容
分值
扣分
得分
医院感染管理组织制度
10

1、科室医院感染管理小组组织健全，人员变动时及时报告医院感染管理科。
5

2、有小组工作制度和消毒隔离离制度，按职责开展工作，工作记录具体、完整。
5

传染病及感染病人管理
15

1、进行内镜诊治前常规对病人做免疫八项过筛检查。
5

2、传染病或特殊感染患者，使用专用内镜或安排在每日检查的最后。
5

3、传染病或特殊感染患者用过的内镜应先消毒，再常规清洗消毒。
5

医院感染监测
20

1、消毒后的内镜每月进行微生物学监测。感染管理科每季抽样监测，结果达标。
5

2、每月对室空气、物体表面和医务人员手进行监测，监测结果达标。感染管理科每季抽样监测，结果达标。
5

3、按要求正确使用和更换消毒剂，染菌量和浓度监测均达标，更换、监测登记本项目登记齐全。感染管理科每季抽样监测，结果达标。
5

4、紫外线灯每半年进行一次照度监测，结果达标。

内镜室医院感染管理
35

1、室内布局合理，设诊查区、清洗消毒区、清洁区。
2

2、工作人员经过医院感染相关知识的培训，认真执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。
2

3、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2

4、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行。
2

5、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
2

6、内镜清洗消毒登记内容（包括：病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员签名等）完整，登记资料保存三年。
2

7、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如气管镜胃镜、肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
2

8、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
2

9、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间使用计时器控制。
2

10、严格按《内镜清洗消毒技术规范》中规定的水洗、酶洗、清洗、消毒的步骤清洗消毒、灭菌各种内镜。
2

11、严格按《内镜清洗消毒技术规范》中规定的方法和步骤对消毒后的各种内镜进行冲洗和干燥。
2

12、内镜附件的消毒与灭菌方法符合《内镜清洗消毒技术规范》中的规定。
2

13、消毒后的内镜和灭菌后的内镜附件专柜储存。

14、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
2

15、每日室内紫外线消毒2小时，有记录。
2

手卫生管理
10

1、洗手设施完善，备有手快速消毒剂。
2

2、配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。
2

3、具备洗手指征时按要求洗手或用手快速消毒剂消毒双手。
4

4、熟练掌握6步洗手法。
2

医疗废物管理
10

1、医疗废物分类收集，不能和生活垃圾混装及异点存放。容器符合要求。
5

2、医疗废物回收及时，交接登记完整。
5