2017医疗安全不良事件报告表.doc

川办医院
医院安全（不良）事件报告表
报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分
A. 患者资料 *
患者ID：
科室：
入院时间： 年 月 日 时
临床诊断：
B. 异常事件情况 *
事件发生场所：□急诊 □门诊 □病房 □医技部门 □行政后勤部门 □其他
事件发生对病人或家属的影响：
□潜在异常事件 □无伤害 □轻度伤害 □中度伤害 □重度伤害 □死亡
事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）：
C. 异常事件类别 *
□ 一般诊疗事件医疗处置事件：
1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。
2、医疗处置错误：误治、治疗不及时；错用药、多用药、漏用药、处置不当等；不必要治疗、灭菌或消毒错误；对患者、部位、器材、剂量等辨识、选择错误；不认真查对事件等。
3、医疗信息传递、沟通错误：医师、护理、医技判定（读）意见错误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等。
4、非预期重返ICU。1、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件
2、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等
3、信息传递、沟通错误：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等。
4、非预期事件：非预期重返ICU，非计划再次手术
□ 医患沟通事件医患沟通事件：
未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意
未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。
□ 手术、介入、导管相关事件手术、介入事件：
手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。
□导管相关事件 护理基础事件：
静脉点滴外渗，导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等
□用药错误、跌倒、坠床、压疮、走失、管道脱落、操作不当、药物外渗、采血标本错误、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约束固定等。
□护理基础事件 医务人员安全事件：
跌倒、坠床、压疮、走失、操作不当、误吸、误咽、未按医嘱饮食、禁食（禁水）、约束固定事件等针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的异常事件。
□设备器械相关事件：
设备故障或使用不当导致的异常事件
□ 意外事件医务人员安全事件：
针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的异常事件烫伤、自残、猝死、自杀等。
□ 院内感染意外事件：
烫伤、自伤、自残、猝死、自杀医院严重感染、可疑特殊感染事件。

□院内感染 药物事件：
医院严重感染、可疑特殊感染事件
用药过程中出现与用药目的无关的损害事件等；药物发放、运送错误。
□药物事件 输血相关事件：
开立药物医嘱错误;药物调剂错误;药物发放、运送错误；用药过程中出现与用药目的无关的损害事件等（含不良反应及过敏）输血反应、医嘱、备血、传送及输血不当引起的异常事件。

□输血相关事件 设备器械相关事件：
输血反应、医嘱、备血、传送及输血不当引起的异常事件设备故障或使用不当导致的异常事件。
□ 医疗技术检查、检验相关事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错、试剂管理错误；迟报、漏报、错报结果等。
□医疗技术检查、检验相关事件 放射安全事件：
标本丢失或弄错、试剂管理错误；迟漏错报如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。
□放射安全事件 行政后勤事件：
如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等1、设施异常事件：医院建筑、通道、水电暖、其他工作物；天灾、有害物质外泄等相关事件。
2、治安异常事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力等。
3、物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。

□行政后勤事件 不作为事件：
1、设施异常事件：医院建筑、通道、水电暖、其他工作物；火灾、有害物质外泄等相关事件。 2、治安异常事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力等。 3、食品安全事件：食物中毒。
医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的异常后果加重等事件。
□ 其他事件：非上列之异常事件。
□不作为事件：
工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的异常后果加重等事件
D. 异常事件的等级 *
□Ⅰ级事件 □Ⅱ级事件 □ Ⅲ级事件 □ Ⅳ级事件
E. 事件发生后及时处理与分析 *
立即通知的人员（医生、护士、家属等）：

导致事件的可能原因：

事件处理情况（采取的补救措施和处理结果）：

F. 异常事件评价（主管部门填写）
主管部门意见陈述：

G.持续改进措施 （主管部门或医疗质量管理委员会填写）

H.选择性填写项目 （Ⅰ、Ⅱ级事件必填 * ， Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）
报告人：□医师 □技师 □护理人员 □其他
当事人的类别：□本院 □进修生 □学生 □不详
职称：□高级 □中级 □初级 □士级

报告人签名： 科室： 联系电话：
1、异常事件是异常事件是指在医院内发生的非预期的（未预料到的）、不利的或有潜在危险的事件)。
2、报告范围：在医院内发生的或在院外转运病人时发生的异常事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）：涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。
4、Ⅱ级事件（异常后果事件）：造成机体与功能损害的事件。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。
6. Ⅳ级事件（接近错误事件）：任何发现的缺陷或错误，未形成事实，未造成危害，但其再发生很有可能带来严重的异常后果的事件。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落