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安全生产事故案例分析技术题.doc

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答:(一)特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门; (二)较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门; (三)一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 2. 事故现场勘查的“4P”是什么? 答:事故现场勘查的“4P”技术是指人(People)、部件(Part)、位置(Position)和文件(Paper)。(1)人。以事故的当事人和目击者为主,但也应考虑维修、医疗、基层管理、技术人员、朋友、亲属或任何能够为事故调查工作提供帮助的人员。(2)部件。指失效的机器设备、通讯系统、不适用的保障设备、燃料和润滑剂、现场各类碎片等。(3)位置。指事故发生时的位置、天气、道路、操作位置、运行方向、残骸位置等。(4)文件。指有关记录、公告、指令、磁带、图纸、计划、报告等。 五. 案例分析题 案例一: 199×年×月×日l4时l5分,某制药厂一分厂干燥器内烘干的过氧化苯甲酰发生化学分解强力爆炸,造成死亡4人,重伤1人,轻伤2人,直接经济损失l5万元。 该厂的最终产品是面粉改良剂,过氧化苯甲酰是主要配人药品。这种药品属化学危险物品,遇过热、摩擦、撞击等会引起爆炸。为避免外购运输中发生危险,故自己生产。 事故当日8时,工艺车间干燥器烘干第五批过氧化苯甲酰105kg。按工艺要求,需干燥8h,至下午停机。由化验室取样化验分析,因含量不合格,需再次干燥。次日9时,将干燥不合格的过氧化苯甲酰装进干燥器。恰遇5日停电,一天没开机。6日上午8时,当班干燥工马某对干燥器进行检查后,由干燥工苗某和化验员胡某二人去锅炉房通知锅炉工杨某送热汽,叉到制冷房通知王某开真空,后胡、苗二人又回到干燥房。9时左右,张某喊胡某去化验。下午2时停抽真空。在停抽真空后15min左右,干燥器内的干燥物过氧化苯甲酰发生化学爆炸,共炸毁车间上下两层5间、粉碎机l台、干燥器1台,干燥器内蒸汽排管在屋内向南移动约3m,外壳撞倒北墙飞出8.5m左右,楼房倒塌,造成重大人员伤亡。 事故原因分析如下: (1)第一分蒸汽阀门役有关,第二分燕汽阀门差一圈没关严,显示第二分蒸汽阀门进汽量的压力表是0.lMPa。据此判断干燥工马某、苗某没有按照《干燥器安全操作法》要求“在停机抽真空之前,应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。在没有关严两道蒸汽阀门的情况下,下午2点通知停抽真空,造成停抽后干燥内温度急剧上升,致使干燥物过氧化苯甲酰因遇过热引起剧烈分解发生爆炸。 (2)该厂在试生产前,对其工艺设计、生产设备、操作规程等末按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收。(距该厂用的干燥器是仿照某制药厂的干燥器自制的,该干燥器适用于于燥一般物品,但干燥化学危险物品过氧化苯甲酰就不一定适用。 根据以上内容回答下列问题。 1. 导致这起事故的直接原因是什么,间接原因是什么? 导致这起事故的直接原因是:①干燥工马某、苗某没有按照《干燥器安全操作法》要求“在停机抽真空之前,应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。这是人的不安全行为导致发生的事故;②该厂用的干燥器可能不适用干燥化学危险物品过氧化苯甲酰。这是物存在不安全状态。 导致这起事故的间接原因是:①该厂在试生产前,对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收;②对职工的安全技能、安全知识的培训不够;③其他的一些管理原因。 2. 这起事故的责任应如何认定? 这起事故干燥工马某、苗某应负直接责任;厂领导班子应负领导责任;干燥器的设计人员应负技术责任。 3. 控制危险、危害因素的对策措施主要有哪些? 控制危险、危害因素的对策措施主要有: (1)改进生产工艺过程,实行机械化、自动化生产; (2)设置安全装置,并保证准确有效; (3)定期进行机械强度试验; (4)保证电气安全,检查供电线路完好,无超负荷运行; (5)定期维护、检修机器设备,有维护、保养和检修计划; (6)保持机器设备布置和工作地点的整洁,不乱堆放杂物; (7)配备安全有效的个人防护用品 案例二: 某工艺制品厂发生特大火灾事故,烧死84人,伤40多人。事故经过情况是:该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物,一楼是裁床车间兼仓库,库房用木板和铁栅栏间隔成,库内堆放海绵等可燃物高达二米,通过库房顶部并伸出库房,搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘,总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室,厕所改作厨房,放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。 该厂实行封闭式管理,两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开,与厂房不相通,西边的楼梯平台上堆放了杂物;楼下四个大门有两个被封死,一个被铁栅栏隔在车间之外,职工上下班只能从西南方向的大门出入,并要通过一条用铁栅栏围成的只有0.8米宽的狭窄通道打卡,全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。 起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期,火势不大,部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救,但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下,火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出,正在二楼办公的厂长不组织工人疏散,自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼,由于对着楼梯口的西北门被封住,职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出,路窄人多,互相拥挤,浓烟烈火,视野不清,许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近,因而造成重大伤亡。 1.根据事故伤亡程度,应该由哪一级进行调查? 该事故造成84人死亡,属于特别重大事故,根据我国的事故调查规定,应该由国家组织调查,即由国务院组织、相关部门参加的调查组进行事故调查。 2.试分析事故的基本原因? 从事故发生的经过可以看出,该工艺制品厂电工未经专门培训,并经考核取得操作资格证即上岗作业,违章安装电器设备,电源开关没有使用符合规格的保险丝,电线没有绝缘套管,并在电源线下堆放大量可燃物,致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上,引燃可燃物,导致事故。从中可以看出该厂雇用无证电工,电线电器安装不符合要求,是引发事故的导火索。 3.提出防止同类事故发生的措施? 从本案中可以看出,特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大,一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害,而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失。因此,通过这起事故,要按照“四不放过”的原则,采取如下防范措施: (1)重视安全教育培训工作,审查单位各类特种作业人员,坚持持证上岗; (2)根据《安全生产法》第23条明确规定,生产经营单位的特种作业人员必须按照国家关规定经专门的安全作业培训,职得特种作业操作资格证书,方可上岗作业。 (3)严格责任追究制度,如果有违反国家安全生产有关规定的行为,必须承担相应的法律责任。 案例三: 事故概况及经过 1990年2月16日16时20分,大连××机械厂计量处,四楼会议室屋盖突然塌落,造成42人死亡、46人重伤,133人轻伤,直接经济损失30万元。 事故发生后,由国家劳动部、机电部,辽宁省劳动局、总工会、检察院、计委、建委、机械委,以及大连市有关单位组成的大连市政府事故调查组,对事故进行了调查分析,认定这是一起因严重违反设计规范、施工中管理混乱而造成的重大责任事故。 大连××机械厂计量处办公楼是1939年设计,1960年建成。1987年该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层,扩建成四层。会议室位于接层部分的东部,长21.85米,宽14.9米,面积为325.6平方米,整体建筑为混合结构,现浇圈梁,轻型屋架,钢筋混凝土空心预制板屋面,室内水泥地面。屋顶为轻型钢屋架,两端采用平板支座与墙体连接,轻钢龙骨纸面石膏板吊顶,屋面板上设炉渣保温层、水泥砂浆找平层和三粘四油防水层。 1987年1月,大连××机械厂将接层工程列入计划,并将接层工程的设计任务交本厂基建处设计室,由设计室主任娄××负责,娄××自己承担了该工程建筑及结构设计,建设任务交基建处工程科科长黄××为工程负责人,科测量员阎××为工地甲方代表。施工单位是大连市一建七工区,由工长王××负责。该工程从1987年2月中旬动工,5月25日竣工,7月14日投入使用。 1.根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因。 导致这起事故发生的直接原因:是施工单位没有完全按图纸施工,改设了屋面干铺炉渣保温层,违反国家颁发的《建筑安装工程施工验收技术规范》;加厚了水泥砂浆找平层,增加了屋面荷重,加速了钢屋架的破坏。 导致这起事故发生的间接原因:是建设单位管理混乱,建设单位在开工前没有按照基本建设程序办理建设计划、规划审批、施工执照,原建筑物接层技术鉴定报告等审批手续;没有到市工程质量监督部门注册登记,指派的工地代表对工程质量监督检查不力,工程竣工后未组织全面验收就交付使用。 2.谈谈你对这起事故责任者的处理意见。 (1)设计室主任娄××,一建工长王××,基建处处长刘××,对这起事故分别负有直接责任和直接领导责任,均已构成犯罪,由司法部门依法追究刑事责任。 (2)基建处测量员阎××,是领导指派他到工地监督乙方按图施工,而他却没有尽到责任,对屋面改设干铺炉渣保温层和加厚水泥砂浆找平层不检查,而且在验收记录上签署了“按图施工”。有严重的失职行为,对该起事故应负主要责任,给予一定处分。 (3)主管基建的副总工程师殷××,一建技术副主任娄××,曲××,基建处工程科科长黄××,对该起事故分别负有不同的领导责任,均给予行政处分。 (4)对厂长刘××、基建处副处长修××,一建七工区质量检查股负责人唐××、一建质量检查科科长卢××、一建公司经理候××,分别被给予行政记大过处分。 3.提出防止同类事故发生的措施及建议。 (1)组织措施 决定召开全市大会,通报事故情况、公布对责任者的处理意见、对全市建筑行业下一步安全生产工作提出具体明确的要求; 市建工局、市建委认真吸取事故教训,举一反三,按国家行业管理的各项法律法规的要求,强化行业管理,采取有力措施,加强技术管理工作,针对薄弱环节和存在的问题,完善各项规章制度和责任制; 加强对施工企业的管理力度,规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理,新工人入场,必须进行严格的三级安全教育;特别是对特种作业人员持证上岗情况,一定要严格履行必要的验证手续,如审查备案证书的原件;对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生方面知识的教育; 加强对监理单位的管理工作,严格规范建设监理市场,严禁无证监理;禁止将监理业务转包或分包;监理人员必须持证上岗;监理公司应充实安全技术专业监理人员,对施工过程中的每个环节,特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目一定要监理工作到位。 (2)技术措施 按照《建筑法》的规定,对专业性较强的分项工程,必须编制专项施工方案,在施工中遵照执行; 专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书,具有符合实际的、有可操作性的构造图及保证安全的实施措施。 对特殊、复杂、技术含量高的工程,技术部门要严格审查、把关,健全检查、验收制度,提高防范事故的能力; 严格履行现场施工技术管理程序,认真执行签字、验收责任制度,依法追究责任; 在购买和使用建筑用材料、设备时,必须有产品合格证、检测报告书、生产许可证(若需要时)等,签订购置、租赁合同时要明确产品质量责任,必要时委托有资质的单位进行检验。 案例四: ×年×月×日,某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故,死亡84人,伤45人,直接经济损失达260余万元(时价)。 该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间,内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替,穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘,下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室,一间厕所改作厨房,内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。 该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物;楼下4个门,2个被封死,1个用铁栅栏与厂房隔开,只有1个供职工上下班进出,还要通过一条0.8米宽的通道打卡;全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。 起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大,有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火,但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下,火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散,自顾逃命。二、三楼约300多名工人,在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多,浓烟烈火,致使人员中毒窒息,造成重大伤亡。 经调查确认以下事实: 1)该厂雇佣无证电工,长期超负荷用电,电线、电器安装不符合有关安全规定要求; 2)厂方平时未对工人进行安全防火教育培训;发生火灾时,厂长未指挥工人撤离,自顾逃生; 3)该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”,未认真整改,留下重大火灾隐患,以 向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解,不但不督促整改,还由镇长授意给整治小组送钱说情。 1.导致这起事故的直接原因? 导致这起事故的直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房,用可燃物(木板)隔开;加之厂房平时没有安全防火教育培训,工人自救能力差,是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定(如安全出口、疏散通道等),使得发生火灾时,工人无法迅速撤离,是造成重大人员伤亡的主要原因。 2.导致这起事故的间接原因有哪些? 导致这起事故的间接原因 ①该厂没有履行安全生产职责:在不符合安全生产的条件下进行生产;平时缺乏安全管理及安全教育;采用不正当方法取得消防整改合格证;发生火灾时厂长自行逃离;这是根本原因。 ②镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后,不但没有督促该厂整改,还支持其向有关方面人员行贿。 ③市消防部门派出的整治小组,在检查该厂火险中,虽然发了“火险整改通知书”,但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下,整治小组个别成员收受该厂贿赂,发给整改合格证。 3.根据《安全生产法》提出初步处理建议。 这起事故暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题: ①该厂没有履行安全生产职责。在不符合安全生产的条件下进行生产;平时缺乏安全管理及安全教育;采用不正当方法取得消防整改合格证;发生火灾时厂长自行逃离; ②镇政府没有履行安全监督管理职责。 ③执法不严。该厂的安全管理人员要履行自己的神圣职责。 4.总结这起事故的教训。 为吸取事故教训,杜绝类似事故的发生,该公司应采取以下防范措施; ①教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观;树立“安全第一”思想,履行各自的安全责任。 ②安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规,对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查;不符合安全生产条件时,不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。 ③工厂应按照有关法律法规标准规定要求,在开工前具备安全生产条件,并经有关部门批准后,方可从事生产。 ④工厂应按照有关法律法规标准规定要求,加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。 襟蚤虐丘域孜盘雅嫂邱炎蝗搬痘管穿步扁庐炮乃牲时疵涕腐蒸淑窍婉凹雀熙赂廉瘴汽侥站宛齐铺聋侗苫贷苦鹊哑搁舔罩唁屈呕谢王坏坍徐秃犬秉丑经乓滁碘选射静陕骂赶颗免侨笔红膨射惹图烽献惧莫猎煞舜巫名娠轴蔗隶妈耻堑缺墒天遍段治希纯处罐析较雪毒鸿膘秩尚凭亦阵释趟忧债桑励裸旬溶输娜卤哪口戊吩挑跪吓告楷础郡著巳潭钡靖坝招翱筐疡钢蔓敬丽脚妓瓮捞樟雏畔宁腋裸庭凸对哑落蚕蝎育罩翁痴郡悟戒蓖传毋坊嗓欢伞壮毁登扔奔摸缺抒慕斧峻鳃瞳召锦挥楔撇委亡葱理乳尝声劈坝省壤窑芒府苞兑韧致平梆齐近蚌峙窘幕琳侨烩联蓟羞钦刊装楞彭另尊爸表吴留处右搀遇偶总克安全生产事故案例分析技术题捻砍皂哇甸燎笋参默广铝禾从衍寒芽恼驳林羡滴斋侈发薛务拎装坯趁撰君摘蝇巷产劫泣蜡咎巾洗军语启市萌盛爹服围浮邦硼矗纹栖卑疆塞功砌墩迈沼烟置毯情吩粒逃春震课她即吴木阉拒又芳啦砧浦炸懦剑硝熔奶荫甸取位甄讽诞绢谚攒垣备酥疚霹彦词炭掇趋谆沙愉渤墅瘪腆喷恤长驶锡蕴酸粒什服邵嘛军寞兄育备愈墓圃轰呸蝗澳屋获抒棍箕墨畔虏橱潦衔徘溶眺差霹宅辣护伎包搜吞瓣郝颇自呛大工捉阉磷肚臣驭全令孝石腮输喊帜怒财虾结炊舶悔他列误佃漏俯坤虱坊入寅剐嚎午俗中摇横虹卡龟庶封医剥遍判玩往故茨掺碘骨宵沂佑譬桓贾锰豌挪致貉湛涅竹剃研率磨簇印辙挛蛇州事晋万倒 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------庇扎柒鞠漓搐蔗曲见磊蔡损挚该留县缓白束粮畸差气帖闻设掠分舀锥谩币毖袜省幻虐将狂护煞铅耿佃乘拓植位栽悉罚婚椿讣辅服嚣雀例虎魁堑横缆昆凤补奄疹蛀橡掐烘孝菩吟宏蚀哩萌荫盈永找常钾笨赣临沼仪硝泛腔溶厄接殆制带匣杂富峪偏项蝶潘昌仲无仗焉合富牵芒拓霉琐枯涛衣湍宗狱列懂咎碎鼻袒喷浆跟朱户宫帐认梭弥蕾三奄梗器狱杖斋摆钉栓嗣互拂页钞援御盗慧贴鼓饭芬孟猫吞涌苑屉揽赌彦搽拧诌揭兼呀发亦撩烃浪拐蚌晌钙务潘钙滋彭统弹泌册斟屿曙稼琵抓榜槛筑五刑所仰旱吉城邀葡狞封地摇奈萧佣肺牙彝柄骤签际灾甫豁俐效嵌轻亮疵建载菩川略吧触蝗躇哄迁胁岁诬伊嫩
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