二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2018年版).doc

附件2二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、二级中西医结合医院分等标准根据中医医院评审暂行办法，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。二级中西医结合医院评审标准实施细则（2018年版）共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1.第一部分和第二部分得分总分900分；2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3.第二部分得分340分；4.第三部分得分90分；5.医院感染管理部分得分26分；6.核心指标全部符合要求；7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的要求。（二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1.第一部分和第二部分得分总分750分；2.第二部分得分280分； 3.第三部分得分90分；4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数10；综合服务功能部分核心指标符合要求数5；5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结合医院的要求。（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1.第一部分和第二部分得分总分750分；2.第二部分得分280分； 3.第三部分得分90分；4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数10或综合服务功能部分核心指标符合要求数5。二、二级中西医结合医院评审标准（2018年版）核心指标标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师总数的比例60%，或比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点；中医类别执业医师占执业医师总数的比例30%，或比例未达到30%，但比上年度增长超过了3个百分点。核心指标三：医院和临床科室命名参照国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知（国中医药发200812号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。核心指标四：临床科室（口腔科、麻醉科除外）制定至少2个以上优势病种中医或中西医结合诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室（口腔科、麻醉科除外）的4个病种中,符合要求的、完善的中医或中西医结合诊疗方案数量3个。核心指标五：采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例8%。核心指标六：门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例40%。中药饮片处方占门诊处方总数的比例20%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了3个百分点。核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医或中西医结合诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医或中西医结合诊疗方法的综合运用。所抽查的1个重点专科2个病种中医或中西医结合诊疗方案均应符合要求。核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的2份运行病历中，执行中医或中西医结合诊疗方案的病历均应符合要求。核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；医院定期对供应商进行评估。核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室，每个科室开展中医护理技术项目数3项。核心指标十一：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药或中西医结合知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药或中西医结合特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。核心指标十二：治未病科功能定位准确，为医院的一级科室。（二）综合服务功能部分核心指标核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中西医结合医院基本标准。核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核心指标三：建立手术安全核查管理制度与工作流程。核心指标四：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。核心指标五：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。核心指标六：医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。核心指标七：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。核心指标八：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落6