骨与关节感染病人的护理.ppt

三十六章三十六章 骨与关节感染病人的护理骨与关节感染病人的护理学习目标学习目标1.掌握急性血源性骨髓炎、化脓性关节炎及骨与关节结核掌握急性血源性骨髓炎、化脓性关节炎及骨与关节结核病人的护理措施。病人的护理措施。2.熟悉急性熟悉急性血源性骨髓炎、化脓性关节炎及骨与关节结核血源性骨髓炎、化脓性关节炎及骨与关节结核病人的临床表现。病人的临床表现。3.了解了解化脓性骨髓炎及骨与关节结核的病因和病理生理。化脓性骨髓炎及骨与关节结核的病因和病理生理。4.熟练掌握骨与关节感染病人的护理评估方法，能运用骨熟练掌握骨与关节感染病人的护理评估方法，能运用骨与关节感染病人的护理知识对病人实施整体护理。与关节感染病人的护理知识对病人实施整体护理。.第一节第一节 化脓性骨髓炎病人的护理化脓性骨髓炎病人的护理定义定义：骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受到化脓性细菌感：骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。染而引起的炎症。1.感染途径：感染途径：血源性血源性骨髓炎：（骨髓炎：（最常见最常见、最严重最严重）身体其他部位的化）身体其他部位的化脓性病灶（如上呼吸道感染、毛囊炎或胆囊炎等）中的脓性病灶（如上呼吸道感染、毛囊炎或胆囊炎等）中的细菌经血液循环播散至骨骼。细菌经血液循环播散至骨骼。创伤后骨髓炎：骨组织创伤，如开放性骨折发生了感染，创伤后骨髓炎：骨组织创伤，如开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染。或骨折手术后出现了感染。.第一节第一节 化脓性骨髓炎病人的护理化脓性骨髓炎病人的护理外来性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，脓性外来性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，脓性指头炎直接蔓延引起指骨骨髓炎，小腿溃疡引起胫骨骨指头炎直接蔓延引起指骨骨髓炎，小腿溃疡引起胫骨骨髓炎等。髓炎等。2.按病程发展分为：急性骨髓炎和慢性骨髓炎。按病程发展分为：急性骨髓炎和慢性骨髓炎。急性骨髓炎反复发作，病程超过急性骨髓炎反复发作，病程超过10天即进入慢性骨髓炎天即进入慢性骨髓炎阶段。两者没有明显时间界限，一般认为阶段。两者没有明显时间界限，一般认为死骨形成死骨形成是慢是慢性骨髓炎的标志，死骨出现约需性骨髓炎的标志，死骨出现约需6周时间。周时间。.一、急性血源性骨髓炎病人的护理一、急性血源性骨髓炎病人的护理定义定义：是由身体其他部位的化脓：是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传播引起性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨质、骨髓的急性炎症。骨膜、骨质、骨髓的急性炎症。多见于多见于12岁以下岁以下儿童儿童男多于女男多于女好发好发部位：长骨干骺端，以部位：长骨干骺端，以胫骨胫骨近端近端和和股骨远端股骨远端多见多见.【病因及发病机制病因及发病机制】本病最常见致病菌为本病最常见致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌溶血性金黄色葡萄球菌最多，其次最多，其次为为溶血性链球菌和大肠杆菌等。溶血性链球菌和大肠杆菌等。本病的致病菌系经过血源性播散，发病前大多先有身体本病的致病菌系经过血源性播散，发病前大多先有身体其他部位的化脓性感染病灶，如疖、痈、扁桃体炎和中其他部位的化脓性感染病灶，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎等。原发感染病灶处理不当或身体抵抗力下降，化耳炎等。原发感染病灶处理不当或身体抵抗力下降，化脓性致病菌侵入血液循环发生菌血症或脓毒症，菌栓进脓性致病菌侵入血液循环发生菌血症或脓毒症，菌栓进入骨营养动脉，停滞于长骨干骺端的毛细血管内而引发入骨营养动脉，停滞于长骨干骺端的毛细血管内而引发本病。本病。.在生长期，儿童长骨的干骺端血管特别丰富，末梢血管呈在生长期，儿童长骨的干骺端血管特别丰富，末梢血管呈弯曲状走行，终末吻合网形成血管袢，该处血流丰富而流弯曲状走行，终末吻合网形成血管袢，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌易在此处停留、繁殖，形成化脓性感染。动缓慢，使细菌易在此处停留、繁殖，形成化脓性感染。.【病理生理病理生理】本病的病理变化主要是骨质破坏与死骨形成，后期以新生本病的病理变化主要是骨质破坏与死骨形成，后期以新生骨形成为主，成为骨性包壳。病灶形成后脓肿的周围为骨骨形成为主，成为骨性包壳。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。局部阻力大小而向不同方向蔓延。1.大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞小血管，迅速发大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出、白细胞浸润生骨坏死，并有充血、渗出、白细胞浸润，形成局限性骨，形成局限性骨脓肿脓肿。脓肿不断扩大并与周围的脓肿合并成更大的脓肿。脓肿不断扩大并与周围的脓肿合并成更大的脓肿。.【病理生理病理生理】2.髓腔内脓液压力增多后，脓液突破干骺端的坚质骨，沿髓腔内脓液压力增多后，脓液突破干骺端的坚质骨，沿哈佛哈佛斯斯管管蔓延进入蔓延进入骨膜下骨膜下间隙将骨膜掀起间隙将骨膜掀起成成为为骨膜下脓肿骨膜下脓肿，致外层骨密质缺血坏死形成死骨致外层骨密质缺血坏死形成死骨。.相关知识相关知识-哈佛哈佛斯斯管管以纵行于长骨骨干的多数血管为其中心的管状构造，作以纵行于长骨骨干的多数血管为其中心的管状构造，作为血管通路的直径为为血管通路的直径为20100微米的中心管，称为哈佛氏微米的中心管，称为哈佛氏管。哈佛氏管通过基础骨板中的伏克曼管（管。哈佛氏管通过基础骨板中的伏克曼管（Volkmann），），与骨的外表面或内腔相通，通过这些管道系统来运送骨与骨的外表面或内腔相通，通过这些管道系统来运送骨代谢中所必要的物质。代谢中所必要的物质。.【病理生理病理生理】3.脓液脓液穿破穿破骨膜流向软组织骨膜流向软组织筋膜间隙而筋膜间隙而成为深部脓肿成为深部脓肿；穿破皮肤排穿破皮肤排出出体外，体外，形形成窦道成窦道；进入骨髓腔，破坏骨髓组织、；进入骨髓腔，破坏骨髓组织、骨松质及内层骨密质的血液供应，形成骨松质及内层骨密质的血液供应，形成大片死骨。穿入关节，引起化脓性关节大片死骨。穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板具有屏障作用，脓液一炎。小儿骨骺板具有屏障作用，脓液一般不易进入邻近关节，但成人骺板已经般不易进入邻近关节，但成人骺板已经闭合，脓肿可直接进入关节腔形成化脓闭合，脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎。性关节炎。.【病理生理病理生理】4.骨组织失去血供后，部分骨组织骨组织失去血供后，部分骨组织因缺血而坏死。在周围形成炎性肉因缺血而坏死。在周围形成炎性肉芽组织，死骨的边缘逐渐被吸收，芽组织，死骨的边缘逐渐被吸收，使死骨与主骨完全分离。在死骨形使死骨与主骨完全分离。在死骨形成的过程中，病灶周围的骨膜因炎成的过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成包围在骨干的外层，形成“骨性包骨性包壳壳”，包壳上有数个小孔与皮肤窦，包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通。包壳内有死骨、脓液和炎道相通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性死腔。骨性死腔。.【病理生理病理生理】5.死骨的转归：小片死片可以被肉芽组织吸收，或为吞噬死骨的转归：小片死片可以被肉芽组织吸收，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期存留在体内，使窦道经久不愈合，疾病进入慢排出，长期存留在体内，使窦道经久不愈合，疾病进入慢性阶段。性阶段。.护理评估护理评估.【护理评估护理评估】1.健康史健康史了解病人有无其他部位感染和外伤史，病程长短，采取了解病人有无其他部位感染和外伤史，病程长短，采取何种治疗及效果如何。何种治疗及效果如何。既往史：有无药物过敏史和手术史。既往史：有无药物过敏史和手术史。.【护理评估护理评估】2.身体状况身体状况（1）症状）症状:起病起病急骤急骤，开始即有明显的全身中毒症状，多有，开始即有明显的全身中毒症状，多有寒战寒战、弛张性高热，可达弛张性高热，可达39以上以上。患肢有持续、进行性加患肢有持续、进行性加重的疼痛。儿童可表现重的疼痛。儿童可表现烦躁不安烦躁不安、呕吐与惊厥、呕吐与惊厥，严重者可有，严重者可有谵妄、昏迷谵妄、昏迷及感染性休克及感染性休克。（2）体征：）体征：早期有患部剧痛，肢体呈半屈曲状，抗拒做主动和被动活早期有患部剧痛，肢体呈半屈曲状，抗拒做主动和被动活动。局部皮温增高、发红、肿胀，干骺端有局限性深压痛。动。局部皮温增高、发红、肿胀，干骺端有局限性深压痛。.【护理评估护理评估】数日后若肿胀、疼痛加剧，提示该处形成骨膜下脓肿。数日后若肿胀、疼痛加剧，提示该处形成骨膜下脓肿。脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿时，压力减轻，疼痛脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿时，压力减轻，疼痛反而缓解，但软组织受累的症状明显，局部红、肿、热，反而缓解，但软组织受累的症状明显，局部红、肿、热，压痛更明显，并可出现波动。压痛更明显，并可出现波动。当脓肿穿破皮肤时，体温可逐渐下降，但局部可经久不当脓肿穿破皮肤时，体温可逐渐下降，但局部可经久不愈而形成窦道。愈而形成窦道。若整个骨干都存在骨破坏，有发生病理性骨折的可能。若整个骨干都存在骨破坏，有发生病理性骨折的可能。.【护理评估护理评估】3.辅助检查辅助检查（1）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高；）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高；血沉加快；病人高热或应用抗生素之前抽血培养，可获得血沉加快；病人高热或应用抗生素之前抽血培养，可获得阳性致病菌。阳性致病菌。（2）局部脓肿分层穿刺：选有内芯的穿刺针，在干骺端）局部脓肿分层穿刺：选有内芯的穿刺针，在干骺端压痛最明显处刺入，先穿入软组织内抽吸，若无脓液，则压痛最明显处刺入，先穿入软组织内抽吸，若无脓液，则逐层深入抽吸，不可逐层深入抽吸，不可1次穿入骨内，以免将单纯软组织脓次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内。穿刺液常规作涂片检查、细菌培养及肿的细菌带入骨内。穿刺液常规作涂片检查、细菌培养及药敏试验有助明确诊断和选择用药。药敏试验有助明确诊断和选择用药。.【护理评估护理评估】（3）影像学检查：）影像学检查：X线检查：线检查：早期（早期（2周内）骨质无改变，软组织肿胀。发周内）骨质无改变，软组织肿胀。发病病2周后，周后，X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏，当线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏，当微小骨脓肿合并较大脓肿时可见干骺区散在性虫蛀样骨破微小骨脓肿合并较大脓肿时可见干骺区散在性虫蛀样骨破坏，并向髓腔扩散，骨密质变薄，可有死骨形成。坏，并向髓腔扩散，骨密质变薄，可有死骨形成。.左胫骨急性骨髓炎进左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病展期，为发病40天照天照片，软组织肿胀已经片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。皮质不规则缺损。.左胫骨血源性骨髓左胫骨血源性骨髓炎，此为发病炎，此为发病80天天照片。胫骨干髓质照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上更加明显，胫骨上端出现死骨。端出现死骨。死骨死骨.【护理评估护理评估】CT：可较早发现骨膜下脓肿。：可较早发现骨膜下脓肿。MRI：可早期发现局限于骨内的炎性病灶。：可早期发现局限于骨内的炎性病灶。核素骨显像：病灶部位的血管扩张和增多，发病核素骨显像：病灶部位的血管扩张和增多，发病48h后后可出现干骺端核素浓聚，对早期诊断有一定价值。可出现干骺端核素浓聚，对早期诊断有一定价值。.【护理评估护理评估】4.心理心理-社会状况：社会状况：评估病人及家属对疾病的发展过程、治疗和护理的了解评估病人及家属对疾病的发展过程、治疗和护理的了解程度。程度。评估病人有无焦虑和恐惧心理。评估病人有无焦虑和恐惧心理。评估病人的经济状况及家庭的支持情况。评估病人的经济状况及家庭的支持情况。.【处理原则处理原则】治疗关键是早期诊断与早期治疗。尽快控制感染，防止炎治疗关键是早期诊断与早期治疗。尽快控制感染，防止炎症扩散，及时手术减压引流脓液，防止死骨形成及演变为症扩散，及时手术减压引流脓液，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎。1.非手术治疗：非手术治疗：抗感染治疗：早期、联合、足量应用有效抗生素。抗感染治疗：早期、联合、足量应用有效抗生素。支持疗法：高热时降温、补液、补充热量；纠正水、电支持疗法：高热时降温、补液、补充热量；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；必要时给予少量多次输新鲜血液，解质和酸碱平衡紊乱；必要时给予少量多次输新鲜血液，以增加病人抵抗力。以增加病人抵抗力。.【处理原则处理原则】局部制动：患肢皮肤牵引或石膏托固定于功能位，以减局部制动：患肢皮肤牵引或石膏托固定于功能位，以减轻疼痛、防止关节挛缩畸形及病理性骨折或关节脱位。轻疼痛、防止关节挛缩畸形及病理性骨折或关节脱位。2.手术治疗：引流脓液，减少毒血症症状，阻止急性骨髓手术治疗：引流脓液，减少毒血症症状，阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎转变。若经非手术治疗炎向慢性骨髓炎转变。若经非手术治疗48-72h仍不能控制仍不能控制炎症，应尽早手术。手术方式有钻孔引流或开窗减压两种，炎症，应尽早手术。手术方式有钻孔引流或开窗减压两种，在钻孔或开窗的骨洞内，留置在钻孔或开窗的骨洞内，留置2根引流管作闭式灌洗引流，根引流管作闭式灌洗引流，置于高处的引流管连续滴注抗生素，置于低处的引流管持置于高处的引流管连续滴注抗生素，置于低处的引流管持续负压引流。续负压引流。.骨腔内闭合冲洗引流骨腔内闭合冲洗引流.常见护理诊断常见护理诊断.常常 见见 护护 理理 诊诊 断断1.体温过高体温过高：与化脓性感染有关。：与化脓性感染有关。2.疼痛疼痛：与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。：与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。3.躯体移动障碍躯体移动障碍：与患肢疼痛及制动有关。：与患肢疼痛及制动有关。4.潜在并发症潜在并发症：病理性骨折。：病理性骨折。.护护 理理 措措 施施.护护 理理 措措 施施（一）术前护理：（一）术前护理：1.维持正常体温：维持正常体温：病人应卧床休息，以保护患肢和减少消耗；鼓励多饮水；病人应卧床休息，以保护患肢和减少消耗；鼓励多饮水；降温：对高热病人应及时予以物理降温，必要时遵医嘱降温：对高热病人应及时予以物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温，以防高热惊厥发生。给予药物降温，以防高热惊厥发生。2.缓解疼痛：缓解疼痛：抬高患肢以利静脉血回流，减轻肿胀或疼痛。抬高患肢以利静脉血回流，减轻肿胀或疼痛。限制患肢活动，必要时用石膏托或皮牵引固定于功能位，限制患肢活动，必要时用石膏托或皮牵引固定于功能位，.护护 理理 措措 施施以缓解肌痉挛，解除疼痛；防止炎症扩散；防止患肢畸形；以缓解肌痉挛，解除疼痛；防止炎症扩散；防止患肢畸形；防止发生病理性骨折。防止发生病理性骨折。搬动患肢时动作要轻，保护好患肢，以防发生继发性损搬动患肢时动作要轻，保护好患肢，以防发生继发性损伤；床上可安置护架，做好支撑，避免患处压迫，加重疼伤；床上可安置护架，做好支撑，避免患处压迫，加重疼痛。痛。3.控制感染：遵医嘱尽早联合足量应用抗生素，应连续用控制感染：遵医嘱尽早联合足量应用抗生素，应连续用药超过药超过3-4周。周。药物现配现用，合理安排用药顺序，注意药物浓度和滴药物现配现用，合理安排用药顺序，注意药物浓度和滴入速度，保证药物在单位时间内有效输入。入速度，保证药物在单位时间内有效输入。.护护 理理 措措 施施注意病人用药后有无副作用和毒性反应。注意病人用药后有无副作用和毒性反应。警惕双重感染的发生，如伪膜性肠炎和真菌感染引起的警惕双重感染的发生，如伪膜性肠炎和真菌感染引起的腹泻。腹泻。停药指征：体温正常；局部症状、体征消失达停药指征：体温正常；局部症状、体征消失达2-3周以周以上；血常规检查白细胞计数及分类正常；上；血常规检查白细胞计数及分类正常；X线检查可见到线检查可见到修复现象。修复现象。4.避免意外伤害：密切观察病情变化，对出现高热、惊厥、避免意外伤害：密切观察病情变化，对出现高热、惊厥、谵妄、昏迷等中枢神经系统功能紊乱病人，应用床挡、谵妄、昏迷等中枢神经系统功能紊乱病人，应用床挡、约束带等保护措施，必要时遵医嘱予以镇静药物。约束带等保护措施，必要时遵医嘱予以镇静药物。.护护 理理 措措 施施（二）术后护理：（二）术后护理：1.引流管护理：引流管护理：（1）妥善固定引流装置：拧紧各连接接头以防松动、脱）妥善固定引流装置：拧紧各连接接头以防松动、脱落；变换体位时应妥善安置引流管，以防脱出。躁动病落；变换体位时应妥善安置引流管，以防脱出。躁动病人要适当约束四肢，以防自行拔出引流管。人要适当约束四肢，以防自行拔出引流管。（2）保持引流通畅：）保持引流通畅：保持引流管与一次性负压引流袋连接紧密，并处于负压保持引流管与一次性负压引流袋连接紧密，并处于负压状态。状态。.护护 理理 措措 施施冲洗管的输液瓶应高于伤口冲洗管的输液瓶应高于伤口60-70cm，引流袋低于伤口，引流袋低于伤口50cm，利于引流。，利于引流。观察引流液的量、颜色和性状，保持出入量的平衡。观察引流液的量、颜色和性状，保持出入量的平衡。根据引流液的颜色和清亮程度调节灌注速度。引流术后根据引流液的颜色和清亮程度调节灌注速度。引流术后24h内连续快速灌洗，以后每内连续快速灌洗，以后每2h快速冲洗快速冲洗1次。次。若出现滴入不畅或出入量不平衡，应检查管道是否折叠、若出现滴入不畅或出入量不平衡，应检查管道是否折叠、受压、扭曲或血块堵塞，并及时处理，以保证引流通畅。受压、扭曲或血块堵塞，并及时处理，以保证引流通畅。.闭式冲洗、负压引流术闭式冲洗、负压引流术.护护 理理 措措 施施（3）拔管指征拔管指征：引流管留置：引流管留置3周或体温正常，引流液清亮，周或体温正常，引流液清亮，连续连续3次引流液细菌培养呈阴性，伤口局部正常，伤口内次引流液细菌培养呈阴性，伤口局部正常，伤口内无渗出，肢体肿胀消退即可拔管。无渗出，肢体肿胀消退即可拔管。2.功能锻炼：为避免患肢长期制动导致肌肉萎缩或关节僵功能锻炼：为避免患肢长期制动导致肌肉萎缩或关节僵硬，固定期间应指导患肢行肌肉等长舒缩活动；待炎症硬，固定期间应指导患肢行肌肉等长舒缩活动；待炎症消退后，关节未明显破坏者行关节功能锻炼。消退后，关节未明显破坏者行关节功能锻炼。3.心理护理：术后多与病人及家属交流，使病人消除负面心理护理：术后多与病人及家属交流，使病人消除负面心理，积极配合治疗，战胜疾病。心理，积极配合治疗，战胜疾病。.护护 理理 措措 施施（三）健康指导：（三）健康指导：1.饮食指导：加强营养，给予病人易消化的高蛋白、高维饮食指导：加强营养，给予病人易消化的高蛋白、高维生素的饮食，增强机体抵抗力，以免复发。生素的饮食，增强机体抵抗力，以免复发。2.用药指导：按医嘱足量应用抗生素治疗，连续用药至少用药指导：按医嘱足量应用抗生素治疗，连续用药至少3周。要注意药物副作用和毒性反应，如出现应立即停药周。要注意药物副作用和毒性反应，如出现应立即停药并到医院就诊。并到医院就诊。3.活动指导：长期卧床病人，应指导病人积极功能锻炼。活动指导：长期卧床病人，应指导病人积极功能锻炼。教会病人使用辅助器材，如拐杖、助行器等，减轻患肢教会病人使用辅助器材，如拐杖、助行器等，减轻患肢.护护 理理 措措 施施负重，复查负重，复查X线片证明包壳已坚固形成，破坏骨已经修复线片证明包壳已坚固形成，破坏骨已经修复正常时才能开始负重，以免发生病理性骨折。正常时才能开始负重，以免发生病理性骨折。4.定期复查：该病易复发，当愈合后的局部再次出现局部定期复查：该病易复发，当愈合后的局部再次出现局部红、肿、热、痛或皮肤窦道再次开放向外流脓时，及时红、肿、热、痛或皮肤窦道再次开放向外流脓时，及时就诊治疗。就诊治疗。.二、慢性血源性骨髓炎病人的护理二、慢性血源性骨髓炎病人的护理定义：急性血源性化脓性定义：急性血源性化脓性骨髓炎在急性感染期未骨髓炎在急性感染期未能彻底控制或反复发作，能彻底控制或反复发作，遗留死骨、无效腔和窦遗留死骨、无效腔和窦道，形成骨包壳，即演道，形成骨包壳，即演变为慢性血源性化脓性变为慢性血源性化脓性骨髓炎。骨髓炎。.【病因病因】（一）急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：（一）急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：1.急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；2.若低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。若低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。（二）（二）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌为主要的致病菌，然而绝大部分病为主要的致病菌，然而绝大部分病例为多种细菌混合感染，最常检出的是链球菌，绿脓杆例为多种细菌混合感染，最常检出的是链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌和大肠杆菌。菌，变形杆菌和大肠杆菌。.【病理生理病理生理】慢性骨髓炎的基本病理变化：反应性新骨包壳形成，死慢性骨髓炎的基本病理变化：反应性新骨包壳形成，死骨分离，死腔和窦道形成。骨分离，死腔和窦道形成。骨质因感染破坏和吸收，局部形成死腔，内有脓液、坏骨质因感染破坏和吸收，局部形成死腔，内有脓液、坏死组织、死骨和炎性肉芽组织，外层骨膜也不断形成新死组织、死骨和炎性肉芽组织，外层骨膜也不断形成新骨而成为骨而成为“骨性包壳骨性包壳”。包壳常有多个孔道，经孔道排出脓液及小的死骨至体外。包壳常有多个孔道，经孔道排出脓液及小的死骨至体外。软组织毁损严重而形成瘢痕，皮肤菲薄极易破损，窦道软组织毁损严重而形成瘢痕，皮肤菲薄极易破损，窦道经久不愈。经久不愈。.【病理生理病理生理】窦道口长期脓液刺激，少数病人可恶变为鳞状上皮癌。窦道口长期脓液刺激，少数病人可恶变为鳞状上皮癌。当机体抵抗力降低或局部受伤时，炎症又再次发作，如当机体抵抗力降低或局部受伤时，炎症又再次发作，如此反复。此反复。.护理评估护理评估.【护理评估护理评估】1.健康史健康史了解病人病程长短，采取何种治疗及效果如何。了解病人病程长短，采取何种治疗及效果如何。详细询问抗菌药物使用情况。详细询问抗菌药物使用情况。既往史：有无药物过敏史和手术史。既往史：有无药物过敏史和手术史。.【护理评估护理评估】2.身体状况身体状况（1）症状）症状:慢性骨髓炎静止期可无症状，急性发作时有发慢性骨髓炎静止期可无症状，急性发作时有发热及局部疼痛、肿胀等热及局部疼痛、肿胀等。（2）体征：）体征：患肢局部增粗、变形。幼年期发病者，患肢局部增粗、变形。幼年期发病者，因骨骺破坏而影因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短或内、外翻畸形，关节响骨骼生长发育，使肢体出现缩短或内、外翻畸形，关节挛缩。挛缩。.【护理评估护理评估】窦道口肉芽组织突起，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液，窦道周流出臭味脓液，窦道周围皮肤菲薄、色素沉着，围皮肤菲薄、色素沉着，或者呈湿疹样皮炎，易或者呈湿疹样皮炎，易破溃形成慢性溃疡。长破溃形成慢性溃疡。长期受炎症刺激可发生癌期受炎症刺激可发生癌变。变。.【护理评估护理评估】有时窦道排出小的死骨，死骨排尽后，窦道可暂时闭合。有时窦道排出小的死骨，死骨排尽后，窦道可暂时闭合。慢性骨髓炎急性发作时，局部有红、肿、热及明显压痛，慢性骨髓炎急性发作时，局部有红、肿、热及明显压痛，原已闭合的窦道口开放，流出大量脓液或死骨。原已闭合的窦道口开放，流出大量脓液或死骨。.【护理评估护理评估】3.辅助检查：辅助检查：（1）X线检查：骨骼失去正常形态，骨膜下有新生骨形成，线检查：骨骼失去正常形态，骨膜下有新生骨形成，骨质硬化，骨髓腔不规则，有大小不等的死骨影，边缘骨质硬化，骨髓腔不规则，有大小不等的死骨影，边缘不规则，周围有空隙。不规则，周围有空隙。（2）CT检查：可显示脓腔与小片死骨。检查：可显示脓腔与小片死骨。（3）经窦道插管注入水溶性碘溶液造影剂可显示脓腔情）经窦道插管注入水溶性碘溶液造影剂可显示脓腔情况。况。.【护理评估护理评估】4.心理心理-社会状况：社会状况：病人长期患病，病程长，家庭负担重，了解病人及家属病人长期患病，病程长，家庭负担重，了解病人及家属对是否丧失战胜疾病的信心，是否产生焦虑，甚至悲观对是否丧失战胜疾病的信心，是否产生焦虑，甚至悲观厌世心理。厌世心理。评估病人的经济状况及家庭的支持情况。评估病人的经济状况及家庭的支持情况。.【处理原则处理原则】原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，方法以病原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，方法以病灶清除术为主。灶清除术为主。1.手术治疗：有死骨、无效腔及窦道形成者。手术治疗：有死骨、无效腔及窦道形成者。2.脓肿切开引流：慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除脓肿切开引流：慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除时。时。3.若有大块死骨而包壳未充分形成者，不宜摘除死骨，以若有大块死骨而包壳未充分形成者，不宜摘除死骨，以免造成长段骨缺损。免造成长段骨缺损。.常见护理诊断常见护理诊断.常常 见见 护护 理理 诊诊 断断1.焦虑焦虑：与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关。：与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关。2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与炎症、溃疡、窦道有关。：与炎症、溃疡、窦道有关。3.躯体移动障碍躯体移动障碍：与患肢疼痛及制动有关。：与患肢疼痛及制动有关。4.潜在并发症潜在并发症：病理性骨折。：病理性骨折。.护护 理理 措措 施施.护护 理理 措措 施施（一）术前护理：（一）术前护理：1.一般护理：一般护理：（1）卧床休息：抬高患肢，肢体于功能位限制活动，以）卧床休息：抬高患肢，肢体于功能位限制活动，以减轻疼痛，防止关节畸形及病理性骨折；必须移动患肢时，减轻疼痛，防止关节畸形及病理性骨折；必须移动患肢时，应给予协助，避免继发性损伤。应给予协助，避免继发性损伤。（2）营养支持：增加营养以提供抵抗力。给予高蛋白、）营养支持：增加营养以提供抵抗力。给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化饮食，必要时给予少量多次输高热量、高维生素及易消化饮食，必要时给予少量多次输血。血。.护护 理理 措措 施施2.病情观察：病情重者，尤其是儿童，应记出入量和危重病情观察：病情重者，尤其是儿童，应记出入量和危重症护理记录，密切观察生命体征及神志的变化。症护理记录，密切观察生命体征及神志的变化。3.维持正常体温：高热病人，采取有效的降温措施，一般维持正常体温：高热病人，采取有效的降温措施，一般采用物理降温。必要时遵医嘱给予药物降温。采用物理降温。必要时遵医嘱给予药物降温。4.控制感染：注意抗菌药物浓度和滴入速度，密切注意用控制感染：注意抗菌药物浓度和滴入速度，密切注意用药后的副作用和毒性反应。及时做血培养和药物敏感试验，药后的副作用和毒性反应。及时做血培养和药物敏感试验，以指导选用有效的抗菌药物。以指导选用有效的抗菌药物。.护护 理理 措措 施施5.术前准备：做好常规及皮肤准备，窦道口周围皮肤要保术前准备：做好常规及皮肤准备，窦道口周围皮肤要保持清洁，手术备皮要彻底。持清洁，手术备皮要彻底。6.心理护理：经常与病人交流、谈心，给予安慰和鼓励使心理护理：经常与病人交流、谈心，给予安慰和鼓励使病人树立战胜疾病的信心。向病人介绍关于疾病治疗方病人树立战胜疾病的信心。向病人介绍关于疾病治疗方面的情况及成功治愈的病例，以减少病人的疑虑，使病面的情况及成功治愈的病例，以减少病人的疑虑，使病人能积极配合治疗。人能积极配合治疗。.护护 理理 措措 施施（二）术后护理：（二）术后护理：1.一般护理：病人采取适当体位，做好术后护理。协助病一般护理：病人采取适当体位，做好术后护理。协助病人活动，防止肌肉萎缩。人活动，防止肌肉萎缩。2.病情观察：伤口进行药物灌洗、冲洗、负压引流，要注病情观察：伤口进行药物灌洗、冲洗、负压引流，要注意观察引流液的量、颜色、性质等。意观察引流液的量、颜色、性质等。3.伤口护理：注意术后伤口的护理，及时更换敷料。伤口护理：注意术后伤口的护理，及时更换敷料。4.引流管护理：引流管护理：保持引流通畅，防止引流液逆流。多采用点滴冲洗和负保持引流通畅，防止引流液逆流。多采用点滴冲洗和负.护护 理理 措措 施施压引流。术后压引流。术后24h内，引流液较多，应快速滴入冲洗液，内，引流液较多，应快速滴入冲洗液，以免血块堵塞引流管。冲洗液一般选用细菌敏感的抗菌以免血块堵塞引流管。冲洗液一般选用细菌敏感的抗菌药物配制而成。每日用量依病情而定。药物配制而成。每日用量依病情而定。伤口行药物灌注、冲洗持续的时间根据死腔的大小而异，伤口行药物灌注、冲洗持续的时间根据死腔的大小而异，一般为一般为2-4周。当体温正常，伤口无炎症现象，引流出的周。当体温正常，伤口无炎症现象，引流出的液体清澈时，应考虑拔管。先拔除滴入管，引流管继续液体清澈时，应考虑拔管。先拔除滴入管，引流管继续引流引流1-2天后再拔除。天后再拔除。.护护 理理 措措 施施（三）健康指导：（三）健康指导：1.饮食指导：病人长期处于消耗状态，应鼓励病人易消化饮食指导：病人长期处于消耗状态，应鼓励病人易消化的高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强机体抵抗力。的高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强机体抵抗力。2.活动指导：指导病人主动功能锻炼，教会病人使用拐杖、活动指导：指导病人主动功能锻炼，教会病人使用拐杖、助行器等，减少患肢过早完全负重。助行器等，减少患肢过早完全负重。X线片证明包壳已坚线片证明包壳已坚固形成，破坏骨已经修复正常时开始逐渐负重。固形成，破坏骨已经修复正常时开始逐渐负重。3.定期复查：该病易复发，当愈合后的伤口再次出现局部定期复查：该病易复发，当愈合后的伤口再次出现局部红、肿、热、痛或皮肤窦道流脓时，及时就诊治疗。红、肿、热、痛或皮肤窦道流脓时，及时就诊治疗。.第二节第二节 化脓性关节炎病人的护理化脓性关节炎病人的护理定义定义：为关节内化脓性感染。：为关节内化脓性感染。多见于儿童，尤以营养不良小儿居多，男性多于女性。多见于儿童，尤以营养不良小儿居多，男性多于女性。成人创伤后感染多见。成人创伤后感染多见。好发于好发于髋、膝关节髋、膝关节，其次为肘、肩及踝关节。，其次为肘、肩及踝关节。.【病因病因】1.感染途径：感染途径：血源性传播：血源性传播：身体其他部位或邻近关节部位化脓性病灶身体其他部位或邻近关节部位化脓性病灶内的细菌，如呼吸道感染、疖肿或毛囊炎等，通过血液内的细菌，如呼吸道感染、疖肿或毛囊炎等，通过血液循环播散，是循环播散，是最多见最多见的感染途径。的感染途径。直接蔓延：直接蔓延：邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节。腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节。开放性关节损伤后继发感染。开放性关节损伤后继发感染。.【病因病因】医源性感染：如关节腔注射药物、关节术后感染等。医源性感染：如关节腔注射药物、关节术后感染等。近年来由于人工关节置换术的普遍应用，也成为关节感近年来由于人工关节置换术的普遍应用，也成为关节感染的重要途径。染的重要途径。2.致病菌：致病菌：最常见最常见的为的为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，可占，可占85左右；左右；其次分别为其次分别为溶血性链球菌、白色葡萄球菌、淋病双球菌、溶血性链球菌、白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和大肠杆菌等。肺炎球菌和大肠杆菌等。.【病理生理病理生理】化脓性关节炎的病变发展过程可化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段，这三个阶段有以分成三个阶段，这三个阶段有时演变缓慢，有时发展迅速而难时演变缓慢，有时发展迅速而难以区分。以区分。1.浆液性渗出期：细菌入侵关节腔浆液性渗出期：细菌入侵关节腔后，滑膜炎性充血、水肿，有白后，滑膜炎性充血、水肿，有白细胞浸润及浆液性渗出。本期关细胞浸润及浆液性渗出。本期关节软骨尚未破坏，如及时治疗，节软骨尚未破坏，如及时治疗，病变可逆，关节功能可完全恢复。病变可逆，关节功能可完全恢复。.【病理生理病理生理】2.浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期 ：病变进一步发展，渗出物增多、：病变进一步发展，渗出物增多、混浊，内含大量白细胞及纤维蛋白；纤维蛋白沉积在关混浊，内含大量白细胞及纤维蛋白；纤维蛋白沉积在关节软骨上影响软骨代谢，白细胞释放大量溶酶体酶，可节软骨上影响软骨代谢，白细胞释放大量溶酶体酶，可以协同破坏软骨基质，使软骨出现崩溃、断裂和塌陷。以协同破坏软骨基质，使软骨出现崩溃、断裂和塌陷。此期出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理变化成此期出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理变化成为不可逆改变，可遗留关节粘连和不同程度的关节功能为不可逆改变，可遗留关节粘连和不同程度的关节功能障碍。障碍。.【病理生理病理生理】3.脓性渗出期：若炎症得不到控制，关节腔内的渗出液转脓性渗出期：若炎症得不到控制，关节腔内的渗出液转为脓性，炎症侵及软骨下基质，滑膜和关节软骨均已破为脓性，炎症侵及软骨下基质，滑膜和关节软骨均已破坏。炎症经关节囊纤维层向外蔓延，引起关节周围蜂窝坏。炎症经关节囊纤维层向外蔓延，引起关节周围蜂窝织炎。修复后关节重度粘连甚至出现关节强直，病变为织炎。修复后关节重度粘连甚至出现关节强直，病变为不可逆性，后遗严重关节功能障碍。不可逆性，后遗严重关节功能障碍。.护理评估护理评估.【护理评估护理评估】1.健康史健康史询问病人近期有无局部化脓性感染病灶，以及关节外伤、询问病人近期有无局部化脓性感染病灶，以及关节外伤、手术史。手术史。了解病人一般情况，发病经过及治疗情况，效果如何。了解病人一般情况，发病经过及治疗情况，效果如何。既往史：有无药物过敏史和手术史。既往史：有无药物过敏史和手术史。.【护理评估护理评估】2.身体状况身体状况（1）症状：）症状：一般都有外伤诱发病史。一般都有外伤诱发病史。起病急骤，全身不起病急骤，全身不适，乏力，食欲减退，寒战高热，体温可达适，乏力，食欲减退，寒战高热，体温可达39以上。以上。感染严重者可出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关感染严重者可出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节剧烈疼痛。节剧烈疼痛。（2）体征：病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。）体征：病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。浅表的关节：局部红、肿、热及关节积液表现，压痛明浅表的关节：局部红、肿、热及关节积液表现，压痛明显，皮温升高。关节积液在膝部最为明显，可见髌上囊显，皮温升高。关节积液在膝部最为明显，可见髌上囊.【护理评估护理评估】隆起，浮髌试验可为阳性。病人关节常处于半屈曲位以缓隆起，浮髌试验可为阳性。病人关节常处于半屈曲位以缓解疼痛。解疼痛。深部的关节病变：如髋关节，因有皮下组织和周围肌覆深部的关节病变：如髋关节，因有皮下组织和周围肌覆盖，局部红、肿、热、压痛多不明显，但关节内旋受限，盖，局部红、肿、热、压痛多不明显，但关节内旋受限，常处于屈曲、外展、外旋位。患者因剧痛往往拒作任何常处于屈曲、外展、外旋位。患者因剧痛往往拒作任何检查。检查。.【护理评估护理评估】3.辅助检查：辅助检查：（1）实验室检查：）实验室检查：血常规检查：白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，血常规检查：白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，血沉增快。血沉增快。关节穿刺：病变早期抽出液外观呈浆液性，中期关节液关节穿刺：病变早期抽出液外观呈浆液性，中期关节液混浊，后期关节液为黄白色脓性，涂片见大量成堆的脓混浊，后期关节液为黄白色脓性，涂片见大量成堆的脓细胞，细菌培养可以检出致病菌。细胞，细菌培养可以检出致病菌。.【护理评估护理评估】（2）X线检查：早期关节周围软组织阴影扩大，关节间线检查：早期关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，甚隙增宽；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，甚至发生骨质破坏或增生。至发生骨质破坏或增生。.右髋化脓性关节右髋化脓性关节炎，可见股骨头炎，可见股骨头和髋臼骨质广泛和髋臼骨质广泛破坏，合并股骨破坏，合并股骨头半脱位。头半脱位。.【处理原则处理原则】早期诊断、早期治疗是治愈感染、保全关节功能和生命早期诊断、早期治疗是治愈感染、保全关节功能和生命的关键。治疗原则是全身支持