中西医结合-闭-经.pptx

女子年过女子年过16周岁月经尚未来潮，或月经来潮后又中断周岁月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者，称为个月以上者，称为“闭经闭经，分为原发性闭经与继发性闭经两类：，分为原发性闭经与继发性闭经两类：原发性闭经原发性闭经年龄超过年龄超过16岁或第二性征发育成熟岁或第二性征发育成熟2年以上仍未月经来潮者；年以上仍未月经来潮者；继发性闭经继发性闭经以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停闭达月经停闭达6个月以上者。个月以上者。概概念念第二页，共四十四页。原发性闭经约占闭经总数的5%，继发性闭经中大约15%，属于功能性下丘脑闭经，多发生于年轻妇女。卵巢早衰的发病率在闭经中约占2%10%，在一般人群中约占1%3%。根据闭经发生的原因：又分为生理性闭经和病理性闭经。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮均属于生理现象，不属于本章讨论范围。概概念念第三页，共四十四页。正常月经周期的建立有赖于下丘脑垂体正常月经周期的建立有赖于下丘脑垂体卵巢轴卵巢轴(H-P-O)之间的神经内分泌调节功能完善，之间的神经内分泌调节功能完善，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反响。因此，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反响。因此，无论其中任何一个环节发生功能或器质性病变均无论其中任何一个环节发生功能或器质性病变均可引起闭经。可引起闭经。病因和发病机制病因和发病机制第四页，共四十四页。闭经常按部位分类闭经常按部位分类子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经第五页，共四十四页。闭经的原因在于子宫，多因子宫内膜对卵巢性闭经的原因在于子宫，多因子宫内膜对卵巢性激素不能产生正常的反响，而月经调节功能及卵巢激素不能产生正常的反响，而月经调节功能及卵巢功能正常。功能正常。1、子宫发育不全或缺如、子宫发育不全或缺如由于副中肾管发育不全或由于副中肾管发育不全或不发育而致子宫发育不全或不发育，常表现为原发不发育而致子宫发育不全或不发育，常表现为原发性闭经。性闭经。2、子宫内膜损伤或粘连综合征、子宫内膜损伤或粘连综合征常发于人工流产后、常发于人工流产后、产后出血或流产后出血行刮宫术后。产后出血或流产后出血行刮宫术后。3、子宫腔内放射治疗后、子宫腔内放射治疗后某些子宫恶性肿瘤经腔内放射某些子宫恶性肿瘤经腔内放射治疗破坏子宫内膜。治疗破坏子宫内膜。一、子宫性闭经一、子宫性闭经第六页，共四十四页。二、卵巢性闭经二、卵巢性闭经多由于卵巢性激素水平低下，不能引超子宫内膜周期性变化而致闭经。1、先天性卵巢发育不全或缺如如特纳综合征、核嵌合型染色体异常、单纯卵巢发育不全等。2、卵巢功能早衰妇女在40岁以前绝经，并伴更年期综合征的有关病症，同时内外生殖器官及第二性征逐渐萎缩及退化。3、卵巢切除或组织被破坏如手术切除双侧卵巢；恶性肿瘤双侧卵巢经放射治疗后组织被破坏而致功能丧失；严重的卵巢炎症破坏了卵巢组织等。第七页，共四十四页。三、垂体性闭经三、垂体性闭经主要病变在于垂体，多由垂体促性腺激素分泌失调，从而影响了卵巢功能而致闭经1、腺垂体功能减退2、垂体肿瘤第八页，共四十四页。由于下丘脑功能失调相继影响了垂体、卵巢的内分泌功能而致闭经，属最常见的一类闭经。其病因复杂，可因中枢神经器质性病变、精神因素、全身性疾病、药物和其它内分泌机能紊乱而引起。1、神经、精神因素如环境改变、精神刺激、神经性厌食症等均可扰乱中枢神经系统与下丘脑下部的功能，使排卵功能障碍而致闭经。四、下丘脑性闭经四、下丘脑性闭经第九页，共四十四页。2、药物抑制综合征如避孕药而导致的继发闭经，但此类闭经常为可逆性，一般停药36个月即可自然恢复。3、闭经泌乳综合征常由垂体肿瘤，或口服避孕药，长期服用利血平、氯丙嗪、眠尔通等，抑制了下丘脑泌乳素抑制因子的分泌或多巴胺减低导致异常泌乳，促性腺激素释放激素分泌缺乏而引起闭经四、下丘脑性闭经四、下丘脑性闭经第十页，共四十四页。4、营养不良或全身性消耗性疾病如严重贫血、严重肺结核等疾病，由于全身性营养不良，影响丘脑下部的促性腺激素释放激素与生长激素的合成与分泌，从而抑制促性腺激素，性腺功能减退而导致原发性或继发性闭经。5、多囊卵巢综合征由于下丘脑功能障碍，垂体LH分泌过多，抑制了卵巢排卵而致闭经。6、其它内分泌功能异常如肾上腺、甲状腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。四、下丘脑性闭经四、下丘脑性闭经第十一页，共四十四页。1、局部病症、局部病症月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。2、全身病症或不伴有全身病症，或有腰酸腿软、头晕耳鸣、畏、全身病症或不伴有全身病症，或有腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。临床表现临床表现-病病症症第十二页，共四十四页。1宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛；宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛；2垂体肿瘤闭经：溢乳；垂体肿瘤闭经：溢乳；3空泡蝶鞍综合征闭经：头痛；空泡蝶鞍综合征闭经：头痛；4席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差；液水肿、怕冷、饮食较差；5丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧失、体重下降；失、体重下降；6多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；7卵巢早衰闭经：更年期综合征有关病症卵巢早衰闭经：更年期综合征有关病症临床表现临床表现与病因有关的病与病因有关的病症症第十三页，共四十四页。v体质瘦弱或肥胖，v第二性征发育不良，可有多毛，胡须，溢乳，皮肤枯燥，毛发脱落、面目肢体浮肿等。v临床表现临床表现体征体征第十四页，共四十四页。v不孕v围绝经期综合征v性冷淡v闭经日久可出现骨质疏松、骨折v心血管疾病临床表现临床表现常见并发症常见并发症第十五页，共四十四页。v诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查v子宫输卵管造影v宫腔镜检查检查检查子宫功能检查子宫功能检查第十六页，共四十四页。检查检查卵巢功能检查卵巢功能检查型超声监测从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。根底体温测定帮助了解有无排卵。假设根底体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。阴道脱落细胞检查观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。第十七页，共四十四页。性激素测定了解下丘脑垂体卵巢轴功能状态。黄体生成激素LH、促卵泡生成激素FSH雌激素E2、垂体泌乳素PRL、孕激素P、睾酮T结果分析：假设雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或衰竭；假设睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。腹腔镜检查直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取卵巢活体组织检查检查检查卵巢功能检查卵巢功能检查第十八页，共四十四页。促卵泡生成素FSH黄体生成素LH一月中每隔7天检测1次，一般测定23次，至少有2次FSH40IUL，提示卵巢功能低下或衰竭；LH5IUL，提示垂体功能低下；假设FSH及LH均低于正常值，提示垂体或下丘脑功能低下。垂体兴奋试验蝶鞍摄片或CT检查检查垂体功能检查垂体功能检查第十九页，共四十四页。第一步，孕酮撤退试验。常用黄体酮每日20mg，肌内注射共3天，或安宫黄体酮每天10mg，口服共5天。阳性:说明子宫内膜反响良好，卵巢有一定的雌激素分泌。阴性：说明卵巢雌激素水平缺乏或子宫内膜缺陷。注意：孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，那么提示雌激素在临界水平，应引起重视。闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤第二十页，共四十四页。第第二二步步:孕孕雌雌激激素素序序贯贯试试验验。如如孕孕酮酮撤撤退退试试验验阴阴性性说说明明患患者者内内源源性性雌雌激激素素缺缺乏乏，或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验。或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验。阳性阳性:说明患者子宫内膜正常，闭经原系内源性雌激素缺乏。说明患者子宫内膜正常，闭经原系内源性雌激素缺乏。阴性阴性:说明闭经原因是子宫内膜有缺陷或被破坏，此时可诊断为子宫性闭经说明闭经原因是子宫内膜有缺陷或被破坏，此时可诊断为子宫性闭经闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤第二十一页，共四十四页。第三步第三步:促性腺激素试验内分泌检查。孕雌激素序贯试验阳性患者应寻找促性腺激素试验内分泌检查。孕雌激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需进一步检查垂体的功能。进一步检查垂体的功能。闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤第二十二页，共四十四页。第第四四步步:垂垂体体兴兴奋奋试试验验。当当患患者者FSH、LH含含量量均均低低于于正正常常范范围围时时，应应进进行行垂垂体体兴兴奋奋试试验验，以以鉴鉴别别病病变变在在垂垂体体还还是是由由于于下下丘丘脑脑所所分分泌泌促促性性腺腺激素缺乏。激素缺乏。方方法法：促促黄黄体体释释放放素素LH-RH100ug溶溶于于生生理理盐盐水水5ml中中静静脉脉注注射射，30秒秒内内注注完完。于于注注射射前前和和注注射射后后15分分钟钟、30分分钟钟、60分分钟钟、120分分钟钟各各采采2ml静静脉脉血血，用用放放射射免免疫疫法法(radioimmunity)测测定定LH含含量量。假假设设注注射射后后1545分分钟钟释释放放的的LH较较注注射射前前增增高高3倍倍以以上上，提提示示垂垂体体功功能能良良好好，闭闭经经原原因因在在丘丘脑脑下下部部或或以以上上部部位位。如如注注射射后后LH值值不不增增高高或或增增高高不不多多，提提示示病病变变部部位在垂体。位在垂体。闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤第二十三页，共四十四页。图图8-1闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤第二十四页，共四十四页。闭经的临床特点是月经停闭不来闭经的临床特点是月经停闭不来与与早孕早孕相鉴别相鉴别与与胎死不下胎死不下的鉴别的鉴别鉴别诊断鉴别诊断第二十五页，共四十四页。西医治疗西医治疗-全身治疗全身治疗-病因治疗病因治疗-激素治疗激素治疗-其他治疗其他治疗第二十六页，共四十四页。适应症：机体激素缺乏或某种激素过多患者1、性激素替代治疗a雌激素替代：单纯少用b雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者c孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者2、促排卵：适用于有生育要求者3、溴隐亭：抑制高PRL，促进排卵西医治疗西医治疗-激素治疗激素治疗第二十七页，共四十四页。1、甲状腺素适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法：3040mg，口服，每日13次，连续服用，根据患者病症及根底代谢率调整剂量。2、肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松。3、手术治疗用于中枢神经系统肿瘤患者。西医治疗西医治疗其他治疗、手术治疗其他治疗、手术治疗第二十八页，共四十四页。一、精血缺乏，血海空虚一、精血缺乏，血海空虚一一肝肾阴虚肝肾阴虚二二气血虚弱气血虚弱三三阴虚血燥阴虚血燥中医病因病机中医病因病机第二十九页，共四十四页。二、冲任瘀阻，经血不泻二、冲任瘀阻，经血不泻一一气滞血瘀气滞血瘀二二痰湿阻滞痰湿阻滞从上可见，闭经的病因病机虚者多责之肾、肝、脾之虚损，从上可见，闭经的病因病机虚者多责之肾、肝、脾之虚损，精、气、血之缺乏，血海空虚，经血无源以泻；实者多责之气血、精、气、血之缺乏，血海空虚，经血无源以泻；实者多责之气血、寒、痰之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行；尚有虚实相兼为病，寒、痰之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行；尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调。本病虚多实少，虚实可并见或转换临床当辨虚实以补益通调。本病虚多实少，虚实可并见或转换中医病因病机中医病因病机第三十页，共四十四页。中医辨证治疗中医辨证治疗1脾肾两虚脾肾两虚证证候候特特点点:月月经经逐逐渐渐停停闭闭，头头晕晕耳耳鸣鸣，腰腰膝膝酸酸软软，少少气气懒懒言言，神神疲疲乏乏力力，心心悸悸气气短短，少少寐寐多多梦梦，面色萎黄，或色白无华，舌淡，苔薄白，脉虚细。面色萎黄，或色白无华，舌淡，苔薄白，脉虚细。治法治法:健脾益肾，养血调经。健脾益肾，养血调经。方药方药:大营煎加味。大营煎加味。第三十一页，共四十四页。2肝肾阴虚肝肾阴虚证侯特点：既往月经正常，由于堕胎、小产、证侯特点：既往月经正常，由于堕胎、小产、分娩后，或大病久病后，或月经骤然停闭，或月分娩后，或大病久病后，或月经骤然停闭，或月经逐渐减少、延后以至停闭。或腰酸腿软，或足经逐渐减少、延后以至停闭。或腰酸腿软，或足跟痛，或带下量少，或阴道干涩，或手足心热，跟痛，或带下量少，或阴道干涩，或手足心热，心烦少寐，或形体瘦削，面色少华，毛发脱落，心烦少寐，或形体瘦削，面色少华，毛发脱落，神疲倦怠，舌红，苔少或无苔，脉多沉弱或细数神疲倦怠，舌红，苔少或无苔，脉多沉弱或细数无力。无力。治法：补益肝肾，养血通经。治法：补益肝肾，养血通经。方药：育阴汤。方药：育阴汤。中医辨证治疗中医辨证治疗第三十二页，共四十四页。3阴虚血燥阴虚血燥证侯特点：月经量少或后期淋漓无期，经色紫暗，质稠，渐至停闭，潮热或五心烦热，咽证侯特点：月经量少或后期淋漓无期，经色紫暗，质稠，渐至停闭，潮热或五心烦热，咽干舌燥，甚那么盗汗骨蒸，形体消瘦，咳嗽咯血。舌红，苔少，脉细数。干舌燥，甚那么盗汗骨蒸，形体消瘦，咳嗽咯血。舌红，苔少，脉细数。治法：滋阴益血，通盛冲任。治法：滋阴益血，通盛冲任。方药：加减一阴煎加味。方药：加减一阴煎加味。中医辨证治疗中医辨证治疗第三十三页，共四十四页。4气血虚弱气血虚弱证侯特点：月经周期逐渐延长，月经量逐渐减少，经色淡而质薄，继而经闭。或有头晕眼花，心悸气短，食少，面色萎黄或苍证侯特点：月经周期逐渐延长，月经量逐渐减少，经色淡而质薄，继而经闭。或有头晕眼花，心悸气短，食少，面色萎黄或苍白，神疲体倦，眠差多梦，毛发不泽或早见白发。舌淡，苔少或白薄，脉沉缓或虚数。白，神疲体倦，眠差多梦，毛发不泽或早见白发。舌淡，苔少或白薄，脉沉缓或虚数。治法：益气养血，调补冲任。治法：益气养血，调补冲任。方药：滋血汤加紫河车粉。方药：滋血汤加紫河车粉。中医辨证治疗中医辨证治疗第三十四页，共四十四页。5气滞血瘀气滞血瘀证侯特点：既往月经正常，突然停闭不行，伴证侯特点：既往月经正常，突然停闭不行，伴情志抑郁或易怒，胁痛或少腹胀痛拒按，舌质正常情志抑郁或易怒，胁痛或少腹胀痛拒按，舌质正常或暗或有瘀斑，苔正常或薄黄，脉弦或紧。或暗或有瘀斑，苔正常或薄黄，脉弦或紧。治法：活血化瘀，调理冲任。治法：活血化瘀，调理冲任。方药：膈下逐瘀汤加川牛膝。方药：膈下逐瘀汤加川牛膝。中医辨证治疗中医辨证治疗第三十五页，共四十四页。中医辨证治疗中医辨证治疗5痰湿阻滞痰湿阻滞证侯特点：月经量少、延后渐至停闭，形体日渐肥证侯特点：月经量少、延后渐至停闭，形体日渐肥胖，或面部生痤疮，或带下量多色白质清稀，或胸胁胖，或面部生痤疮，或带下量多色白质清稀，或胸胁满闷，或呕恶痰多，或神疲倦怠，舌淡胖嫩，苔白腻满闷，或呕恶痰多，或神疲倦怠，舌淡胖嫩，苔白腻多津，脉滑或沉。多津，脉滑或沉。治法：除湿化痰，调理冲任。治法：除湿化痰，调理冲任。方药：苍附导痰丸加皂角刺、菟丝子。方药：苍附导痰丸加皂角刺、菟丝子。第三十六页，共四十四页。刘X，女，36岁，已婚。初诊日期:2001年2月11日。主诉：闭经1年。现病史：患者14岁月经初潮，期、量、色、质正常。于1999年4月开始月经推后渐至停闭，患者曾在外院就诊予雌孕激素周期疗法，停药后月经于2000年2月可来潮，此后无用药那么一直停闭，并出现明显的烘热汗出，精神欠佳，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩，夜间身热骨蒸，仅能盖以薄被，食欲不佳，大便时溏，舌红少苔，脉虚数，间有弦象。医案举例医案举例第三十七页，共四十四页。查体：双乳稍萎缩。妇检:外阴正常，阴道干涩，子宫稍小、形态正常，双附件未扪及包块。B超检查:子宫偏小、形态正常，双附件未探及包块。内分泌检查:E-2明显下降，FSH、LH升高。提问：提问：1、西医诊断？、西医诊断？2、中医诊断？、中医诊断？3、辨证论治？、辨证论治？医案举例医案举例第三十八页，共四十四页。本病特点：本病特点：36岁育龄期患者，闭经岁育龄期患者，闭经1年。年。伴随病症：明显的烘热汗出，消瘦，颜面潮红，心情烦躁，伴随病症：明显的烘热汗出，消瘦，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩。性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩。检查：双乳稍萎缩。阴道干涩，子宫稍小。检查：双乳稍萎缩。阴道干涩，子宫稍小。内分泌检查：内分泌检查：E2降低，降低，FSH、LH高。高。医案分析医案分析第三十九页，共四十四页。病案分析病案分析闭经查因：闭经查因：子宫性闭经：患者既往月经正常，从无子宫腔手术史，亦无结核病史。卵巢性闭经:有可能，需继续分析垂体性闭经：FSH、LH升高，故可排除下丘脑性闭经第四十页，共四十四页。病案回忆：病案回忆：潮热汗出、性欲减退、阴道干涩潮热汗出、性欲减退、阴道干涩似卵巢功能低下，绝似卵巢功能低下，绝经期改变经期改变乳房稍萎缩，子宫稍小乳房稍萎缩，子宫稍小属体内雌孕激素缺乏之体属体内雌孕激素缺乏之体征。征。E2降低降低提示卵巢功能低下。提示卵巢功能低下。FSH、LH高高卵巢功能衰退，引起垂体激素升高，卵巢功能衰退，引起垂体激素升高，符合绝经的内分泌改变。符合绝经的内分泌改变。印象：绝经期的改变，但患者只有印象：绝经期的改变，但患者只有36岁，故支持卵巢岁，故支持卵巢早衰的诊断。早衰的诊断。医案分析医案分析第四十一页，共四十四页。西医诊断西医诊断:卵巢早衰。卵巢早衰。中医诊断中医诊断:闭经闭经辨证分型辨证分型:肝肾亏虚，精血缺乏。肝肾亏虚，精血缺乏。治法：先予养阴清热，滋养精血为治治法：先予养阴清热，滋养精血为治;继用调理脾胃，滋养肝肾图之。继用调理脾胃，滋养肝肾图之。方药：加减青蒿鳖甲汤。方药：加减青蒿鳖甲汤。病案分析病案分析第四十二页，共四十四页。病案分析病案分析本病西医治疗：卵巢早衰，需补充雌孕激素治疗。可选用：妈富隆1片每天1次结局：患者经治疗后，潮热汗出、阴道干涩、性欲减退等病症消失，服药期间月经每月一至，量中等。问题：患者可以再生育吗？问题：患者可以再生育吗？第四十三页，共四十四页。内容总结闭经。型超声监测从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。性激素测定了解下丘脑垂体卵巢轴功能状态。2、肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松。一气滞血瘀。二痰湿阻滞。尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调。乳房稍萎缩，子宫稍小属体内雌孕激素缺乏之体征。问题：患者可以再生育吗第四十四页，共四十四页。