第11章-全身炎症反应综合症与多器官功能障碍.ppt

第十一章第十一章全身全身(qunshn)炎症反应综合征与炎症反应综合征与多器官功能障碍多器官功能障碍（SIRSandMODS）第一页，共六十七页。Lancet2004;363:198896第二页，共六十七页。第一节第一节 SIRS的的概述概述(ish)(ish)HeatRednessSwellingPainLossOfFunc.第三页，共六十七页。慢性慢性(mnxng)炎症炎症蔓延蔓延(mnyn)扩散扩散急性急性(jxng)局部局部炎症炎症痊愈痊愈Injury第四页，共六十七页。一、SIRS败血症（败血症（sepsis）指由感染引起的全身指由感染引起的全身(qun shn)炎症反应综合征。炎症反应综合征。败血性休克（败血性休克（septic shock)：伴随有低血压的败血症。：伴随有低血压的败血症。SepsisSeptic shockSIRS:systemic inflammatory response syndrome全身炎症反应综合征：全身炎症反应综合征：全身炎症反应综合征：全身炎症反应综合征：是指是指感染感染或或非感染非感染因素作用于机因素作用于机体而引起的一种体而引起的一种难以难以(nny)控制控制的的全身性瀑布式全身性瀑布式炎症反应综炎症反应综合征。合征。（一）、（一）、SIRS的定义的定义(dngy)第五页，共六十七页。19911991年年ACCP/SCCMACCP/SCCM公布公布(gngb)(gngb)的的SIRSSIRS临床诊断标准临床诊断标准指标指标诊断标准诊断标准(+(+acute onset）体温体温38 38 或或36 9090次次/min/min呼吸呼吸2020次次/min/min或高通气使或高通气使PaCOPaCO2 232 mmHg(4.3 kPa)12,000/mmWBC 12,000/mm 或或 4,000/mm10%WBC10%（二）、（二）、SIRS的诊断的诊断(zhndun)标准标准20012001年的标准更加严谨、严格。有操作年的标准更加严谨、严格。有操作(cozu)(cozu)困难的可能。困难的可能。第六页，共六十七页。（3 3）过度）过度(gud)(gud)(gud)(gud)的炎症反的炎症反应应 耗氧量、通气量增加、高耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多血糖症、蛋白消耗增多(zn du)(zn du)、负氮平衡以及、负氮平衡以及高乳酸血症等高乳酸血症等 高心高心(o xn)输出量输出量低外周血管阻力低外周血管阻力 多种炎症介质的失控多种炎症介质的失控性释放性释放 （1 1）持续高代谢）持续高代谢（2 2）高动力循环状态）高动力循环状态（三）、（三）、SIRS的主要临床特征：的主要临床特征：第七页，共六十七页。（四）、（四）、SIRSSIRS的分期的分期(fn q)(fn q)(2)(2)有限性全身炎症反应有限性全身炎症反应(fnyng)(fnyng)阶段阶段(3)SIRS/CARS(3)SIRS/CARS失衡失衡(sh hn)(sh hn)阶阶段段 杀死细菌，中和毒素，杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进清除坏死细胞，促进组织恢复组织恢复 促炎和抗炎两种力量促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占基本持平，促炎稍占上风上风(1)(1)局限性炎症反应阶段局限性炎症反应阶段第八页，共六十七页。代偿代偿(di chn)(di chn)性抗炎反应综合征性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）指创伤、休克和感染等因素作用于机体指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低能降低(jingd)，及对感染的易感性增高的内源性抗炎，及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。反应综合征。第九页，共六十七页。InitialinsultBacteria.Viraltrauma LocalPro-inflammatoryresponse LocalAnti-inflammatoryresponse Systemicspilloverofpro-inflammatorymediators Systemicspilloverofanti-inflammatorymediators SystemicReactionSIRS(pro-inflammatory)CARS(anti-inflammatory)HomeostasisSIRS&CARSbalanced Cardiovascularcompromise(shock)SIRSpredominates Apoptosis(celldeath)SIRSpredominates OrgandysfunctionSIRSpredominates SuppressionoftheimmunesystemCARSpredominates第十页，共六十七页。第二节第二节 全身炎症反应全身炎症反应(fnyng)(fnyng)综合征综合征的发生和机制的发生和机制病因病因始动环节始动环节发病机制发病机制第十一页，共六十七页。一、病因一、病因(bngyn)(bngyn)感染性因素感染性因素感染性因素感染性因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)非感染性因素非感染性因素非感染性因素非感染性因素细菌细菌其他其他真菌真菌寄生虫寄生虫病毒病毒其他其他胰腺炎胰腺炎外伤外伤烧伤烧伤感染感染败血症败血症SIRS第十二页，共六十七页。二二 、始动环节、始动环节(hunji)(hunji)1.1.内毒素的全面内毒素的全面(qunmin)(qunmin)启动作启动作用用细胞因子泛滥细胞因子泛滥(fnln)的机制的机制第十三页，共六十七页。NF-NF-B B的激活机制的激活机制(jzh)(jzh)和生物学作用和生物学作用Cytokines or LPSreceptor第十四页，共六十七页。2.2.器官血流量减少器官血流量减少(jinsho)(jinsho)和再灌注损伤和再灌注损伤创伤、失血、休克创伤、失血、休克器官血流减少器官血流减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧器官组织损伤器官组织损伤复苏复苏血液再灌注血液再灌注氧自由基氧自由基炎症介质炎症介质第十五页，共六十七页。3.3.肠屏障功能受损及肠细菌肠屏障功能受损及肠细菌(xjn)(xjn)移位移位细菌移位细菌移位第十六页，共六十七页。（一）炎症细胞（一）炎症细胞(xbo)(xbo)过度活化过度活化 (activation of inflammatory cells)(activation of inflammatory cells)三、发病三、发病(fbng)机制机制中性中性(zhngxng)(zhngxng)白细胞、单核白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质分泌炎症介质表达粘附分子表达粘附分子第十七页，共六十七页。（二）（二）炎症介质炎症介质(jizh)(jizh)泛滥入血泛滥入血 来源于细胞和血浆来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤有潜在的致损伤(snshng)(snshng)能力能力 炎症介质炎症介质(jizh)的特点的特点:在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质炎症介质(inflammatorymediators)。第十八页，共六十七页。1.1.中英文全称和简写中英文全称和简写2.2.来源来源3.3.化学性质化学性质(huxu xngzh)(huxu xngzh)（分型和分子（分型和分子量等）量等）4.4.生物学效应生物学效应5.5.作用机制（信号转导机制）作用机制（信号转导机制）炎症炎症(ynzhng)介质和细胞因子种类繁多，如何学习？介质和细胞因子种类繁多，如何学习？（你要掌握的内容）（你要掌握的内容）第十九页，共六十七页。炎症介质炎症介质(jizh)的种类的种类细胞源性细胞源性血浆源性血浆源性细胞因子细胞因子补体补体脂类炎症介质脂类炎症介质缓激肽缓激肽粘附分子粘附分子纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物氧自由基与氧自由基与NONO第二十页，共六十七页。(1)(1)细胞因子泛滥细胞因子泛滥(fnln)(fnln)细胞因子细胞因子(cytokine)(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化细胞生长分化(fnhu)(fnhu)、调节免疫功能、参与炎症发生和创、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。伤愈合等小分子多肽的统称。特点特点 细胞因子都是蛋白质细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞主要由免疫细胞(xbo)(xbo)(xbo)(xbo)分泌分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用通过靶细胞上的高亲合性受体作用第二十一页，共六十七页。细胞因子按其功能细胞因子按其功能(gngnng)分类分类 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(ynz)(ynz)白细胞介素白细胞介素 干扰素干扰素 集落刺激因子集落刺激因子 转化生长因子转化生长因子-家族家族 趋化因子趋化因子第二十二页，共六十七页。TumorNecrosisFactor-,TNF-对对对对TNF-TNF-认识的历史：认识的历史：认识的历史：认识的历史：P.BrunsP.Bruns发现细菌感染后肿瘤坏死（发现细菌感染后肿瘤坏死（发现细菌感染后肿瘤坏死（发现细菌感染后肿瘤坏死（19001900）W.ColeyW.Coley用细菌提取物进行肿瘤治疗用细菌提取物进行肿瘤治疗用细菌提取物进行肿瘤治疗用细菌提取物进行肿瘤治疗 ShearShear从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPSLPS（19441944）G.AlgireG.Algire发现发现发现发现LPSLPS通过诱发通过诱发通过诱发通过诱发(yuf)(yuf)低血压、肿瘤细胞低血压、肿瘤细胞低血压、肿瘤细胞低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死缺氧而导致肿瘤出血性坏死缺氧而导致肿瘤出血性坏死缺氧而导致肿瘤出血性坏死 OMalleyOMalley发现发现发现发现LPSLPS的作用是由一种血清因子（的作用是由一种血清因子（的作用是由一种血清因子（的作用是由一种血清因子（tumor-tumor-negrotizingfactornegrotizingfactor）介导介导介导介导 19851985被命名为肿瘤坏死因子被命名为肿瘤坏死因子被命名为肿瘤坏死因子被命名为肿瘤坏死因子(TNF)TNF)第二十三页，共六十七页。细胞来源细胞来源:各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等 生物学效应：生物学效应：启动启动(qdng)(qdng)瀑布式炎症级联反应瀑布式炎症级联反应参与组织细胞损伤参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢参与创伤后的高代谢 导致发热、血管扩张和血管通透性增加导致发热、血管扩张和血管通透性增加第二十四页，共六十七页。作用机制：作用机制：TNF-TNF-启动瀑布启动瀑布(pb)式炎症级联反应式炎症级联反应Complex IIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNF-Activation of NF BMAPKNucleusPNF BCREBAP-1促进炎症介促进炎症介质的生成质的生成第二十五页，共六十七页。IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2=Ca+dependent cytosollic phospholipase A2cPLA2Activation of花生四烯酸花生四烯酸 PhosphatidylcholincPLA2前列腺素类前列腺素类白三烯类白三烯类二十烷类二十烷类敏感的受体敏感的受体Oxygen radical-containing lipids and reactive oxygen species(ROS)破坏线粒体膜破坏线粒体膜TNF-TNF-参与参与(cny)组织细胞损伤组织细胞损伤第二十六页，共六十七页。白介素白介素1 1（interleukin1,IL-1)IL1IL1&IL1&IL1 17Kd mw 17Kd mw 主要由单核主要由单核-巨巨噬细胞产生噬细胞产生 引起发热引起发热 激活巨噬细胞和激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎内皮细胞参与炎症反应症反应第二十七页，共六十七页。干扰素干扰素(interferon,IFN),IFN)19571957年发现某一种年发现某一种(y zhn)(y zhn)病毒感染的细胞能产生一种病毒感染的细胞能产生一种(y(y zhn)zhn)物质可物质可 干扰另一种病毒的感染和复制干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌单核细胞分泌 IFNIFN 成纤维细胞分泌成纤维细胞分泌 IFNIFN 活化活化T T细胞细胞/NKNK细胞分泌细胞分泌IFNIFN (II (II 型型)激活巨噬细胞、中性粒细胞、激活巨噬细胞、中性粒细胞、NKNK细胞和血管内皮细胞细胞和血管内皮细胞抑制病毒复制抑制病毒复制(fzh)抑制细胞增生抑制细胞增生参与免疫调节参与免疫调节抗肿瘤抗肿瘤(I(I型型)第二十八页，共六十七页。HMGB-1第二十九页，共六十七页。其他其他(qt)的细胞因子的细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子来源来源来源来源主要作用主要作用主要作用主要作用IL-2IL-2IL-2IL-2T T T T淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞IL-6IL-6IL-6IL-6巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞活化淋巴细胞和其他细胞活化淋巴细胞和其他细胞活化淋巴细胞和其他细胞活化淋巴细胞和其他细胞IL-8IL-8IL-8IL-8巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 趋化趋化趋化趋化PMNPMNPMNPMN类化学趋化因子类化学趋化因子类化学趋化因子类化学趋化因子广泛广泛广泛广泛趋化趋化趋化趋化PMNPMNPMNPMN类化学趋化因子类化学趋化因子类化学趋化因子类化学趋化因子广泛广泛广泛广泛趋化单核细胞趋化单核细胞趋化单核细胞趋化单核细胞第三十页，共六十七页。炎症炎症(ynzhng)介质的种类介质的种类氧自由基与氧自由基与NONO纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原降解产物降解产物粘附分子粘附分子 缓激肽缓激肽脂类脂类(二十烷类二十烷类)炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)介介质质 补体补体细胞因子细胞因子血浆源性血浆源性细胞源性细胞源性第三十一页，共六十七页。花生四烯酸花生四烯酸白三烯类白三烯类环加氧酶环加氧酶5-5-脂加氧酶脂加氧酶前列腺素类前列腺素类血栓烷类血栓烷类CellDamageCellMembranePhospholipids（2 2）脂类）脂类(二十烷类）炎症介质泛滥二十烷类）炎症介质泛滥活化活化PMNPMN平滑肌收缩平滑肌收缩促进血小板聚集促进血小板聚集血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张血管壁通透性增加血管壁通透性增加第三十二页，共六十七页。血小板活化因子血小板活化因子(platelet activating factor,PAF)platelet activating factor,PAF)由多种细胞产生由多种细胞产生 活化血小板，引起血小板活化血小板，引起血小板 粘附粘附(zhn f)(zhn f)、聚集；、聚集；活化和巨噬细胞分活化和巨噬细胞分 泌细胞因子；泌细胞因子；增加血管的通透性。增加血管的通透性。第三十三页，共六十七页。炎症介质炎症介质(jizh)的种类的种类细胞源性细胞源性血浆源性血浆源性细胞因子细胞因子补体补体脂类炎症介质脂类炎症介质缓激肽缓激肽粘附分子粘附分子纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物氧自由基与氧自由基与NONO第三十四页，共六十七页。内皮损害内皮损害血管阻塞血管阻塞缺血缺血水肿出血水肿出血血栓形成血栓形成抗黏附分子单抗抗黏附分子单抗黏附黏附聚集聚集炎症炎症刺激刺激中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制（3 3）粘附分子类表达增多）粘附分子类表达增多第三十五页，共六十七页。炎症介质炎症介质(jizh)的种类的种类细胞源性细胞源性血浆源性血浆源性细胞因子细胞因子补体补体脂类炎症介质脂类炎症介质缓激肽缓激肽粘附分子粘附分子纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物氧自由基与氧自由基与NONO第三十六页，共六十七页。（4 4）氧自由基与）氧自由基与NONO次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤+H+H2 2OO2 2+O O 2 2 尿酸尿酸+H+H2 2OO2 2+O +O 2 2 O2O2黄黄嘌嘌呤呤氧氧化化酶酶OO2 2NADPHNADPHoxidaseoxidaseNADPHNADPHNADPNADP+n ne eu ut tr ro op ph hi il l细胞结构和功能损伤细胞结构和功能损伤第三十七页，共六十七页。炎症炎症(ynzhng)介质的种类介质的种类细胞源性细胞源性血浆源性血浆源性细胞因子细胞因子补体补体脂类炎症介质脂类炎症介质缓激肽缓激肽粘附分子粘附分子纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物氧自由基与氧自由基与NONO第三十八页，共六十七页。（5 5）血浆源性炎症介质大量）血浆源性炎症介质大量(dling)(dling)活化活化第三十九页，共六十七页。血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤组织损伤组织损伤内、外源性凝血途径激活内、外源性凝血途径激活凝血酶凝血酶 广泛的微血栓形成，广泛的微血栓形成，器官微循环障碍器官微循环障碍SIRS请请注注意意(zh y):与与DIC的的关关系系(gun x)第四十页，共六十七页。（三）促炎介质（三）促炎介质(jizh)(jizh)/抗炎介质平衡失调抗炎介质平衡失调抗炎物质抗炎物质主要作用主要作用PGEPGE2 2抑制免疫功能抑制免疫功能IL-4IL-4抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10IL-10抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-13IL-13抑制巨噬细胞产生抑制巨噬细胞产生TNFTNF、IL-1IL-1STNFRSTNFR降低血中降低血中TNFTNF浓度浓度IL-1raIL-1ra与与IL-1IL-1同源，但无活性，可占据同源，但无活性，可占据IL-1IL-1受体位置受体位置糖皮质激素糖皮质激素抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放第四十一页，共六十七页。创伤创伤(chungshng)、感染、休克、感染、休克、烧伤等烧伤等细菌细菌(xjn)内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化局限局限(jxin)炎症炎症足够的免疫反应足够的免疫反应全身过度反应全身过度反应炎症控制炎症控制炎性细胞因子失控性释放炎性细胞因子失控性释放组织、器官损伤组织、器官损伤MODS其他激发因素其他激发因素SIRS/CARS失衡失衡Bone提出促炎与抗炎介质平衡失调导致提出促炎与抗炎介质平衡失调导致MODS第四十二页，共六十七页。一、多器官一、多器官(qgun)功能障碍综合征的定义功能障碍综合征的定义 multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS 在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现时或在其复苏后，同时或相继出现两个两个(lin)(lin)或或两个以上两个以上原无功能障碍原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。第三节第三节 多器官多器官(qgun)(qgun)(qgun)(qgun)功能障功能障碍碍第四十三页，共六十七页。对对MODSMODS的认识的认识(rn shi)(rn shi)(rn shi)(rn shi)过程过程 Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序贯性系统序贯性系统(xtng)(xtng)衰竭衰竭）Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）Border(1976)multiplesystemorganfailure （MSOFMSOF）Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 ACCP/SCCM(1991)MOFMODS 第四十四页，共六十七页。4thInternationalShockCongress(1999,费城）费城）MODS=SIRS?赞成派赞成派（JohnMarshall)怀疑派怀疑派（ArthusBaue)SIRSMODSMOFsicksickerverysick SIRS是一个过程，是一个过程，MODS是它的结局是它的结局(jij)(jij)，MODS 发生的本质是发生的本质是SIRS。第四十五页，共六十七页。二、分型二、分型1.1.单相速发型（原发性）：原始损伤直接引起。单相速发型（原发性）：原始损伤直接引起。创伤、休克创伤、休克迅速迅速 2.2.双相迟发型（继发性）：双相迟发型（继发性）：并非损伤直接引起，并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。主要是机体异常反应的结果。创伤、休克创伤、休克缓解期缓解期SIRSCARSMODSMODS第四十六页，共六十七页。MODS区别区别(qbi)(qbi)于其它器官衰竭的临床特点于其它器官衰竭的临床特点 MODS患者发病患者发病(f bng)(f bng)前器官功能良好。前器官功能良好。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。MODS病情发展迅速，死亡率高。病情发展迅速，死亡率高。除非到终末期，除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能可以逆转，治愈后功能 完全恢复。完全恢复。第四十七页，共六十七页。三、机体主要器官的功能和代谢障碍三、机体主要器官的功能和代谢障碍肝肝肾肾系统器官衰竭的发生率系统器官衰竭的发生率第四十八页，共六十七页。衰竭器官数目衰竭器官数目急症外科急症外科脾创伤脾创伤拟杆菌属脓毒症拟杆菌属脓毒症腹内脓肿腹内脓肿2 2个个60%60%41%41%67%67%63%63%3 3个个85%85%59%59%80%80%79%79%4 4个个100%100%100%100%100%100%100%100%553553例例MSOFMSOF衰竭器官的数目衰竭器官的数目(shm)(shm)与死亡率的关系与死亡率的关系第四十九页，共六十七页。（一）肺功能（一）肺功能(gngnng)不全不全(respiratoryinsufficiency)发生急性呼吸窘迫发生急性呼吸窘迫(jingp)(jingp)综合征综合征 (acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)进行性呼吸困难和紫绀进行性呼吸困难和紫绀 PaO250mmHg34.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的在正常值上限的 2 2倍以上倍以上（二）肝功能不全（二）肝功能不全(hepaticinsufficiency)原因：原因：各种病因引起肝血流量减少各种病因引起肝血流量减少(jinsho)肝库普弗细胞释放炎症介质肝库普弗细胞释放炎症介质第五十二页，共六十七页。血清血清(xuqng)(xuqng)肌酐肌酐177 mol/L 血清尿素氮血清尿素氮18mmol/L（三）肾功能不全（三）肾功能不全 (renalinsufficiency)原因：原因：肾血液灌注减少肾血液灌注减少(jinsho)循环中毒素的损伤作用循环中毒素的损伤作用第五十三页，共六十七页。发生应激性溃疡发生应激性溃疡溃疡溃疡(kuyng)(kuyng)出血出血600ml/24h（四）胃肠道功能（四）胃肠道功能(gngnng)不全不全突然发生低血压突然发生低血压心指数心指数2L/min.m2对正性肌力药物对正性肌力药物(yow)(yow)不起反应不起反应（五）心功能不全（五）心功能不全第五十四页，共六十七页。血小板血小板50109/L凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长(ynchng)(ynchng)为正常值的为正常值的2 2倍以倍以上上纤维蛋白原纤维蛋白原200mg/dl血中出现血中出现FDP（六）凝血系统（六）凝血系统(xtng)功能障碍功能障碍 （七）免疫系统功能障碍（七）免疫系统功能障碍 MODS早期早期,免疫系统被激活免疫系统被激活(j hu)(j hu)MODS晚期晚期,免疫系统处于抑制状态免疫系统处于抑制状态第五十五页，共六十七页。高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡 组织组织(zzh)(zzh)氧债增大氧债增大 机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍 组织利用氧组织利用氧障碍障碍（八）代谢（八）代谢(dixi)障碍障碍（九）中枢神经（九）中枢神经(zhngshshnjng)系统功能障碍系统功能障碍 蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸较少，芳香族及含硫氨基酸较多。较少，芳香族及含硫氨基酸较多。第五十六页，共六十七页。四、四、MODSMODS发生机制发生机制(jzh)(jzh)的几种学说的几种学说1.1.缺血再灌注与内皮细胞损伤学说缺血再灌注与内皮细胞损伤学说2.2.肠源性损伤学说肠源性损伤学说3.3.全身炎症全身炎症(ynzhng)(ynzhng)反应失控及反应失控及/或免疫功能障碍假或免疫功能障碍假说说4.4.“两次打击两次打击”和和“双相预激双相预激”假说假说5.5.基因诱导假说基因诱导假说6.6.自身消化学说自身消化学说与与SIRSSIRS的发生的发生(fshng)(fshng)关系密切关系密切第五十七页，共六十七页。SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess败血症败血症SIRS感染感染 重度重度 败血症败血症Bacteremia感染、败血症、感染、败血症、SIRSSIRS以及以及(yj)MODSMODS之间的关系之间的关系第五十八页，共六十七页。重度败血症重度败血症MODSThepresenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutinterventionDeathSepsiswith 1signoforganfailureCardiovascular(refractoryhypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisShock第五十九页，共六十七页。感染感染(gnrn)、败血症、之间的关系、败血症、之间的关系第六十页，共六十七页。病死率病死率败血症败血症休克休克53-63%20-53%重度败血症重度败血症750,000750,0007-17%败血症败血症 2,000,0002,000,000发病率发病率第四节第四节 防治防治(fngzh)原则原则 第六十一页，共六十七页。二二、及及时时补补足足血血容容量量，防防治治休休克克和和缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤选择性消化道去污染法（选择性消化道去污染法（SDD）一、防治感染和创伤一、防治感染和创伤三、尽可能由胃肠道进食三、尽可能由胃肠道进食第六十二页，共六十七页。五、代谢五、代谢(dixi)(dixi)支持支持四四、阻阻断断炎炎症症(ynzhng)(ynzhng)瀑瀑布布反反应应其它各种疗法其它各种疗法(lio f)疗效有限！疗效有限！第六十三页，共六十七页。RandomisedControlledTrialsofImmunotherapyinSepsisandSepticShockIL-1-RA3189835%31%Antibradykinin275536%39%Anti-PAF287050%45%Anti-TNF8413241%40%SolubleTNR268838%40%NSAIDs351440%37%Steroids9126735%39%Allstudies3312,03438%38%MortalityNo.ofTrialsTotalPatientsPlaceboTherapy第六十四页，共六十七页。Cytokines:Thewebwithnospider第六十五页，共六十七页。THE END第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结第十一章全身炎症反应综合征与。促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风。一种介质可作用于一种或多种靶细胞。5.作用机制（信号转导机制）。激活凝血系统和补体系统。导致发热、血管扩张和血管通透性增加。1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可。活化血小板，引起(ynq)血小板。时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上。蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸。2,000,000。Mortality第六十七页，共六十七页。