胫骨平台骨折的分型与治疗.ppt

胫骨平台骨折的分型与治疗胫骨平台骨折的分型与治疗2021/10/101Schatzker分型的治疗分型的治疗骨折的诊断分型骨折的诊断分型解剖特点及受伤机制解剖特点及受伤机制骨折的治疗骨折的治疗讨论总结讨论总结13425目录目录2021/10/102解剖特点解剖特点胫骨的上端向两侧扩展成内、外髁髁。两平台中间是一条胫骨的上端向两侧扩展成内、外髁髁。两平台中间是一条不规则的隆起，称为不规则的隆起，称为髁间隆起髁间隆起髁间隆起髁间隆起。在这个髁间隆起的前后存。在这个髁间隆起的前后存在着两个粗糙的压迹称为前、后髁间切迹，其上是交叉韧在着两个粗糙的压迹称为前、后髁间切迹，其上是交叉韧带与半月板的附着处。带与半月板的附着处。外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相对较弱。暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，膝外侧容对较弱。暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，膝外侧容易遭受侧方暴力，故多见发生外侧平台骨折。易遭受侧方暴力，故多见发生外侧平台骨折。2021/10/103解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点胫骨平台上面观胫骨平台上面观剖特点剖特点2021/10/104解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点胫骨平台前侧观胫骨平台前侧观剖特点剖特点2021/10/105解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点胫骨平台后侧观胫骨平台后侧观剖特点剖特点2021/10/106解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点胫骨平台外侧观胫骨平台外侧观剖特点剖特点2021/10/107解剖特点解剖特点胫骨平台内髁大，关节面凹陷，简称为胫骨平台内髁大，关节面凹陷，简称为大、低、凹大、低、凹大、低、凹大、低、凹；比外侧平台坚固；比外侧平台坚固；外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为小、高、凸小、高、凸小、高、凸小、高、凸；胫骨关节面有胫骨关节面有10-15的后倾；的后倾；膝关节解剖轴线有膝关节解剖轴线有7外翻角，故外翻角，故外侧平台容易骨折外侧平台容易骨折外侧平台容易骨折外侧平台容易骨折；胫骨结节在关节面下约胫骨结节在关节面下约3cm处；处；胫骨近端外侧为胫骨近端外侧为Gerdy结节，有髂胫束附着结节，有髂胫束附着2021/10/108受伤机制受伤机制胫骨平台骨折常为高能量损伤，胫骨平台骨折的胫骨平台骨折常为高能量损伤，胫骨平台骨折的40-60%为道路交通事故伤。以前命名为保险杠骨折（为道路交通事故伤。以前命名为保险杠骨折（bumperfractures）。）。老年骨质疏松者，微小暴力即可导致胫骨平台骨折。损伤老年骨质疏松者，微小暴力即可导致胫骨平台骨折。损伤机制有内外翻应力机制有内外翻应力轴向应力，低能量损伤劈裂压缩，轴向应力，低能量损伤劈裂压缩，高能量损伤劈裂粉碎。高能量损伤劈裂粉碎。2021/10/109受伤机制 外翻应力外翻应力 外髁骨折外髁骨折垂直压力 T型/Y型骨折内翻应力 内髁骨折轻微创伤 老年人（骨质疏松）高能量伤 中青年 2021/10/1010诊断分型诊断分型Hohl分型分型AO分型分型关节镜下分型关节镜下分型Schatzker分型分型三柱分型三柱分型2021/10/1011Hohl分型分型型轻度或没有移位型轻度或没有移位型局限塌陷型局限塌陷型劈裂伴塌陷型劈裂伴塌陷型内侧胫骨髁的型内侧胫骨髁的 骨折骨折,整个髁塌陷整个髁塌陷型同时累及两个髁型同时累及两个髁,伴显著粉碎骨折伴显著粉碎骨折2021/10/1012AO分型分型-A型（关节外骨折）型（关节外骨折）Al Al 关节外骨折关节外骨折 1 1 腓骨头腓骨头 2 2 胫骨结节胫骨结节 3 3 交叉韧带附着点交叉韧带附着点A2 A2 关节外骨折，干骺端简单关节外骨折，干骺端简单 1 1 冠状面斜形冠状面斜形 2 2 矢状面斜形矢状面斜形 3 3 横断横断A3 A3 关节外骨折，干骺端粉碎关节外骨折，干骺端粉碎 1 1 完整楔形完整楔形 2 2 粉碎楔形粉碎楔形 3 3 复杂骨折复杂骨折 2021/10/1013AO分型分型-B型（部分关节内骨折）型（部分关节内骨折）B1 B1 部分关节内骨折，简单劈裂部分关节内骨折，简单劈裂 1 1 外侧关节面外侧关节面 2 2 内侧关节面内侧关节面 3 3 斜形，累及胫骨嵴及斜形，累及胫骨嵴及 一侧关节面一侧关节面B2 B2 部分关节内骨折，简单压缩部分关节内骨折，简单压缩 1 1 外侧完全压缩外侧完全压缩 2 2 外侧部分压缩外侧部分压缩 3 3 内侧内侧B3 B3 部分关节内骨折，劈裂部分关节内骨折，劈裂压缩压缩 1 1 外侧外侧 2 2 内侧内侧 3 3 斜形，累及胫骨嵴及斜形，累及胫骨嵴及 一侧关节面一侧关节面2021/10/1014AO分型分型-C型（完全关节内骨折）型（完全关节内骨折）C1 C1 完全关节内骨折完全关节内骨折,关节简关节简 单，干骺端简单单，干骺端简单 1 1 轻度移位轻度移位 2 2 单髁移位单髁移位 3 3 双髁移位双髁移位C2 C2 完全关节内骨折完全关节内骨折,关节简关节简 单，干骺端粉碎单，干骺端粉碎 1 1 完整楔形完整楔形 2 2 粉碎楔形粉碎楔形 3 3 复杂骨折复杂骨折 C3 C3 完全关节内骨折，粉碎完全关节内骨折，粉碎 l l 外侧外侧 2 2 内侧内侧 3 3 外侧加内侧外侧加内侧2021/10/1015关节镜下分型关节镜下分型 简单骨折1.裂纹型裂纹型2.边缘型边缘型3.裂隙型裂隙型4.塌陷型塌陷型双击添复杂骨折加标题文字5.劈裂型劈裂型6.粉碎型粉碎型7.胫骨棘骨折胫骨棘骨折8.合并骨折合并骨折双击添加标题文字 复杂骨折2021/10/1016三柱分型三柱分型 将横断面分为内、外、将横断面分为内、外、后三柱，以胫骨嵴中点后三柱，以胫骨嵴中点为中心，两侧沿线分别为中心，两侧沿线分别至腓骨头前缘和胫骨后至腓骨头前缘和胫骨后内侧嵴，向前延伸至胫内侧嵴，向前延伸至胫骨结节前缘，以此分为骨结节前缘，以此分为三柱。三柱。1、零柱骨折、零柱骨折2、内侧柱骨折、内侧柱骨折3、外侧柱骨折、外侧柱骨折4、后侧柱骨折、后侧柱骨折5、双柱骨折、双柱骨折6、三柱骨折、三柱骨折2021/10/1017Schatzker分型分型I I型型:单单纯纯边边缘缘或或外外侧侧平平台台劈劈裂裂骨骨折折，无无相相关关节面压缩。关关节面压缩。型型:外外侧侧平平台台的的劈劈裂裂伴关节面压缩性骨折。伴关节面压缩性骨折。型型:单单纯纯的的外外侧侧平平台台压缩性骨折。压缩性骨折。型型:内内侧侧胫胫骨骨平平台台骨骨折折，可可以以是是劈劈裂裂或或劈劈裂压缩骨折。裂压缩骨折。V V型型:双双侧侧平平台台骨骨折折，可可以以有有不不同同程程度度的的关关节节 面压缩和平台移位。面压缩和平台移位。VIVI型型:胫胫骨骨平平台台关关节节面面骨骨折折合合并并干干骺骺端端粉粉碎碎骨折骨折。2021/10/1018Schatzker分型分型-I I型型单单纯纯边边缘缘或或外外侧侧平平台台劈劈裂裂 骨骨折折，无无相相关关关关节节面面压缩。压缩。如如果果存存在在移移位位，常常伴伴有有外外 侧侧半半月月板板撕撕裂裂。多多发发生于生于 较年轻的病人。较年轻的病人。2021/10/1019Schatzker分型分型-型型外外侧侧平平台台的的劈劈裂裂伴伴关关节面压缩性骨折。节面压缩性骨折。多多见见于于4040岁岁以以上上的的病病人。人。2021/10/1020Schatzker分型分型-型型单单纯纯的的外外侧侧平平台台压压缩性骨折缩性骨折可可累累及及关关节节面面的的任任何何部部分分。但但常常局局限限在在中中央央或或外外侧侧平平台台。关关节节面面的的后后外外侧侧压压缩缩常常常常会会造造成成关关节节的不稳定的不稳定2021/10/1021Schatzker分型分型-型型内侧胫骨平台骨折可内侧胫骨平台骨折可以是劈裂或劈裂压缩以是劈裂或劈裂压缩骨折骨折常由内翻和轴向压缩常由内翻和轴向压缩应力引起。较外侧平应力引起。较外侧平台骨折少见，常由较台骨折少见，常由较大暴力引起。关节严大暴力引起。关节严重受损，关节面压缩、重受损，关节面压缩、粉碎及严重分离，常粉碎及严重分离，常有膝关节脱位，同时有膝关节脱位，同时伴有严重的软组织损伴有严重的软组织损伤、血管神经损伤和伤、血管神经损伤和筋膜间室综合征。腓筋膜间室综合征。腓总神经和腘动脉损伤总神经和腘动脉损伤发生率较高，预后较发生率较高，预后较差差2021/10/1022Schatzker分型分型-V型型双侧平台骨折可以有双侧平台骨折可以有不同程度的关节面压不同程度的关节面压缩和平台移位缩和平台移位术前应仔细评估软组术前应仔细评估软组织及血管神经的状况。织及血管神经的状况。其预后与关节面损伤其预后与关节面损伤程度有关程度有关。2021/10/1023Schatzker分型分型-VI型型胫骨平台关节面骨胫骨平台关节面骨折合并干骺端粉碎折合并干骺端粉碎骨折。骨折。其关节受损严重，其关节受损严重，属高能量损伤，软属高能量损伤，软组织损伤严重，常组织损伤严重，常为脱套伤。为脱套伤。2021/10/1024影像学检查影像学检查影像学检查X-rayCT三维三维三维三维CTCT重建重建重建重建MRIMRI及造影及造影及造影及造影2021/10/1025X-ray需拍摄前后位、侧位、需拍摄前后位、侧位、需拍摄前后位、侧位、需拍摄前后位、侧位、双斜位。双斜位。双斜位。双斜位。胫骨上端关节面正常胫骨上端关节面正常情况下向后倾斜情况下向后倾斜1015故拍摄前后位故拍摄前后位X线片时，应使所投照线片时，应使所投照的射线束向尾侧成角的射线束向尾侧成角1015，以便更好，以便更好地观察胫骨平台的情地观察胫骨平台的情况。为检查侧副韧带况。为检查侧副韧带损伤应拍摄应力位损伤应拍摄应力位x线线片。片。2021/10/1026CTCT根据根据X线片的分型线片的分型结果与参考结果与参考CT扫描后扫描后的再分型之间往往存的再分型之间往往存在差异。在差异。如图如图X-ray诊断为诊断为Schatzker分类分类-I型，型，经经CT检查后更正为检查后更正为Schatzker分类分类-型。型。2021/10/1027三维三维CT重建重建研究表明，研究表明，研究表明，研究表明，X X线片与螺线片与螺线片与螺线片与螺旋旋旋旋CTCT三维重建在诊断正三维重建在诊断正三维重建在诊断正三维重建在诊断正确率上差异无显著性意确率上差异无显著性意确率上差异无显著性意确率上差异无显著性意义，但是义，但是义，但是义，但是在分型诊断上在分型诊断上在分型诊断上在分型诊断上差异却存在显著性意义。差异却存在显著性意义。差异却存在显著性意义。差异却存在显著性意义。螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT三维重建对胫骨三维重建对胫骨三维重建对胫骨三维重建对胫骨平台骨折分型的准确率平台骨折分型的准确率平台骨折分型的准确率平台骨折分型的准确率更高。更高。更高。更高。2021/10/1028MRI及血管造影及血管造影高能量损伤所致的胫高能量损伤所致的胫高能量损伤所致的胫高能量损伤所致的胫骨平台骨折常伴发半骨平台骨折常伴发半骨平台骨折常伴发半骨平台骨折常伴发半月半、交叉韧带、内月半、交叉韧带、内月半、交叉韧带、内月半、交叉韧带、内外侧副韧带、动脉等外侧副韧带、动脉等外侧副韧带、动脉等外侧副韧带、动脉等软组织损伤，通过软组织损伤，通过软组织损伤，通过软组织损伤，通过MRMRI I检查可对病情有更全检查可对病情有更全检查可对病情有更全检查可对病情有更全面的认识，通过动脉面的认识，通过动脉面的认识，通过动脉面的认识，通过动脉造影，可以明确血管造影，可以明确血管造影，可以明确血管造影，可以明确血管损伤情况。损伤情况。损伤情况。损伤情况。2021/10/1029治疗原则治疗原则1、任何关节不稳的胫骨平、任何关节不稳的胫骨平台骨折，均需行切开复位内台骨折，均需行切开复位内固定。固定。2、切开复位，最大程度恢、切开复位，最大程度恢复关节面的平整。复关节面的平整。3、稳定的骨折固定和关节、稳定的骨折固定和关节面解剖复位是关节软骨再生面解剖复位是关节软骨再生必需的。必需的。4、因软组织因素或其他因、因软组织因素或其他因素不能行切开复位固定时，素不能行切开复位固定时，骨骼牵引和早期关节活动是骨骼牵引和早期关节活动是必需必需的，同时尽量恢复下肢的，同时尽量恢复下肢力线，为后期重建关节打下力线，为后期重建关节打下基础。基础。2021/10/1030治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法保守治疗保守治疗石膏石膏支具支具牵引牵引关节置换关节置换TKA内、外固定内、外固定LISS/LCPllizarov技术技术（张力（张力-应力法应力法则）则）2021/10/1031非手术治疗指证非手术治疗指证、不完全或无移位的、不完全或无移位的胫骨平台骨折。胫骨平台骨折。、有移位但不影响关、有移位但不影响关节稳定的外侧平台骨折节稳定的外侧平台骨折和严重骨质疏松的病人。和严重骨质疏松的病人。、有全身疾病，不适、有全身疾病，不适宜手术的病人。宜手术的病人。、骨折不稳定，但不、骨折不稳定，但不适宜切开复位内适宜切开复位内固定的固定的病人，如严重粉碎、严病人，如严重粉碎、严重骨质疏重骨质疏松及其他因素等。松及其他因素等。2021/10/1032手术治疗指征手术治疗指征手术治疗的绝对指征手术治疗的绝对指征、多数有移位的双侧平台骨折。、多数有移位的双侧平台骨折。、移位的内侧平台骨折。、移位的内侧平台骨折。1、胫骨平台开放性骨折。、胫骨平台开放性骨折。2、合并筋膜间室综合征和血管损伤。、合并筋膜间室综合征和血管损伤。手术治疗的相对指征手术治疗的相对指征3、可导致关节不稳定的外侧平台、可导致关节不稳定的外侧平台骨折骨折3、胫骨平台关节面塌陷、胫骨平台关节面塌陷/分离分离25mm、内外翻不稳定（、内外翻不稳定（510）。）。4、大多数高能量损伤，包括内侧髁大多数高能量损伤，包括内侧髁骨折。骨折。2021/10/1033治疗目标治疗目标1、获得平整的关节面（关节软骨再生的、获得平整的关节面（关节软骨再生的条件）条件）2、正常的关节轴及下肢力线、正常的关节轴及下肢力线3、稳定的关节，充分的软组织愈合、稳定的关节，充分的软组织愈合4、膝关节功能范围的活动、膝关节功能范围的活动5、最终避免发生创伤性骨关节炎的发生、最终避免发生创伤性骨关节炎的发生2021/10/1034手术入路手术入路前外侧前外侧后内侧后内侧2021/10/1035SchatzkerI I型型的治疗的治疗术前MRI检查明确外侧半月板是否完整，对外侧半月板完整、关节面压缩较小的病人，可以手法轻微内翻达到复位的目的。用复位钳维持复位，用空心螺钉固定，若外侧半月板有撕脱并嵌压在骨折间隙，骨折端不能手法复位时，需切开复位。如果粉碎严重或存在骨折疏松，建议用钢板。2021/10/1036SchatzkerI I型型的治疗的治疗2021/10/1037Schatzker型型的治疗的治疗术前对关节面压缩程术前对关节面压缩程度和压缩部位的评估度和压缩部位的评估是关键，术后残留关是关键，术后残留关节面不平整超过节面不平整超过3mm，关节不稳定，则预，关节不稳定，则预后较差。后较差。外侧平台劈裂增宽可外侧平台劈裂增宽可通过牵引恢复，而关通过牵引恢复，而关节面塌陷需切开复位，节面塌陷需切开复位，可采用间接复位，在可采用间接复位，在关节面下方开窗将关关节面下方开窗将关节面撑起予以固定，节面撑起予以固定，必要时予以植骨。必要时予以植骨。2021/10/1038Schatzker型的治疗型的治疗决定手术与否主要根据麻醉下患膝的稳定性，从伸直到屈曲90，外翻不稳定不超过，关节面塌陷不超过3mm，可考虑保守治疗，患膝可允许无负重早期活动。若有不稳定，即大于10，或关节面塌陷超过mm，需行手术治疗，关节镜下关节面间接复位对这类病人术后关节功能的恢复是有利的。2021/10/1039Schatzker型的治疗型的治疗属于高能量损伤，X线上表现为内侧平台骨折，往往合并交叉韧带，甚至外侧韧带复合体的撕裂。严重的可造成膝关节脱位，血管、神经损伤。非手术治疗仅适用于少数无移位的骨折，3个月内不能负重。应在病人软组织条件允许的情况下，手术治疗内侧平台骨折，同时修补前交叉韧带和外侧副韧带。2021/10/1040SchatzkerV、VI型的治疗型的治疗软组织治疗极为重要；软组织治疗极为重要；可考虑二期治疗方案；可考虑二期治疗方案；可采用有限切开复位、可采用有限切开复位、螺钉内固定，结合外螺钉内固定，结合外固定支架如固定支架如Hybrid外外固定支架；固定支架；术后早期即可鼓励病术后早期即可鼓励病人进行关节锻炼。人进行关节锻炼。2021/10/1041SchatzkerV、VI型的治疗型的治疗2021/10/1042SchatzkerV、VI型的治疗型的治疗2021/10/1043SchatzkerV、VI型的治疗型的治疗2021/10/1044早期并发症复位不良复位不良筋膜间隙综合征筋膜间隙综合征感染感染膝周软组织合并伤膝周软组织合并伤 2021/10/1045复位不良复位不良原因1、与与胫胫骨骨棘棘相相连连的的关关节节面面同同时时出出现现旋旋转转、塌塌陷，复位后关节面出现中心凹陷。陷，复位后关节面出现中心凹陷。2、骨骨折折块块本本身身有有压压缩缩，但但手手术术时时未未将将压压缩缩部部分撬起。分撬起。3、植植骨骨不不实实，且且螺螺钉钉拧拧得得过过紧紧，造造成成关关节节面面再次移位。再次移位。4、未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。、未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。5、骨折整体复位垫起不足。、骨折整体复位垫起不足。6、手手术术中中摄摄X线线片片投投照照角角度度不不佳佳,造造成成复复位位良良好的假象。好的假象。7、骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。、骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。2021/10/1046筋膜间隙综合征筋膜间隙综合征骨骨折折后后，筋筋膜膜间间隙隙内内的的出出血血、肌肌肉肉肿肿胀胀，导导致致筋筋膜膜间间隙隙综合征。综合征。在在关关节节镜镜下下进进行行胫胫骨骨平平台台骨骨折折处处理理，由由于于术术中中灌灌注注液液顺顺骨折间隙流入小腿筋膜中，导致筋膜间隙综合征。骨折间隙流入小腿筋膜中，导致筋膜间隙综合征。处理关键在于早期诊断和处理。处理关键在于早期诊断和处理。2021/10/1047感染 胫骨平台骨折并发的深部感染常常是由于伤口感染而引起，胫骨平台骨折并发的深部感染常常是由于伤口感染而引起，开放性骨折以及某些局部皮肤挫伤的闭合性骨折常常会发开放性骨折以及某些局部皮肤挫伤的闭合性骨折常常会发生软组织闭合困难继发感染。生软组织闭合困难继发感染。2021/10/1048膝周软组织合并伤 半月板损伤半月板损伤十字韧带十字韧带内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤腓总神经腓总神经腘动静脉腘动静脉 2021/10/1049高能量损伤高能量损伤低能量损伤低能量损伤术后处理要点1 1、4848周非负重至骨折愈合周非负重至骨折愈合 2 2、4646周部分负重周部分负重 3 3、3 3月后完全负重月后完全负重1 1、个体化的康复方案、个体化的康复方案 2 2、一般、一般3 3月后完全负重月后完全负重术后处理要点术后处理要点抗炎消肿、抬高引流抗炎消肿、抬高引流抗炎消肿、抬高引流抗炎消肿、抬高引流 冰敷抗凝、踝泵及股冰敷抗凝、踝泵及股冰敷抗凝、踝泵及股冰敷抗凝、踝泵及股四头肌力量锻炼四头肌力量锻炼四头肌力量锻炼四头肌力量锻炼CPMCPMCPMCPM机锻炼机锻炼机锻炼机锻炼2021/10/1050讨论总结讨论总结感染关节僵硬1、骨折后膝关节制、骨折后膝关节制动动34周，永久性僵周，永久性僵硬；硬；2、解剖复位，牢固、解剖复位，牢固固定，早期锻炼固定，早期锻炼创伤性关节炎1、注意关节面、力、注意关节面、力线及固定牢固性线及固定牢固性1、软组织精确估计，、软组织精确估计，适时手术；适时手术；2、骨膜外暴露，全厚、骨膜外暴露，全厚皮瓣技术皮瓣技术2021/10/1051谢谢！2021/10/1052