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整体护理和护理程序整体护理和护理程序2021/5/271掌握掌握整体护理的概念、护理程序的概念与整体护理的概念、护理程序的概念与理论基础、护理程序的基本步骤理论基础、护理程序的基本步骤熟悉熟悉护理程序的结构和功能护理程序的结构和功能了解了解整体护理的发展背景、思想内涵；护整体护理的发展背景、思想内涵；护理程序的发展理程序的发展教学目标教学目标2021/5/272第一节第一节整体护理整体护理整体护理定义整体护理定义整体护理整体护理(holisticnursingcare)是一种以患者为是一种以患者为中心，视患者为生物、心理、社会多因素构成的开中心，视患者为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，以满足患者放性有机整体，以满足患者身心需要、恢复健康为身心需要、恢复健康为目标目标，运用护理程序的理论和方法，实施，运用护理程序的理论和方法，实施系统、计系统、计划、全面护理划、全面护理的护理思想和护理实践活动。的护理思想和护理实践活动。2021/5/273整体护理的发展背景整体护理的发展背景医学模式医学模式的演变对护理的要求的演变对护理的要求系统理论系统理论的渗透的渗透现代护理学现代护理学的发展的发展2021/5/274（一）医学模式的演变对护理的要求（一）医学模式的演变对护理的要求l古代医学模式古代医学模式自然哲学医学模式自然哲学医学模式l近代医学模式近代医学模式生物医学模式生物医学模式l现代医学模式现代医学模式生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物心理心理社会医学模式对护理的要求是以社会医学模式对护理的要求是以患者为患者为中心中心的整体护理的整体护理2021/5/275（二）系统理论的渗透（二）系统理论的渗透整体护理思想的形成在很大程度上受到整体护理思想的形成在很大程度上受到系系统理论统理论的影响。的影响。2021/5/276（三）现代护理学的发展（三）现代护理学的发展护理学学科的发展护理学学科的发展护理思想的发展护理思想的发展护理实践的发展护理实践的发展2021/5/277整体护理的实践特征整体护理的实践特征以现代护理观为指导以现代护理观为指导以以护理程序护理程序为核心为核心实施主动的计划性护理实施主动的计划性护理体现体现护患合作护患合作过程过程2021/5/278整体护理的工作模式整体护理的工作模式个案护理个案护理小组护理小组护理功能制护理功能制护理责任制护理责任制护理责任制整体护理责任制整体护理系统化整体护理系统化整体护理2021/5/279返回第二节第二节护理程序护理程序护理程序护理程序(nursingprocess)是一种是一种科学地识别、确定和解决护理对象现科学地识别、确定和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划的为存的或潜在的健康问题，有计划的为护理对象提供系统、全面、整体护理护理对象提供系统、全面、整体护理的工作方法。的工作方法。是一个是一个持续的、循环的、动态的持续的、循环的、动态的持续的、循环的、动态的持续的、循环的、动态的过过程。程。护理程序护理程序定义定义2021/5/2710返回理论基础理论基础理论理论应用应用一般系统论一般系统论需要层次论需要层次论生长发展理论生长发展理论应激适应理论应激适应理论沟通理论沟通理论解决问题学说解决问题学说基本理论框架、思维、工作方法基本理论框架、思维、工作方法指导分析资料、提出护理问题指导分析资料、提出护理问题制定计划制定计划确定护理目标、评估实施效果确定护理目标、评估实施效果搜集资料、实施计划解决问题过程搜集资料、实施计划解决问题过程为护理干预提供理论和方法为护理干预提供理论和方法2021/5/2711护理程序的结构与功能护理程序的结构与功能2021/5/2712返回护理程序护理程序发展史发展史（国际）（国际）1955年年由由LydiaHall首先提出，强调首先提出，强调以患者为中心以患者为中心1960年年前后，前后，Johnson、Orlando等等专家提出护理程序包括评估、计划、专家提出护理程序包括评估、计划、评价评价三个三个步骤步骤1967年年护理程序得到进一步的发展而护理程序得到进一步的发展而成为成为四个四个步骤评估、计划、实施、评步骤评估、计划、实施、评价价1973年年北美护理诊断协会第一次会议，北美护理诊断协会第一次会议，许多专家提出应将护理诊断作为护理许多专家提出应将护理诊断作为护理程序中一个独立的步骤。自此，护理程序中一个独立的步骤。自此，护理程序由四个步骤成为目前的程序由四个步骤成为目前的五步五步2021/5/2713返回护理程序发展史（国内）护理程序发展史（国内）20世纪世纪80年代年代李式鸾博士李式鸾博士责任责任制护理、护理程序制护理、护理程序20世纪世纪90年代年代袁剑云博士袁剑云博士系统系统化责任护理、模式病房化责任护理、模式病房1996年年全国整体护理协作网成立全国整体护理协作网成立1997年年6月月卫生部下发通知，要卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理求各医院积极推行整体护理2021/5/2714返回评估评估护理程序基本步骤护理程序基本步骤诊断诊断计划计划实施实施评评价价搜集资料搜集资料整理资料整理资料记录资料记录资料确定护理确定护理诊断诊断确定目标确定目标制定措施制定措施构成计划构成计划实施准备实施准备执行计划执行计划书写记录书写记录2021/5/2715护理程序五步骤之间的关系护理程序五步骤之间的关系评评估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料2021/5/2716一、护理评估一、护理评估 定义：定义：评估是护理程序的评估是护理程序的基础基础，是一个连续不断的、动态是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工的过程，它贯穿于护理工作的始终。作的始终。评估包括：评估包括：资料资料收集、整收集、整理、分析理、分析2021/5/2717返回资料的内容资料的内容一般情况一般情况现在健康状况现在健康状况既往健康情况既往健康情况家族史家族史护理体检护理体检病人心理状态病人心理状态社会情况社会情况2021/5/2718资料分类资料分类2021/5/2719返回资料来源资料来源资料来源资料来源第一来源第一来源 护理对象护理对象与患者有关的人员与患者有关的人员其它保健人员其它保健人员健康记录健康记录文献资料文献资料2021/5/2720返回收集资料的方法收集资料的方法观察法观察法交谈交谈正式交谈和非正式交谈正式交谈和非正式交谈体检体检查阅资料查阅资料2021/5/2721资料的分类资料的分类按马斯洛的需要层次论分类按马斯洛的需要层次论分类生理需要生理需要安全需要安全需要爱与归属的需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要自我实现的需要按按Majory Gordond 11Majory Gordond 11个功能性健康形态分个功能性健康形态分1111种种：返回2021/5/2722资料的分类资料的分类按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：健康感知健康感知-健康管理形态健康管理形态营养营养-代谢形态代谢形态活动活动运动形态运动形态排泄形态排泄形态-排便、排尿、排汗等排便、排尿、排汗等睡眠睡眠-休息形态休息形态认知认知-感知形态，对疾病、对舒适度感知形态，对疾病、对舒适度自我认识自我认识自我概念形态自我概念形态角色角色关系形态，家庭关系、护患关系关系形态，家庭关系、护患关系性性生殖形态生殖形态应对应对应激耐受形态应激耐受形态价值价值信念形态信念形态2021/5/2723返回护理诊断护理诊断定义定义护理诊断是关于个人、家庭或社护理诊断是关于个人、家庭或社区区现存的或潜在的现存的或潜在的现存的或潜在的现存的或潜在的健康问题以健康问题以及生命过程问题的反应的一种及生命过程问题的反应的一种临床判断。临床判断。目的目的确定要解决的护理问题确定要解决的护理问题二、护理诊断二、护理诊断2021/5/2724护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状描述个人对疾病的状态、进程的反应态、进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而随病人的反应变化而变化变化l适用于个人或团体适用于个人或团体l描述一特殊的疾病描述一特殊的疾病进程进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持在疾病过程中保持不变不变l只适用于个体的疾只适用于个体的疾病病2021/5/2725 护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断中心中心人人疾病疾病内容内容对个人、家庭、社区对个人、家庭、社区对服务对象个体病理生对服务对象个体病理生现存的或潜在的健康现存的或潜在的健康理变化的一种临床判断理变化的一种临床判断问题的一种临床判断问题的一种临床判断决定者决定者护理人员护理人员医生医生范围范围适用于个人或团体适用于个人或团体只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病稳定性稳定性随服务对象对健康问题随服务对象对健康问题在疾病的过程中保持在疾病的过程中保持的反应变化而变化的反应变化而变化不变不变举例举例有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险糖尿病糖尿病2021/5/2726返回护理诊断组成护理诊断组成名称名称诊断的名称诊断的名称定义定义对名称正确的阐述和解释对名称正确的阐述和解释定义特征（定义特征（诊断依据诊断依据）判断标准判断标准相关因素或危险因素相关因素或危险因素2021/5/2727返回名称名称现存的现存的：是对个人、家庭或社区现存的健：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。康状况或生命过程的反应的描述。如：如：便秘、焦虑、家庭作用改变便秘、焦虑、家庭作用改变有有危险的危险的(潜在的潜在的)：是对一些易感的个：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。能出现的反应的描述。如：如：有受伤的危险有受伤的危险父母不称职的危险父母不称职的危险健康的健康的：是对个人、家庭或社区具有加强：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。更高健康水平潜能的描述。如：如：执行治疗方案有效执行治疗方案有效母乳喂养有效母乳喂养有效护理诊断名称护理诊断名称2021/5/2728返回三部分三部分PES陈述陈述P护理诊断的名称护理诊断的名称E相关因素相关因素S临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征排便异常（排便异常（P）：）：便秘（便秘（S）；）；与生与生活方式改变有关（活方式改变有关（E）营养失调（营养失调（P）：肥胖（：肥胖（S）；与；与于饮食过多有关（于饮食过多有关（E）排便异常（排便异常（P）：腹泻（：腹泻（S）；与；与消化不良有关（消化不良有关（E）护理诊断陈述方式护理诊断陈述方式2021/5/2729返回二部分阐述（二部分阐述（PE公式）公式）护理诊断名称（护理诊断名称（P）相关因素（相关因素（E）多用于潜在性护理诊断多用于潜在性护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关卧床有关一部分陈述一部分陈述只有只有P，用于健康的护理诊断用于健康的护理诊断潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强护理诊断陈述方式护理诊断陈述方式2021/5/2730护理诊断历史发展护理诊断历史发展北美护理诊断协会北美护理诊断协会北美护理诊断协会北美护理诊断协会NANDANANDA）19821982年成立，每两年召开一次会议，年成立，每两年召开一次会议，年成立，每两年召开一次会议，年成立，每两年召开一次会议，制定和修改护理诊断。制定和修改护理诊断。制定和修改护理诊断。制定和修改护理诊断。19981998年召开第年召开第年召开第年召开第1313次护理诊断会议，在次护理诊断会议，在次护理诊断会议，在次护理诊断会议，在原有原有原有原有128128个护理诊断的同时增加了个护理诊断的同时增加了个护理诊断的同时增加了个护理诊断的同时增加了2121个个个个新的护理诊断术，数目达到新的护理诊断术，数目达到新的护理诊断术，数目达到新的护理诊断术，数目达到1 15555个。个。个。个。2010年年护理诊断数目达到护理诊断数目达到201个。个。连接2021/5/2731护理诊断在陈述时需要注意的几个问题护理诊断在陈述时需要注意的几个问题P尽量用尽量用NANDA认可的护理诊断名称认可的护理诊断名称E应使用应使用“与与-有关有关”Eg:知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏-方面的知方面的知知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识避免把临床表现误作为是相关因素避免把临床表现误作为是相关因素疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌确氧有关疼痛：胸痛：与心肌确氧有关一个诊断只针对一个健康问题一个诊断只针对一个健康问题应以收集到的资料作为诊断依据应以收集到的资料作为诊断依据应为护理措施提供方向应为护理措施提供方向应包括生理、心理、社会三个方面应包括生理、心理、社会三个方面2021/5/2732病历分析病历分析10月月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入日，一胆结石病人为行手术治疗而入院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于10月月18日进行，日进行，10月月16日，护士发现病人晚上入睡困日，护士发现病人晚上入睡困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈述难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈述正确的是：正确的是：A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关D2021/5/2733返回排列问题的优先顺序排列问题的优先顺序制定护理目标制定护理目标制定护理措施制定护理措施三、护理计划三、护理计划2021/5/2734返回护理问题排列顺序护理问题排列顺序依据问题对病人生命、健康的威胁程度依据问题对病人生命、健康的威胁程度：首优问题首优问题：对病人的生命造成威胁对病人的生命造成威胁,需需要立即去解决的问题。要立即去解决的问题。中优问题中优问题：问题的存在不直接威胁病人问题的存在不直接威胁病人的生命的生命,但给病人带来了身体和心理但给病人带来了身体和心理上的不适。上的不适。次优问题次优问题：问题既不威胁病人的生命，问题既不威胁病人的生命，也不会造成身心的不适，与病人关也不会造成身心的不适，与病人关系不大，但问题存在，如果解决后，系不大，但问题存在，如果解决后，会促进更高的健康会促进更高的健康。2021/5/2735返回制定护理目标制定护理目标目标陈述方式目标陈述方式主语主语+谓语谓语+行为标准行为标准+条件状语条件状语+评价时间评价时间如：如：4日内日内病人病人借助双拐借助双拐能能行行走走100米米。出院前出院前产妇产妇学会学会给新生儿洗澡。给新生儿洗澡。住院期间住院期间病人的皮肤病人的皮肤保持保持完整。完整。2021/5/2736返回目标陈述注意事项目标陈述注意事项主语是主语是病人或病人身体病人或病人身体的一部分；的一部分；目标所描述的行为标准应具体，目标所描述的行为标准应具体，可可观察，避免含糊、不明确的词语观察，避免含糊、不明确的词语；目标应目标应现实、可行现实、可行；目标属护理范畴内；目标属护理范畴内；具有可具有可测定性、针对性和单一性测定性、针对性和单一性2021/5/2737返回目标陈述注意事项目标陈述注意事项示例示例协助病人在病区活动协助病人在病区活动10Min 没有突出没有突出以护理对象为中心以护理对象为中心正确：患者能借助拐杖在病区活动正确：患者能借助拐杖在病区活动10Min能列出吸烟的危害并戒烟能列出吸烟的危害并戒烟 没有突出没有突出针对性针对性正确：（患者）能列出吸烟的危害正确：（患者）能列出吸烟的危害问题问题2021/5/2738返回习题习题下列哪项是正确的目标陈述方式？下列哪项是正确的目标陈述方式？A、每、每30秒测量血压一次秒测量血压一次B、出院前教会病人注射胰岛素、出院前教会病人注射胰岛素C、一周后病人自理能力增强、一周后病人自理能力增强D、住院期间无褥疮发生、住院期间无褥疮发生答案：答案：D2021/5/2739返回1.实施护理措施实施护理措施2.写出护理记录：写出护理记录：PIO（问题问题措施、结果措施、结果）记录）记录3.继续收集资料继续收集资料四、护理实施四、护理实施2021/5/27402021/5/2741返回五、评五、评价价评价评价-是将病人的健康状态是将病人的健康状态与预期目标进行比较并作出与预期目标进行比较并作出判断的过程。判断的过程。作用作用：1.判断病人是否达到判断病人是否达到预期目标预期目标2.检查整个护理程序检查整个护理程序2021/5/2742返回护理评价步骤护理评价步骤列出制定的目标列出制定的目标收集与目标有关的资料收集与目标有关的资料将收集的资料与目标做比较，将收集的资料与目标做比较，得出得出结论结论如果目标部分实现或未实现，如果目标部分实现或未实现，找出原因找出原因重审护理计划重审护理计划修改护理计划修改护理计划2021/5/2743返回-评价书写方式：评价日期及时间评价书写方式：评价日期及时间+目目标实现结果标实现结果+病人的反应病人的反应eg：（原目标）病人：（原目标）病人4月月9日能自行从日能自行从床旁走到病房门口返回，无不适床旁走到病房门口返回，无不适感。感。护理评价步骤护理评价步骤2021/5/2744习题练习护理程序的结构最基本的理论框架是：护理程序的结构最基本的理论框架是：A.系统论系统论B.方法论方法论C.信息交流论信息交流论D.解决问题论解决问题论E.基本需要论基本需要论2021/5/2745习题练习危险的护理诊断常用的陈述方式是：危险的护理诊断常用的陈述方式是：A.PSE公式公式B.PE公式公式C.SE公式公式D.PS公式公式E.P公式公式 2021/5/2746习题练习PIO记录法中的记录法中的I指的是指的是：A.分类分类B.诊断名称诊断名称C.临床表现临床表现D.护理措施护理措施E.护理结果护理结果 2021/5/2747习题练习下列属于客观资料的是：下列属于客观资料的是：A.头晕头晕2天天B.感到恶心感到恶心C.睡眠不好多梦睡眠不好多梦D.对患病感到焦虑对患病感到焦虑E.腹部压痛腹部压痛 2021/5/2748习题练习下列护理目标陈述正确的是下列护理目标陈述正确的是:A.病人的免疫能力增强病人的免疫能力增强B.病人了解糖尿病饮食的知识病人了解糖尿病饮食的知识C.护士教会病人注射胰岛素的正确方法护士教会病人注射胰岛素的正确方法D.病人学会测尿糖病人学会测尿糖E.病人的糖尿病彻底痊愈病人的糖尿病彻底痊愈 2021/5/2749思考题思考题既既往往有有发发作作性性心心前前区区疼疼痛痛史史5年年，多多以以劳劳累累、饱饱餐餐为为诱诱因因，持持续续35分分钟钟，休休息息或或含含化化消消心心痛痛5mg即即 缓缓解解。5年年来来未未规规律律服服药药，由由于于业业务务关关系系，常常饮饮酒酒，并并进进食食大大量量脂脂肪肪餐餐。据据家家属属诉诉，患患者者不不清清楚楚日日常常生生活活应应注注意意的的问问题题，不不知知道道心心绞绞痛痛如如何何处处理理。入入院院后后给给予予 吸吸 氧氧，重重 症症 监监 护护，绝绝 对对 卧卧 床床 休休 息息，完完 善善 必必 要要 检检查查，止止 痛痛、镇镇 静静、扩扩 冠冠、溶溶 栓栓 治治 疗疗，在在 抢抢 救救 过过 程程中中，病病人人极极度度紧紧张张，烦烦躁躁不不安安，多多次次询询问问自自己己是是否否患患了了心心肌肌梗梗死死、能能否否治治好好等等问问题题。题目：根据该病人情况，写出相应的护理诊断和护题目：根据该病人情况，写出相应的护理诊断和护理目标。（至少给出个护理诊断）理目标。（至少给出个护理诊断）2021/5/27502021/5/2751