农村留守儿童花名册.docx

附件2
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 填报时间：
序号
姓名
性别
民族
出生日期
户籍地
是否登记户口
父亲务工地点
母亲务工地点
就学情况
寄宿情况
健康状况
实际监护情况
村（居）委会联系人
备注
（外）祖父母监护
亲朋监护
无人监护
父或母无监护能力
姓名
联系电话
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

…

单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）：
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；
2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；
3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”。
4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。