内蒙古自治区建筑施工安全标准化示范工地创建申报表.docx

附件1
内蒙古自治区建筑施工安全标准化
示范工地创建申报表

项目名称：
项目地点：
申报单位： (盖章)
申报日期： 年 月 日
填表日期： 年 月 日

内蒙古自治区住房和城乡建设厅
项目名称

形象进度

开工日期

合同工期

施工许可证
号码

工程规模

工程造价

结构类型

建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

施工单位资质等级类别

安全生产许
可证书号码

施工单位
法人代表

联系电话

项目建造师

资格证书
号码

联系电话

项目专职
安全员

岗位证书
号码

联系电话

监理单位

资质等级

总监理
工程师

资格证书
号码

联系电话

安全监督
机构

负责人

项目监督
责任人

联系电话

监理单位意见：

（公 章）
年 月 日
创建示范工地所采取的措施及成果（可另附）：

申报单位（公章）：
年 月 日
旗县（区）住房和城乡建设行政主管部门意见（自治区直管项目可不填）：

（公 章）
年 月 日

盟市住房和城乡建设行政主管部门意见（自治区直管项目可不填）：

（公 章）
年 月 日
自治区住房和城乡建设厅意见：

（公 章）
年 月 日
注：本表一式三份：施工单位、盟市住房和城乡建设行政主管部门、自治区住房和城乡建设厅各一份; 自治区直管项目为一式两份。