医疗机构名称申请核定表.docx

医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号： 字（ ）第 号
核准机关：

申请单位（人）： （章）

地址： 邮编： 电话：

申请核定名称：******内科诊所
申请理由：
根据卫生部关于《医疗机构取名规定》，个体诊所取名采用地名（市，县，乡，村）+名字+科目+诊所的模式：故取名为*****内科诊所。
上级主管部门意见：

（章） 年 月 日
审查人员意见：

签字 年 月 日

主管领导核批：

签字 年 月 日