水稳层报验表(模板).doc

__5%水泥稳定碎石基层__工程报验申请表
工程名称：莲花湖风景区景观工程 编号：A5-3

致：湖北新天地工程建设监理有限责任公司 （监理单位）
我单位已完成了_____A区园路段5%水泥稳定碎石基层____工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料 □
2、安全和功能检验（检测）报告 □
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、5%水泥稳定碎石基层检验批 质量验收记录 □

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

5%水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录表

单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验
收记录
主
控
项
目
1
原材料质量
第7.8.2条
符合设计及规范要求

2
压实度
第7.8.2条
符合设计及规范要求
3
7D无侧限抗压强度
设计要求
符合设计及规范要求
一般项目
1
中线偏位（mm）
≦20
22
19
12
7
14
12
5
11
15
21

2
纵段高
程（mm）
基层
±15
13
-10
5
11
-9
-7
13
-11
-16
10
底基层
±20

3
平整度
（mm）
基层
≦10
3
4
4
7
2
8
9
7
5
11
底基层
≦15

4
宽度（mm）
不小于设计值
满足设计要求，每边均大于500mm
5
横坡
±0.3%不反坡
1.3
1.5
1.4
1.6
1.3
1.5
1.3
1.2
1.5
1.4
6
厚度（mm）
±10
6
-8
3
-5
-3
7
-6
-11
4
8
7
外观质量
第7.8.2条
符合设计及规范要求
8
平均合格率
第18.0.5条
符合设计及规范要求
施工单位检查评定结果

项目质检员：
日期：
监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师（建设单位代表）：
日期：

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