卫生部2011版《住院病案首页》填写说明.ppt

卫生部生部2011版版住院病案首住院病案首页填写填写说明明2011.12.301.2.汇报提纲n一、病案首一、病案首页的作用的作用n二、病案首二、病案首页项目目设计原原则n三、住院病案首三、住院病案首页项目修目修订说明明-附件附件3 3 n四、四、住院病案首住院病案首页部分部分项目填写目填写说明明-附件附件2 2n n五、启五、启动住院病案首住院病案首页注意注意问题3.病案首病案首页的作用的作用1.1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2.2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；3.3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4.4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。4.病案首病案首页项目目设计原原则1.1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：（如：删删除了确除了确诊诊日期、日期、诊诊断符合率等）。断符合率等）。3.3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：（如：删删除了出院情况、入院除了出院情况、入院时时情况）。情况）。4.4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。5.住院病案首住院病案首页项目修目修订说明明附件附件3n n卫生部2011版住院病案首页中：1.1.新修订了9项2.2.增加了20项3.3.删除了15项4.4.调整了5项。6.修修订说明（共明（共23类）-附件附件3n n一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。n n二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。n n三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。7.修修订说明明n n四、增加了“入院途径”。n n五、“病室”修订为“病房”。n n六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。n n七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。n n八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。8.修修订说明明n n九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。n n十、删除了“医院感染名称”。n n十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。n n十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。n n十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。9.修修订说明明n n十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。n n十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。n n十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项n n十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。10.修修订说明明n n十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。n n十九、增加了“离院方式”有关项目。n n二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。n n二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。11.修修订说明明n n二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。n n二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。12.住院病案首住院病案首页部分部分项目填写目填写说明明-附件附件2 n n一、基本要求n n（一）凡本次修（一）凡本次修订订的病案首的病案首页页与前一版病案首与前一版病案首页页相同的相同的项项目，未就目，未就项项目填写内容目填写内容进进行行说说明的，仍明的，仍按照按照卫卫生部关于修生部关于修订订下下发发住院病案首住院病案首页页的通知的通知（卫卫医医发发 20012001 286286号）号）执执行。行。n n（二）（二）签签名部分可由相名部分可由相应应医医师师、护护士、士、编码员编码员手手写写签签名名或使用可靠的或使用可靠的电电子子签签名。名。n n（三）凡（三）凡栏栏目中有目中有“”的，的，应应当在当在“”内填内填写适当阿拉伯数字。写适当阿拉伯数字。栏栏目中没有可填写内容的，目中没有可填写内容的，填写填写“-”。如：。如：联联系人没有系人没有电话电话，在，在电话处电话处填写填写“-”。13.部分部分项目填写目填写说明明n n（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。n n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。14.住院病案首住院病案首页部分部分项目填写目填写说明明n n二、部分项目填写说明n n“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。n n组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX-X)如：如：49381573-349381573-315.部分部分项目填写目填写说明明 n n医医疗疗付付费费方式分方式分为为：n n1.1.城城镇职镇职工基本医工基本医疗疗保保险险；n n2.2.城城镇镇居民基本医居民基本医疗疗保保险险；n n3.3.新型新型农农村合作医村合作医疗疗；n n4.4.贫贫困救助；困救助；n n5.5.商商业业医医疗疗保保险险；n n6.6.全公全公费费；n n7.7.全自全自费费；n n8.8.其他社会保其他社会保险险；（生育保；（生育保险险、工、工伤伤保保险险、农农民工保民工保险险等）等）n n9.9.其他。其他。n n应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。16.部分部分项目填写目填写说明明 n n健康卡号：健康卡号：n n在已在已统统一一发发放放“中中华华人民共和国居民健康卡人民共和国居民健康卡”的地区的地区填写健康卡号填写健康卡号码码，n n尚未尚未发发放放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者等患者识别码识别码或或暂暂不填写不填写。n n“第第N N次住院次住院”指患者在本医指患者在本医疗疗机构住院机构住院诊诊治的次数。治的次数。n病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。n我院增加登记号。17.部分部分项目填写目填写说明明 n年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。18.部分部分项目填写目填写说明明n n从出生到28天为新生儿期。n n出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。n n新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；n n新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。19.部分部分项目填写目填写说明明 n n出生地：指患者出生时所在地点。n n籍贯：指患者祖居地或原籍。n n身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。20.部分部分项目填写目填写说明明 n n职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：n n11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他 21.部分部分项目填写目填写说明明 n n婚姻：婚姻：n n指患者在住院指患者在住院时时的婚姻状的婚姻状态态。可分。可分为为：n n1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧丧偶；偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其他其他。应应当根当根据患者婚姻状据患者婚姻状态态在在“”“”内填写相内填写相应应阿拉伯数字。阿拉伯数字。n n现现住址：指患者来院前近期的常住地址。住址：指患者来院前近期的常住地址。n n户户口地址：指患者口地址：指患者户户籍登籍登记记所在地址，按所在地址，按户户口所在地口所在地填写。填写。n n工作工作单单位及地址：指患者在就位及地址：指患者在就诊诊前的前的工作工作单单位及地址位及地址。22.部分部分项目填写目填写说明明n n联联系人系人“关系关系”：指指联联系人与患者之系人与患者之间间的关系，参照的关系，参照家庭关系代家庭关系代码码国家国家标标准（准（GB/T4761GB/T4761）填写：填写：n n1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。n n根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。23.部分部分项目填写目填写说明明 n n入院途径：指患者收治入院的来源：入院途径：指患者收治入院的来源：1.1.1.1.本院急本院急诊2.2.2.2.门诊3.3.3.3.其他医其他医疗机构机构4.4.4.4.其他途径其他途径 24.部分部分项目填写目填写说明明n n转科科科科别：如果超：如果超过一次以上的一次以上的转科，科，用用“”转接接表示。表示。n n实际住院天数：入院日与出院日只住院天数：入院日与出院日只计算一天，算一天，例如：例如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日日出院，出院，计住院天数住院天数为3天。天。n n门（急）（急）诊诊断：断：诊断名称断名称n n门（急）（急）诊诊断疾病断疾病编码：ICD-10ICD-10编码25.部分部分项目填写目填写说明明n n出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）n n包括：包括：主要主要诊诊断断（1 1条）条）+其他其他诊诊断断（可填（可填2222条）条）n n主要诊断：强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 26.部分部分项目填写目填写说明明n n其他诊断：n n包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况n n由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断27.部分部分项目填写目填写说明明n n入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：n n1.有；n n2.临床未确定；n n3.情况不明；n n4.无。n n根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。28.部分部分项目填写目填写说明明n n1.有：有：对应对应本出院本出院诊诊断在入院断在入院时时就已明确。例如，就已明确。例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治入院治疗疗，入院前已，入院前已经钼经钼靶、靶、针针吸吸细细胞学胞学检查检查明确明确诊诊断断为为“乳腺癌乳腺癌”，术术后后经经病理病理亦亦诊诊断断为为乳腺癌。乳腺癌。n n2.临床未确定：床未确定：对应对应本出院本出院诊诊断在入院断在入院时临时临床未床未确定，或入院确定，或入院时该诊时该诊断断为为可疑可疑诊诊断。例如：患者因断。例如：患者因“乳腺乳腺恶恶性性肿肿瘤不除外瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺乳腺肿肿物物”入院治入院治疗疗，因确少病理，因确少病理结结果，果，肿肿物性物性质质未确未确定，出院定，出院时时有病理有病理诊诊断明确断明确为为乳腺癌或乳腺乳腺癌或乳腺纤维纤维瘤。瘤。29.部分部分项目填写目填写说明明n n3.3.情况不明：情况不明：对应对应本出院本出院诊诊断在入院断在入院时时情况不明。情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获获得性肺得性肺炎的潜伏期，因患者入院炎的潜伏期，因患者入院时处时处于窗口期或潜伏期，于窗口期或潜伏期，故入院故入院时时未能考未能考虑虑此此诊诊断或主断或主观观上未能明确此上未能明确此诊诊断。断。n n4.4.无：无：在住院期在住院期间间新新发发生的，入院生的，入院时时明确无明确无对应对应本出院本出院诊诊断的断的诊诊断条目。例如：患者出断条目。例如：患者出现围术现围术期期心肌梗死。心肌梗死。30.部分部分项目填写目填写说明明n损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。应应尽量尽量详细详细填写，填写，不可以不可以笼统笼统填写填写车祸车祸、外、外伤伤。应当填写损伤、中毒的标准编码。n n损伤损伤、中毒的、中毒的标标准准编码编码 ：详见详见ICD-10ICD-10第二十章第二十章（疾病和死亡的外因（疾病和死亡的外因V01-Y98V01-Y98）31.部分部分项目填写目填写说明明n n病理诊断：病理诊断名称n n疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 n n病理号：指本院病理科病理号：指本院病理科检查检查所用的病理所用的病理标标本本编编号，号，外院病理科完成的病理外院病理科完成的病理检查检查，不填此，不填此项项。填写“-”。n n注：外院病理注：外院病理结结果，果，应应在本次住院首在本次住院首页页中填写；中填写；连续连续多次住院（如：化多次住院（如：化疗疗、放、放疗疗），），仅仅第一次住第一次住院填写即可。院填写即可。32.部分部分项目填写目填写说明明n n药药物物过过敏：指患者在本次住院治敏：指患者在本次住院治疗疗以及既往就以及既往就诊过诊过程程中，明确的中，明确的药药物物过过敏史，并填写引敏史，并填写引发过发过敏反敏反应应的具体的具体药药物，如有，物，如有，应应填写具体填写具体过过敏敏药药物。如：青霉素。物。如：青霉素。n n注：注：印制首印制首页页（应应以以红红色字体色字体突出突出药药物物过过敏）敏）机打首机打首页页（应应以以加粗字体加粗字体突出突出药药物物过过敏）敏）n死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”33.部分部分项目填写目填写说明明n n血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：n n1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。n n如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。34.部分部分项目填写目填写说明明n n签签名：医名：医师签师签名要能体名要能体现现三三级级医医师负责师负责制。三制。三级级医医师师指住院医指住院医师师、主治医、主治医师师和具有副主任医和具有副主任医师师以上以上专业专业技技术职务术职务任任职资职资格的医格的医师师。n n在三在三级级医院中，病案首医院中，病案首页页中中“科主任科主任”栏签栏签名可以由名可以由病区病区负责负责医医师师代代签签，其他，其他级别级别的医院必的医院必须须由科主任由科主任亲亲自自签签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责负责医医师师代代签签。n n研究生：已取得研究生：已取得执业资质执业资质-住院医住院医师师 未取得未取得执业资质执业资质-实习实习医医师师n质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师n质控日期：由质控医师填写。35.部分部分项目填写目填写说明明n责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 n n注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名n n质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士n n注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士 36.部分部分项目填写目填写说明明n n手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。n n手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。37.部分部分项目填写目填写说明明n n手手术级别术级别：指按照：指按照医医疗疗技技术临术临床床应应用管理用管理办办法法（卫卫医医政政发发 20092009 1818号）要求，建立手号）要求，建立手术术分分级级管理制度。根据管理制度。根据风风险险性和性和难难易程度不同，手易程度不同，手术术分分为为四四级级，填写相，填写相应应手手术级别术级别对应对应的阿拉伯数字：（的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求目前根据各省市具体要求执执行，待行，待卫卫生部下生部下发发手手术术分分级标级标准后，准后，执执行行统统一一标标准准）n n1.1.一一级级手手术术（代（代码为码为1 1）：指）：指风险较风险较低、低、过过程程简单简单、技、技术难术难度低的普通手度低的普通手术术；n n2.2.二二级级手手术术（代（代码为码为2 2）：指有一定）：指有一定风险风险、过过程复程复杂杂程度一程度一般、有一定技般、有一定技术难术难度的手度的手术术；n n3.3.三三级级手手术术（代（代码为码为3 3）：指）：指风险较风险较高、高、过过程程较较复复杂杂、难难度度较较大的手大的手术术；n n4.4.四四级级手手术术（代（代码为码为4 4）：指）：指风险风险高、高、过过程复程复杂杂、难难度大的度大的重大手重大手术术。38.部分部分项目填写目填写说明明切口愈合等切口愈合等级切口分切口分组切口等切口等级/愈合愈合类别内涵内涵0 0类切口切口有手有手术，但体表无切口，但体表无切口类切口切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院出院时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定类切口切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院出院时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定类切口切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院出院时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定1.01.01.01.0类类切口：指切口：指切口：指切口：指经经人体自然腔道人体自然腔道人体自然腔道人体自然腔道进进行的手行的手行的手行的手术术，如，如，如，如经经鼻、口、尿道等，如：鼻、口、尿道等，如：鼻、口、尿道等，如：鼻、口、尿道等，如：TURPTURPTURPTURP。2.2.2.2.愈合等愈合等愈合等愈合等级级“其他其他其他其他”：指出院：指出院：指出院：指出院时时切口未达到拆切口未达到拆切口未达到拆切口未达到拆线时间线时间，切口未拆，切口未拆，切口未拆，切口未拆线线，愈合情况尚未明确，愈合情况尚未明确，愈合情况尚未明确，愈合情况尚未明确的状的状的状的状态态。注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何切口，根据情况再研究确定何时启用启用类切口切口39.部分部分项目填写目填写说明明n n麻醉方式：指麻醉方式：指为为患者患者进进行手行手术术、操作、操作时时使用的麻醉方法，使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。如全麻、局麻、硬膜外麻等。n n离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应应的阿拉的阿拉伯数字。主要包括：伯数字。主要包括：1.1.医嘱离院医嘱离院（代（代码为码为1 1）：指患者本次治）：指患者本次治疗结疗结束后，按照医嘱束后，按照医嘱要求出院，回到住地要求出院，回到住地进进一步康复等情况。一步康复等情况。2.2.医嘱医嘱转转院院（代（代码为码为2 2）：指医）：指医疗疗机构根据机构根据诊疗诊疗需要，将患者需要，将患者转转往相往相应应医医疗疗机构机构进进一步一步诊诊治，用于治，用于统计统计“双向双向转诊转诊”开开展情况。如果接收患者的医展情况。如果接收患者的医疗疗机构明确，需要填写机构明确，需要填写转转入医入医疗疗机构的名称。机构的名称。3.3.医嘱医嘱转转社区社区卫卫生服生服务务机构机构/乡镇卫乡镇卫生院（代生院（代码为码为3 3）：）：指医指医疗疗机构根据患者机构根据患者诊疗诊疗情况，将患者情况，将患者转转往相往相应应社区社区卫卫生服生服务务机构机构进进一步一步诊疗诊疗、康复，用于、康复，用于统计统计“双向双向转诊转诊”开展情况。开展情况。如果接收患者的社区如果接收患者的社区卫卫生服生服务务机构明确，需要填写社区机构明确，需要填写社区卫卫生服生服务务机构机构/乡镇卫乡镇卫生院名称。生院名称。40.部分部分项目填写目填写说明明4.4.4.4.非医嘱离院（代非医嘱离院（代码为码为4 4）：）：指患者未按照医嘱要求而自指患者未按照医嘱要求而自动动离院，离院，如：患者疾病需要住院治如：患者疾病需要住院治疗疗，但患者出于个人原因要求出院，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医此种出院并非由医务务人人员员根据患者病情决定，属于非医嘱离根据患者病情决定，属于非医嘱离院。院。病病历历中中应应有相关有相关记录记录，患者本人或关系人，患者本人或关系人应该签应该签字。字。5.5.死亡（代死亡（代码为码为5 5）。指患者在住院期）。指患者在住院期间间死亡。死亡。6.6.其他（代其他（代码为码为9 9）：指除上述）：指除上述5 5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。41.部分部分项目填写目填写说明明n n是否有出院31天内再住院计划：n n指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的二次手术、化疗等。42.部分部分项目填写目填写说明明 n n颅脑损伤患者昏迷时间：n n指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。n n只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。43.部分部分项目填写目填写说明明 n n住院费用：（：（卫卫生部生部归财归财司根据最新司根据最新统计统计要求制定）要求制定）n n已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。n注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额”n10个费用类型，24项费用。44.部分部分项目填写目填写说明明 n n住院住院费费用共包括以下用共包括以下1010个个费费用用类类型：型：（24项）n n1.1.综综合医合医疗疗服服务类务类：各科室共同使用的医各科室共同使用的医疗疗服服务项务项目目发发生的生的费费用。用。（1 1）一般医）一般医疗疗服服务费务费：包括：包括诊查费诊查费、床位、床位费费、会、会诊费诊费、营营养咨养咨询询等等费费用。用。（2 2）一般治）一般治疗疗操作操作费费：包括注射、清：包括注射、清创创、换药换药、导导尿、尿、吸氧、吸氧、抢抢救、重症救、重症监护监护等等费费用。用。（3 3）护护理理费费：患者住院期：患者住院期间间等等级护级护理理费费用及用及专项护专项护理理费费用。用。（4 4）其他）其他费费用：病房取暖用：病房取暖费费、病房空、病房空调费调费、救、救护车护车使使用用费费、尸体料理、尸体料理费费等。等。45.部分部分项目填写目填写说明明 n n2.2.诊诊断断类类：用于用于诊诊断的医断的医疗疗服服务项务项目目发发生的生的费费用用（1 1）病理）病理诊诊断断费费：患者住院期：患者住院期间进间进行病理学有关行病理学有关检查检查项项目目费费用。用。（2 2）实验实验室室诊诊断断费费：患者住院期：患者住院期间进间进行各行各项实验项实验室室检检验费验费用。用。（3 3）影像学）影像学诊诊断断费费：患者住院期：患者住院期间进间进行透行透视视、造影、造影、CTCT、磁共振、磁共振检查检查、B B超超检查检查、核素、核素扫扫描、描、PETPET等影像学等影像学检查费检查费用。用。（4 4）临临床床诊诊断断项项目目费费：临临床科室开展的其他用于床科室开展的其他用于诊诊断断的各种的各种检查项检查项目目费费用。包括有关内用。包括有关内镜检查镜检查、肛、肛门门指指诊诊、视视力力检测检测等等项项目目费费用。用。46.部分部分项目填写目填写说明明 n n3.治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。47.部分部分项目填写目填写说明明 n n4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。n n5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。48.部分部分项目填写目填写说明明 n n6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。49.部分部分项目填写目填写说明明 n n7.中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。50.部分部分项目填写目填写说明明 n n8.8.血液和血液制品血液和血液制品类类：（1 1）血）血费费：患者住院期：患者住院期间间使用使用临临床用血所床用血所产产生的生的费费用，包用，包括括输输注全血、注全血、红细红细胞、血小板、白胞、血小板、白细细胞、血胞、血浆浆的的费费用。用。医医疗疗机构机构对对患者患者临临床用血的收床用血的收费费包括血站供包括血站供应应价格、配价格、配血血费费和和储储血血费费。（2 2）白蛋白）白蛋白类类制品制品费费：患者住院期：患者住院期间间使用白蛋白的使用白蛋白的费费用。用。（3 3）球蛋白）球蛋白类类制品制品费费：患者住院期：患者住院期间间使用球蛋白的使用球蛋白的费费用。用。（4 4）凝血因子）凝血因子类类制品制品费费：患者住院期：患者住院期间间使用凝血因子的使用凝血因子的费费用。用。（5 5）细细胞因子胞因子类类制品制品费费：患者住院期：患者住院期间间使用使用细细胞因子的胞因子的费费用。用。51.部分部分项目填写目填写说明明 n n9.9.耗材耗材类类：当地当地卫卫生、物价管理部生、物价管理部门门允允许单许单独收独收费费的耗材。的耗材。按照医按照医疗疗服服务项务项目所属目所属类别对类别对一次性医用耗材一次性医用耗材进进行分行分类类（1 1）检查检查用一次性医用材料用一次性医用材料费费：患者住院期患者住院期间检查检验间检查检验所所使用的一次性医用材料使用的一次性医用材料费费用。（用。（诊诊断操作断操作项项目中使用的耗目中使用的耗材）材）（2 2）治治疗疗用一次性医用材料用一次性医用材料费费：患者住院期患者住院期间间治治疗疗所使用所使用的一次性医用材料的一次性医用材料费费用。（除用。（除“手手术术、治、治疗疗操作操作”外的其外的其他治他治疗疗和康复和康复项项目（包括目（包括“非手非手术术治治疗疗”、“临临床物理治床物理治疗疗”、“康复康复”、“中医治中医治疗疗”）中使用的耗材）中使用的耗材）（3 3）手手术术用一次性医用材料用一次性医用材料费费：患者住院期患者住院期间进间进行手行手术术、介入操作介入操作时时所使用的一次性医用材料所使用的一次性医用材料费费用。（用。（手手术术、治、治疗疗操作操作项项目中使用的耗材）目中使用的耗材）52.部分部分项目填写目填写说明明 n n10.其他类：n n其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。53.住院病案首住院病案首页部分部分项目填写目填写说明明一、基本要求一、基本要求n n（五）病案（五）病案首首页页背面中空白部分背面中空白部分留留给给各省各省级卫级卫生行政生行政部部门结门结合医院合医院级别类别级别类别增加具体增加具体项项目。目。n n注：注：根据此要求精神，根据此要求精神，卫卫生部医政司制定的全国生部医政司制定的全国统统一一的住院病案首的住院病案首页项页项目目不允不允许删许删改改，各省市只能在此基，各省市只能在此基础础上添加部分上添加部分项项目。目。n n我院我院结结合抗菌合抗菌药药物的使用情况，物的使用情况，设计为设计为：n n是否使用抗菌是否使用抗菌药药物：物：1.1.是是 2.2.否否n n目的：目的：1.1.治治疗疗 2.2.预预防防n n注：注：首首页页整体整体风风格（特格（特别别是首是首页页正面）不允正面）不允许许随意改随意改动动，可，可视视具体情况微具体情况微调调。54.启启动住院病案首住院病案首页注意注意问题n启动时间：2012年1月1日n医院决定自12月31日（周六）19:00-24:00对新旧版病案首页进行切换，同时住院病历版式由B5改为A4纸张。届时，科教信息部工作人员将到科室进行系统调试，请各科室做好配合工作，并提前到保管室领取A4打印纸。原有住院病人可仍使用B5纸，新住院病人除手写医嘱外必须用A4纸打印。n如果使用过程中出现质量问题或技术问题，可分别反映到医疗部或科教信息部。联系人员及电话：n医 疗 部：王天民 8192018,13563622951n科教信息部：李 刚 8192013,1378081780355.元旦快元旦快乐！谢谢大家！大家！56.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析57.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求58.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field59.