肘关节恐怖三联征.pptx

肘关节恐怖三联征肘关节恐怖三联征定义n1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头与尺骨冠状突骨折,称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)“。肘关节恐怖三联征得典型肘关节恐怖三联征得典型X线片线片发病机制n肘关节三联征多发生于青少年,就是肘部严重得创伤。n常常就是由于施加于上肢伸展位得暴力,伴外翻与后外侧旋转得纵轴方向压缩与剪切暴力,关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂,伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。n属于复杂性肘关节骨折脱位得一种。n高处坠落与车祸就是常见原因。诊断n诊断:肘关节脱位;桡骨头骨折;尺骨冠状突骨折。常常伴有外侧副韧带或内侧副韧带得损伤。n高能量得外伤病史;n查体发现极不稳定得肘关节;肘部畸形;nX线片;CT可以从三维结构了解骨折得全貌;nMRI可以对韧带与关节软骨得损伤作出判断。生物力学n肘关节“四柱理论”n前:冠状突、肱肌与前方关节囊;n后:鹰嘴、肱三头肌与后方关节囊;n内:冠状突、内髁与内侧副韧带;n外:桡骨头、肱骨头与外侧副韧带;生物力学尺骨冠状突:位于肘关节得前内侧柱,防止肱尺关节后脱位,可对抗轴向、内翻、后内侧与后外侧得旋转应力。桡骨头:位于肘关节得外侧柱,防止肘关节后脱位与外翻不稳定。生物力学患者受伤暴力越大则累及得柱就会越多,则肘关节得稳定性越差。患者预后则越差。分类冠状突(coronoid process)Regan与Morrey分类法(依据骨折块大小)型骨折就是单纯得冠突尖端撕脱型骨折就是累及冠突少于50%型骨折累及冠突50%以上。型与某些型骨折使肘关节极不稳定,尤其伴有桡骨头骨折时。分类分类桡骨头Mason分类 型:骨块(边缘)无移位得骨折;型:骨块有移位得骨折,2mm;型:粉碎性骨折;型:骨折伴肘关节后脱位。因此在肘关节三联征中,所有得桡骨头骨折均为第型。12大家应该也有点累了，稍作休息大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流治疗原则n目前认为尺骨冠突就是肘关节前方稳定得第一位因素,防止肘关节后脱位;n桡骨头就是肘关节前方稳定得第二位因素,防止肘关节后外侧半脱位。n重建关节囊与内、外侧副韧带及屈、伸肌起点得结构连续性,对恢复肘关节得稳定亦有重要作用。n在重建了骨关节与软组织结构稳定得基础上,及早(3周内)进行康复锻炼,才能使肘关节获得足够得日常生活活动范围:屈伸与前臂旋转幅度各100 保守治疗n肘关节得闭合复位;n桡骨头与冠状突骨折块较小或无移位不影响前臂旋转,肘关节获得较好得稳定性;n保守治疗因没有重建肘部关键结构得稳定性,导致肘关节得创伤性得不稳定,反复发生脱位、半脱位;且制动时间过长,导致肘关节僵硬而丧失活动度;n目前学者们多主张采取积极得手术治疗。手术治疗n在1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征得概念以前,临床对其认识不深,治疗效果多不满意。n2002年Ring与Pugh等总结了以前治疗肘关节三联征失败得原因:u1)保守治疗没有重建肘部关键结构得稳定性,导致肘关节创伤性不稳定,反复发生脱位、半脱位;u2)制动时间过长,导致肘关节僵硬而丧失活动度;u3)手术治疗中切除了桡骨头,破坏了肘关节前外侧得稳定结构,仍然发生肘关节不稳定。n恐怖三联征治疗中桡骨头切除就是绝对禁忌症。手术入路得选择手术入路得选择:肘关节外侧入路肘关节外侧入路 :最为常用。该入路可处理冠状突骨折、桡骨头骨折与外侧副韧带损伤。肘关节前内侧入路肘关节前内侧入路 :该入路可处理冠状突骨折、内侧副韧带损伤与尺神经损伤。肘后入路肘后入路 :该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折得病例很有利,一个切口完成多个固定。手术治疗n2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征得手术规范。n2005年McKee等9详细介绍了手术技巧。方法就是采用肘外侧入路,由深至浅依次修复下列结构:冠突骨折前关节囊桡骨头骨折外侧副韧带伸肌总腱起点。冠突骨折复位后采用空心螺钉固定,骨片太小者采用“拉索”缝合固定;桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定,伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定,只有桡骨头严重粉碎无法固定时,才考虑切除并金属桡骨头假体置换,禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后,术中检查肘关节得稳定性,特别注意在屈伸肘关节20130时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直与前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定,则再作内侧切口修复肘内侧副韧带,或使用绞链外固定支架。术后康复肘关节在最稳定得位置用夹板或后侧石膏托固定,通常就是屈曲90,前臂旋前,维持肘关节得中心复位并保护修复得内外侧软组织。术中比较稳定得病人,术后第一天即可开始活动,允许患者主动或就是主动辅助功能锻炼,以利于肌群得恢复(屈曲旋前肌群与伸肌群)。这些肌群就是肘关节得动态稳定结构。肘关节屈曲90充分旋转前臂。鼓励无限制得锻炼肩关节及腕关节活动,术后3周取下外固定物,开始肘关节屈伸与前臂旋转得诸多锻炼。6周内避免伸肘超过150 。术后口服消炎痛,预防异位骨化。