循证护理理论和实践(20143).ppt

循证护理理论和实践循证护理理论和实践内内 容容1.1.1.1.循证护理概况循证护理概况循证护理概况循证护理概况2.2.2.2.循证护理概念和内涵循证护理概念和内涵循证护理概念和内涵循证护理概念和内涵3.3.3.3.循证护理的意义与环节循证护理的意义与环节循证护理的意义与环节循证护理的意义与环节 4.4.4.4.循证护理理解中的误区循证护理理解中的误区循证护理理解中的误区循证护理理解中的误区循证护理概况循证护理概况theSurveyofEvidence-basedNursing疑疑 问问当病人当病人当病人当病人满怀满怀虔虔虔虔诚诚走走走走进进医院的医院的医院的医院的时时候，手持一大候，手持一大候，手持一大候，手持一大摞摞检验单检验单在医院里上下奔波，在医院里上下奔波，在医院里上下奔波，在医院里上下奔波，进进行各种各行各种各行各种各行各种各样检查样检查的的的的时时候，按候，按候，按候，按“谨谨遵医嘱遵医嘱遵医嘱遵医嘱”打打打打针输针输液，或把各种液，或把各种液，或把各种液，或把各种药药物吞物吞物吞物吞进进肚中的肚中的肚中的肚中的时时候，当心惊胆候，当心惊胆候，当心惊胆候，当心惊胆战战地接地接地接地接过过一大一大一大一大张张医院分医院分医院分医院分项项收收收收费汇总费汇总表的表的表的表的时时候，不知你是否候，不知你是否候，不知你是否候，不知你是否产产生生生生过这样过这样的的的的问题问题：医：医：医：医务务人人人人员为员为我我我我们们所做的一切都是最好的所做的一切都是最好的所做的一切都是最好的所做的一切都是最好的吗吗？有效的？有效的？有效的？有效的吗吗？是有所？是有所？是有所？是有所值值的的的的吗吗？摘自摘自摘自摘自-“-“健康健康健康健康报报”2002.3”2002.3?经验医学经验医学l l传统传统医学中，医医学中，医医学中，医医学中，医务务人人人人员员的的的的经验经验非常重要、非常有非常重要、非常有非常重要、非常有非常重要、非常有用，但用，但用，但用，但经经不起不起不起不起检验检验；l l护护理被看成是学徒关系，很少关注以研究理被看成是学徒关系，很少关注以研究理被看成是学徒关系，很少关注以研究理被看成是学徒关系，很少关注以研究为为基基基基础础的的的的实实践，践，践，践，传统传统的的的的“传传-帮帮帮帮-带带”在在在在临临床工作中起着非常床工作中起着非常床工作中起着非常床工作中起着非常重要的作用。重要的作用。重要的作用。重要的作用。19891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究l l在在产科使用的科使用的226种方法，种方法，经临床床试验证明：明：20%有效的，即有效的，即疗效大于副作用效大于副作用30%有害或有害或疗效可疑效可疑50%缺乏高缺乏高质量的研究量的研究证据据伊恩伊恩伊恩伊恩.查查默默默默斯斯斯斯(IainChalmersIainChalmers)l l临临床床床床护护理人理人理人理人员员和和和和护护理大理大理大理大专专、本科学生的循、本科学生的循、本科学生的循、本科学生的循证护证护理知理知理知理知识识晓晓率率率率调查结调查结果果果果显显示：示：示：示：对对EBNEBN概念一无所知分概念一无所知分概念一无所知分概念一无所知分别别占占占占26.75%26.75%、77.94%77.94%和和和和61.36%61.36%临临床床床床护护理人理人理人理人员员熟悉熟悉熟悉熟悉EBNEBN概念的占概念的占概念的占概念的占9.54%9.54%护护理大理大理大理大专专和本科学生熟悉和本科学生熟悉和本科学生熟悉和本科学生熟悉EBNEBN概念的概念的概念的概念的为为0 0（李（李亚洁亚洁，20042004）循证护理知识知晓率循证护理知识知晓率l l在在临床床护理工作中理工作中,大多数大多数护理人理人员遇到遇到问题是向年是向年资深、深、经验丰富的丰富的临床人床人员请教或教或查阅教材教材,经验式、直式、直觉式式的的护理仍然占理仍然占主主导地地位位。临床护理工作中遇到问题怎么办？临床护理工作中遇到问题怎么办？谁正确？谁正确？l l不知道不知道不知道不知道！l l因此，当有人因此，当有人因此，当有人因此，当有人说说“我我我我认为这认为这是一种有效（或无是一种有效（或无是一种有效（或无是一种有效（或无效）的效）的效）的效）的疗疗法或法或法或法或护护理方法理方法理方法理方法”时时，你，你，你，你应该问应该问“有何有何有何有何证证据？据？据？据？”,提倡提倡提倡提倡“建建建建设设性性性性怀怀疑疑疑疑”l l缺乏相关的缺乏相关的缺乏相关的缺乏相关的高高高高质质量量量量临临床床床床试验证试验证据据据据“二十世二十世二十世二十世纪纪人人人人类类最重大的最重大的最重大的最重大的发现发现就是就是就是就是发现发现了人了人了人了人类类有有有有多么多么多么多么无知无知无知无知”-科学日科学日科学日科学日报报临临床医床医床医床医务务人人人人员应该员应该学会学会学会学会轻轻松而自信地松而自信地松而自信地松而自信地说说：“我我我我不知道不知道不知道不知道”“Knowledgeisenemyofdisease”-MuirGray为什么需要循证医学为什么需要循证医学?l l一些有效的一些有效的一些有效的一些有效的疗疗法法法法长长期得不到推广期得不到推广期得不到推广期得不到推广l l一些无效或有害的一些无效或有害的一些无效或有害的一些无效或有害的疗疗法却广泛使用法却广泛使用法却广泛使用法却广泛使用l l高高高高额额的医的医的医的医疗费疗费用用用用买买来的却是没有来的却是没有来的却是没有来的却是没有证证据据据据证证明有效的明有效的明有效的明有效的疗疗法法法法(eg.ICUeg.ICU/急急急急诊诊）l l病人得到的医病人得到的医病人得到的医病人得到的医疗疗服服服服务质务质量并不令人量并不令人量并不令人量并不令人满满意意意意循证医学循证医学l l循循循循证证医学是从二十世医学是从二十世医学是从二十世医学是从二十世纪纪九十年代在九十年代在九十年代在九十年代在临临床医学床医学床医学床医学领领域内域内域内域内迅速迅速迅速迅速发发展起来的一展起来的一展起来的一展起来的一门门新新新新兴兴学科学科学科学科，是一，是一，是一，是一门门遵循科学遵循科学遵循科学遵循科学证证据的医学，据的医学，据的医学，据的医学，核心思想是核心思想是核心思想是核心思想是“任何医任何医任何医任何医疗卫疗卫生方案、决策生方案、决策生方案、决策生方案、决策的确定都的确定都的确定都的确定都应应遵循客遵循客遵循客遵循客观观的的的的临临床科学研究床科学研究床科学研究床科学研究产产生的生的生的生的最佳最佳最佳最佳证证据据据据”，从而制，从而制，从而制，从而制订订出科学的出科学的出科学的出科学的预预防防防防对对策和措施，达到策和措施，达到策和措施，达到策和措施，达到预预防疾病、促防疾病、促防疾病、促防疾病、促进进健康和提高生命健康和提高生命健康和提高生命健康和提高生命质质量的目的。量的目的。量的目的。量的目的。循证医学的提出和发展（循证医学的提出和发展（1 1）l l19481948年：第一篇年：第一篇年：第一篇年：第一篇临临床床床床对对照照照照试验结试验结果在英国果在英国果在英国果在英国发发表。表。表。表。l l19721972年年年年CochraneCochrane：应应用随机用随机用随机用随机对对照照照照试验试验（RandomizedcontrolledtrialsRandomizedcontrolledtrials）的的的的证证据之所以重要，是它比任何据之所以重要，是它比任何据之所以重要，是它比任何据之所以重要，是它比任何证证据更据更据更据更为为可靠。可靠。可靠。可靠。l l19761976年年年年GlassGlass：汇总汇总分析分析分析分析（Meta-analysisMeta-analysis，MAMA）l l19871987年年年年CochraneCochrane：系：系：系：系统评统评价价价价(systemicreview,SR)(systemicreview,SR)循证医学的提出和发展（循证医学的提出和发展（2 2）l l19911991年年年年GuyattGuyatt：最先使用循：最先使用循：最先使用循：最先使用循证证医学医学医学医学这这一一一一术语术语；（Evidence-basedmedicineEvidence-basedmedicine，EBMEBM）l l19921992年年年年SackettSackett:正式提出循正式提出循正式提出循正式提出循证证医学的概念医学的概念医学的概念医学的概念 核心思想：核心思想：核心思想：核心思想：“是是是是审审慎地、明确地、明智地慎地、明确地、明智地慎地、明确地、明智地慎地、明确地、明智地应应用当代最佳用当代最佳用当代最佳用当代最佳证证据据据据，对对个体病人医个体病人医个体病人医个体病人医疗疗做出决策。做出决策。做出决策。做出决策。”l l19931993年年年年CochraneCochrane：英国成立了英国成立了英国成立了英国成立了CochraneCochrane协协作网，作网，作网，作网，对对医学文献医学文献医学文献医学文献进进行系行系行系行系统评统评价价价价。阿奇阿奇阿奇阿奇 .考克兰考克兰考克兰考克兰 (Archie Cochrane,1909-1988)(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇.考克兰考克兰医生看到了这些研究证据对临床医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地尖锐地指出指出 了整个医学界对这些了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。研究证据的极大重视。大卫大卫大卫大卫 .萨基特萨基特萨基特萨基特(David(David SackettSackett)加拿大临床流行加拿大临床流行病学家病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循英国牛津大学循证医学中心首任证医学中心首任主任主任网址网址：http:/www.cochrane.org中国中国CochraneCochrane中心中心l l中国中国中国中国CochraneCochrane中心于中心于中心于中心于19981998年年年年在成都在成都在成都在成都华华西医科大学西医科大学西医科大学西医科大学成立。它是目前成立。它是目前成立。它是目前成立。它是目前亚亚洲唯一的洲唯一的洲唯一的洲唯一的CochraneCochrane中心中心中心中心。l l中国中国中国中国CochraneCochrane中心的成立，中心的成立，中心的成立，中心的成立，标标志着我国志着我国志着我国志着我国临临床医学床医学床医学床医学正在走近正在走近正在走近正在走近EBMEBM。网址：网址：http:/l目前，循目前，循证医学已医学已发展展为循循证卫生保健生保健（Evidence-basedhealthcare，EBHC），），不不仅在医在医疗领域，而且在域，而且在护理理、公共公共卫生生领域域也也发展了依据展了依据实证来决策的新理念。来决策的新理念。l循循证护理理（Evidence-basednursing，EBN）是是受循受循证医学的影响而医学的影响而产生的新的生的新的护理理观念念,它既是它既是循循证医学重要的医学重要的组成部分，又是一独立的成部分，又是一独立的实践和践和研究研究领域。域。循证医学发展趋势循证医学发展趋势循证护理发生的基础循证护理发生的基础l l在在在在过过去几十年里，去几十年里，去几十年里，去几十年里，护护理学科理学科理学科理学科发发生了生了生了生了巨大巨大巨大巨大变变化化化化：开展以病人开展以病人开展以病人开展以病人为为中心的整体中心的整体中心的整体中心的整体护护理理理理用用用用评评判性思判性思判性思判性思维维（临临床思床思床思床思维维）寻寻求最佳求最佳求最佳求最佳护护理行理行理行理行为为实实施全面施全面施全面施全面护护理理理理质质量改量改量改量改进进程序程序程序程序以最低的成本提供最以最低的成本提供最以最低的成本提供最以最低的成本提供最优质优质的服的服的服的服务务有关有关有关有关临临床床床床实实践和健康服践和健康服践和健康服践和健康服务务的的的的护护理研究理研究理研究理研究论论文增多文增多文增多文增多护护士士士士掌握了掌握了掌握了掌握了计计算机文献算机文献算机文献算机文献检检索方法索方法索方法索方法 促进了循证护理的发展促进了循证护理的发展循证护理的提出和发展（循证护理的提出和发展（1 1）l l 加拿大加拿大McMasterMcMaster大学护理系大学护理系Alba Alba DicensoDicenso教授教授19911991年提出循证护理时，其年提出循证护理时，其 观点迅速得到广泛的关注和发展；观点迅速得到广泛的关注和发展；“遵循证据的护理学遵循证据的护理学”AprofessorintheAprofessorintheschoolofNursingandschoolofNursingandintheDepartmentofintheDepartmentofClinicalEpidemiologyClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatandBiostatisticsatMcMasterUniversity.McMasterUniversity.SheisacareerSheisacareerscientistoftheOntarioscientistoftheOntarioMinistryofHealthandMinistryofHealthandco-editoroftheco-editoroftheJournaladvancedJournaladvancednursing.nursing.l lNursingStandardNursingStandard杂杂志志志志19961996年开始年开始年开始年开始组织组织全全全全球第一个球第一个球第一个球第一个“循循循循证护证护理理理理”中心中心中心中心l l该该中心中心中心中心组织进组织进行行行行护护理有关理有关理有关理有关实实践活践活践活践活动动的的的的专题专题文献系文献系文献系文献系统统综综述，并述，并述，并述，并发发表其表其表其表其结结果果果果循证护理的提出和发展（循证护理的提出和发展（2 2）l l19961996年澳大利年澳大利年澳大利年澳大利亚亚的的的的JoannaBriggs“JoannaBriggs“循循循循证护证护理理理理”中心中心中心中心（JoannaBriggsInstitute,JBIJoannaBriggsInstitute,JBI）成立，）成立，）成立，）成立，JBIJBI是目前全是目前全是目前全是目前全球球球球最大最大最大最大的循的循的循的循证护证护理中心，在全球有理中心，在全球有理中心，在全球有理中心，在全球有6464个个个个协协作中心作中心作中心作中心，遍布，遍布，遍布，遍布大洋洲、欧洲、大洋洲、欧洲、大洋洲、欧洲、大洋洲、欧洲、亚亚洲和非洲。洲和非洲。洲和非洲。洲和非洲。l l中国有中国有中国有中国有3 3个个个个JBIJBI循循循循证实证实践分中心：践分中心：践分中心：践分中心：香港中文大学香港中文大学香港中文大学香港中文大学JBIJBI循循循循证护证护理分中心（理分中心（理分中心（理分中心（19971997年）年）年）年）复旦大学复旦大学复旦大学复旦大学JBIJBI循循循循证护证护理分中心（理分中心（理分中心（理分中心（20042004年）年）年）年）台湾国立阳明大学台湾国立阳明大学台湾国立阳明大学台湾国立阳明大学JBIJBI循循循循证护证护理分中心（理分中心（理分中心（理分中心（20062006年）年）年）年）循证护理的提出和发展（循证护理的提出和发展（3 3）复旦大学JBI循证护理分中心l l国内国内国内国内第一个第一个第一个第一个循循循循证护证护理中心理中心理中心理中心（20042004年年年年1111月月月月2828日）日）日）日）l l致力于推广循致力于推广循致力于推广循致力于推广循证护证护理理理理实实践，践，践，践，进进行行行行证证据据据据转转化、化、化、化、证证据据据据传传播、播、播、播、证证据据据据应应用、翻用、翻用、翻用、翻译译并并并并传传播播播播“最佳最佳最佳最佳护护理理理理实实践践践践临临床床床床指南指南指南指南”l l标标志志志志我国循我国循我国循我国循证护证护理已步入一个新理已步入一个新理已步入一个新理已步入一个新阶阶段段段段复旦大学复旦大学JBIJBI循证护理分中心循证护理分中心网址：网址：http:/http:/http:/http:/ -贾宏丽贾宏丽该中心执行主任该中心执行主任 -胡胡 雁雁复旦大学复旦大学JBIJBI循证护理分中心组成循证护理分中心组成循证护理的概念和内涵循证护理的概念和内涵theConceptandConnotationofEvidence-basedNursing概概 念（念（1 1）l l护护理人理人理人理人员员在在在在计计划其划其划其划其护护理活理活理活理活动过动过程中，程中，程中，程中，审审慎地、慎地、慎地、慎地、明确地、明智地明确地、明智地明确地、明智地明确地、明智地将科研将科研将科研将科研结论结论与其与其与其与其临临床床床床经验经验及病及病及病及病人愿望相人愿望相人愿望相人愿望相结结合，合，合，合，获获取取取取证证据，作据，作据，作据，作为临为临床床床床护护理决策理决策理决策理决策的依据的的依据的的依据的的依据的过过程。程。程。程。（Ingersoll 2000,Ingersoll 2000,CullumCullum 1998 1998）概概 念（念（2 2）l l循循循循证护证护理是循理是循理是循理是循证证医学在医学在医学在医学在护护理学理学理学理学领领域的重要域的重要域的重要域的重要应应用用用用,是是是是护护理研究和理研究和理研究和理研究和护护理理理理实实践的有机践的有机践的有机践的有机结结合合合合,是遵循是遵循是遵循是遵循证证据的据的据的据的护护理科学理科学理科学理科学,根据根据根据根据现现有的、最好的研究有的、最好的研究有的、最好的研究有的、最好的研究结结果，果，果，果，为临为临床床床床实实践制定出完整的践制定出完整的践制定出完整的践制定出完整的护护理方案理方案理方案理方案,是一种科学、有效地提是一种科学、有效地提是一种科学、有效地提是一种科学、有效地提高高高高护护理理理理实实践的方法践的方法践的方法践的方法。（王丹丹（王丹丹 20102010）l l审审慎慎慎慎审审慎慎慎慎筛选筛选文献文献文献文献对检对检索出来的文献索出来的文献索出来的文献索出来的文献结论进结论进行行行行质质量量量量评评价和价和价和价和筛选筛选l l明确明确明确明确形成明确的推荐意形成明确的推荐意形成明确的推荐意形成明确的推荐意见见对筛选对筛选出来的同出来的同出来的同出来的同类类的文献的文献的文献的文献结论进结论进行行行行汇总汇总和和和和综综合合合合l l明智明智明智明智根据根据根据根据证证据的有效性、据的有效性、据的有效性、据的有效性、对对病人的适宜性、病人的适宜性、病人的适宜性、病人的适宜性、临临床床床床情景的可行性明智地决定情景的可行性明智地决定情景的可行性明智地决定情景的可行性明智地决定护护理行理行理行理行为为结结合合合合专业专业判断和病人需求，依据判断和病人需求，依据判断和病人需求，依据判断和病人需求，依据证证据据据据进进行行行行临临床决策床决策床决策床决策l l是一种是一种观念和方法念和方法可以帮助可以帮助可以帮助可以帮助护护理人理人理人理人员员用科学的方法用科学的方法用科学的方法用科学的方法寻寻求信息、求信息、求信息、求信息、分析信息、利用信息，以解决分析信息、利用信息，以解决分析信息、利用信息，以解决分析信息、利用信息，以解决临临床床床床实实践中的践中的践中的践中的实际问题实际问题。实证实证 证据：现有的证据：现有的“最佳证据最佳证据”三个基本要素三个基本要素什么是实证？什么是实证？l l实证实证：可以：可以：可以：可以证证明或推翻某一明或推翻某一明或推翻某一明或推翻某一结论结论的的的的证证据、据、据、据、事事事事实实或信念。或信念。或信念。或信念。-辞海辞海辞海辞海l l特点：特点：特点：特点：可探知可探知可探知可探知、可可可可认认同同同同 实证实证必必必必须须首先是可以被公众了解的首先是可以被公众了解的首先是可以被公众了解的首先是可以被公众了解的现现象，同象，同象，同象，同时时它它它它还还必必必必须须是是是是获获得公众的得公众的得公众的得公众的认认同和接受同和接受同和接受同和接受。寻寻找找证据据 审评审证据据 合合综合合证据据 传总结传播播证据据 循循遵循遵循证据据循证护理的核心循证护理的核心实践循证护理的要点实践循证护理的要点l l使用高使用高使用高使用高质质量的量的量的量的证证据：据：据：据：在在在在临临床床床床实实践中使用当前可践中使用当前可践中使用当前可践中使用当前可得到的最好得到的最好得到的最好得到的最好证证据据据据l l提供高提供高提供高提供高质质量的量的量的量的证证据：据：据：据：在在在在临临床研究中开展当前可床研究中开展当前可床研究中开展当前可床研究中开展当前可进进行的最好研究行的最好研究行的最好研究行的最好研究最佳证据最佳证据l l最佳的最佳的临床研究床研究证据是指据是指对临床研究的文床研究的文献，献，应用用临床流行病学的原床流行病学的原则和方法以及和方法以及有关有关质量量评价的价的标准，准，经过认真分析与真分析与评价价获得的得的新近最真新近最真实可靠可靠，且具有，且具有临床床重重要要应用价用价值的研究成果的研究成果或称或称证据。据。（王家良，（王家良，20052005）级别级别级别级别证证证证 据据据据 来来来来 源源源源实实实实 用用用用 性性性性一类一类一类一类实证实证实证实证系统文献回顾系统文献回顾系统文献回顾系统文献回顾（systematicliteraturereviewsystematicliteraturereview）研究趋势分析研究趋势分析研究趋势分析研究趋势分析（Meta-analysisMeta-analysis）可推荐给所有医院可推荐给所有医院可推荐给所有医院可推荐给所有医院二类二类二类二类实证实证实证实证至少一项随机控制的至少一项随机控制的至少一项随机控制的至少一项随机控制的实验性科研实验性科研实验性科研实验性科研可推荐给医院可推荐给医院可推荐给医院可推荐给医院三类三类三类三类实证实证实证实证类实验性科研类实验性科研类实验性科研类实验性科研可推荐给符合条件的医院可推荐给符合条件的医院可推荐给符合条件的医院可推荐给符合条件的医院四类四类四类四类实证实证实证实证定性研究或描述性研究定性研究或描述性研究定性研究或描述性研究定性研究或描述性研究护理专家的临床经验护理专家的临床经验护理专家的临床经验护理专家的临床经验专家组的报告专家组的报告专家组的报告专家组的报告可供医院参考可供医院参考可供医院参考可供医院参考临床实证的分类临床实证的分类（AHCPR 1992AHCPR 1992）如何评价原始文献的质量？如何评价原始文献的质量？JBIJBI，20042004评价：评价：评价：评价：0 0 0 0分分分分 不符合要求不符合要求不符合要求不符合要求 1 1 1 1分分分分 只是提到，但没有详细描述或描述不全面只是提到，但没有详细描述或描述不全面只是提到，但没有详细描述或描述不全面只是提到，但没有详细描述或描述不全面 2 2 2 2分分分分 详细全面描述且恰当详细全面描述且恰当详细全面描述且恰当详细全面描述且恰当对对RCTRCT论文的评价论文的评价l l1.1.研究目的是否清晰、特定、明确？立研究目的是否清晰、特定、明确？立研究目的是否清晰、特定、明确？立研究目的是否清晰、特定、明确？立题题依据是否充分？依据是否充分？依据是否充分？依据是否充分？l l2.2.样样本是否被随机分配到本是否被随机分配到本是否被随机分配到本是否被随机分配到实验组实验组和和和和对对照照照照组组？l l3.3.资资料收集料收集料收集料收集过过程是否遵循盲法？程是否遵循盲法？程是否遵循盲法？程是否遵循盲法？l l4.4.样样本是否足本是否足本是否足本是否足够够大？大？大？大？l l5.5.实验组实验组和和和和对对照照照照组组在基在基在基在基线时线时是否具有可比性？是否具有可比性？是否具有可比性？是否具有可比性？l l6.6.是否描述是否描述是否描述是否描述样样本量的流失？本量的流失？本量的流失？本量的流失？l l7.7.资资料收集的工具是否合适？料收集的工具是否合适？料收集的工具是否合适？料收集的工具是否合适？l l8.8.对对所有研究所有研究所有研究所有研究对对象象象象进进行行行行资资料收集和随料收集和随料收集和随料收集和随访访的方式是否一致？的方式是否一致？的方式是否一致？的方式是否一致？l l9.9.是否正确的描述所是否正确的描述所是否正确的描述所是否正确的描述所应应用的用的用的用的统计统计方法？方法？方法？方法？l l10.10.对对研究研究研究研究结结果的果的果的果的陈陈述是否恰当、准确？述是否恰当、准确？述是否恰当、准确？述是否恰当、准确？l l11.11.是否所有的重要研究是否所有的重要研究是否所有的重要研究是否所有的重要研究结结果均被果均被果均被果均被讨论讨论？l l12.12.该该研究的研究的研究的研究的结结果是否与其它相关果是否与其它相关果是否与其它相关果是否与其它相关证证据相符合？据相符合？据相符合？据相符合？对病例对照研究的评价对病例对照研究的评价l l1.1.该该研究的研究目的是否明确？立研究的研究目的是否明确？立研究的研究目的是否明确？立研究的研究目的是否明确？立题题依据是否充分？依据是否充分？依据是否充分？依据是否充分？（研究人群、危（研究人群、危（研究人群、危（研究人群、危险险因素、可能的受益和危害）因素、可能的受益和危害）因素、可能的受益和危害）因素、可能的受益和危害）l l2.2.回答研究回答研究回答研究回答研究问题问题的方式是否合适？的方式是否合适？的方式是否合适？的方式是否合适？l l3.3.选择选择病例病例病例病例组组的方式是否合适？的方式是否合适？的方式是否合适？的方式是否合适？（代表性、（代表性、（代表性、（代表性、实间实间跨度、跨度、跨度、跨度、样样本量、把握度的本量、把握度的本量、把握度的本量、把握度的计计算）算）算）算）l l4.4.对对照照照照组组的的的的选择选择方式是否合适？（方式是否合适？（方式是否合适？（方式是否合适？（应应答率、匹配的方式）答率、匹配的方式）答率、匹配的方式）答率、匹配的方式）l l5.5.是否准确是否准确是否准确是否准确测测量暴露因素以减少偏倚？量暴露因素以减少偏倚？量暴露因素以减少偏倚？量暴露因素以减少偏倚？l l6.6.作者考作者考作者考作者考虑虑了哪些混了哪些混了哪些混了哪些混杂杂因素？（例如疾病因素？（例如疾病因素？（例如疾病因素？（例如疾病严严重程度、合并症）重程度、合并症）重程度、合并症）重程度、合并症）l l7.7.研究研究研究研究结结果如何？（分析方法是否正确？果如何？（分析方法是否正确？果如何？（分析方法是否正确？果如何？（分析方法是否正确？OROR值为值为多少？多少？多少？多少？l l8.8.研究的精确度如何？研究的精确度如何？研究的精确度如何？研究的精确度如何？对对估估估估计发计发生生生生，错误错误的精确度如何？的精确度如何？的精确度如何？的精确度如何？（P P值值和可信区和可信区和可信区和可信区间间）l l9.9.结结果是否可信？果是否可信？果是否可信？果是否可信？l l10.10.结结果是否果是否果是否果是否应应用于当地人群？用于当地人群？用于当地人群？用于当地人群？l l11.11.研究研究研究研究结结果与其它果与其它果与其它果与其它证证据是否符合？据是否符合？据是否符合？据是否符合？对案例分析文章的评价标准对案例分析文章的评价标准l l1.1.该该文章的来源是否清晰文章的来源是否清晰文章的来源是否清晰文章的来源是否清晰标标注？注？注？注？l l2.2.撰写撰写撰写撰写该该文章的目的是否清晰描述？文章的目的是否清晰描述？文章的目的是否清晰描述？文章的目的是否清晰描述？l l3.3.作者在作者在作者在作者在该领该领域是否具有影响力？域是否具有影响力？域是否具有影响力？域是否具有影响力？l l4.4.所推荐的所推荐的所推荐的所推荐的观观点或建点或建点或建点或建议议是否是以病人的利益是否是以病人的利益是否是以病人的利益是否是以病人的利益为为中心的？中心的？中心的？中心的？l l5.5.所推荐的所推荐的所推荐的所推荐的观观点或建点或建点或建点或建议议的分析是否具有的分析是否具有的分析是否具有的分析是否具有逻辑逻辑性？性？性？性？l l6.6.对观对观点或建点或建点或建点或建议议的分析是否合适？的分析是否合适？的分析是否合适？的分析是否合适？l l7.7.支持所推荐的支持所推荐的支持所推荐的支持所推荐的观观点或建点或建点或建点或建议议的文献是否充分？的文献是否充分？的文献是否充分？的文献是否充分？l l8.8.所推荐的所推荐的所推荐的所推荐的观观点或建点或建点或建点或建议议与以往的文献是否有不一致的地方与以往的文献是否有不一致的地方与以往的文献是否有不一致的地方与以往的文献是否有不一致的地方？循证护理基本要素循证护理基本要素l l可利用的最适宜的可利用的最适宜的护理研究理研究依据依据l l护理人理人员的个人技能和的个人技能和临床床经验l l病人病人的的实际情况、价情况、价值观和愿望和愿望 临临床循床循床循床循证护证护理决策模式包括理决策模式包括理决策模式包括理决策模式包括:基于基于基于基于临临床床床床经验经验的知的知的知的知识识技能、病人的需要、最佳的研究技能、病人的需要、最佳的研究技能、病人的需要、最佳的研究技能、病人的需要、最佳的研究证证据以及可利用据以及可利用据以及可利用据以及可利用和和和和获获取的取的取的取的资资源。源。源。源。（DicensoDicenso A A，19981998）循证护理临床决策模式循证护理临床决策模式最佳证据最佳证据最佳证据最佳证据临床经验临床经验临床经验临床经验和技能和技能和技能和技能病人参与病人参与病人参与病人参与临床决策临床决策误区误区三者完美结合三者完美结合l l英国里滋大学的英国里滋大学的英国里滋大学的英国里滋大学的ClossCloss和和和和CheaterCheater认为认为，有必要，有必要，有必要，有必要对对目前广泛倡目前广泛倡目前广泛倡目前广泛倡导导的循的循的循的循证护证护理概念理概念理概念理概念进进行澄清，特行澄清，特行澄清，特行澄清，特别值别值得一提的是大家普遍只重得一提的是大家普遍只重得一提的是大家普遍只重得一提的是大家普遍只重视实证视实证，忽略了从，忽略了从，忽略了从，忽略了从业业人人人人员员的技能和病人的个体条件，的技能和病人的个体条件，的技能和病人的个体条件，的技能和病人的个体条件，实证实证不等于随机不等于随机不等于随机不等于随机对对照照照照实验实验，提醒，提醒，提醒，提醒护护理人理人理人理人员应员应注意注意注意注意实证实证的本的本的本的本质质。循证护理的意义和程序循证护理的意义和程序theSignificanceandProcessofEvidence-basedNursing开展循证护理的意义（开展循证护理的意义（1 1）l l对护对护理学而言：理学而言：理学而言：理学而言：循循循循证护证护理将理将理将理将护护理研究和理研究和理研究和理研究和护护理理理理实实践有机践有机践有机践有机结结合起来，有合起来，有合起来，有合起来，有利于利于利于利于护护理理理理专业专业的的的的发发展，加展，加展，加展，加强强了了了了护护理科学性。理科学性。理科学性。理科学性。l l对对病人而言：病人而言：病人而言：病人而言：循循循循证护证护理可以理可以理可以理可以为为病人提供病人提供病人提供病人提供标标准的、准的、准的、准的、经济经济的、当前最的、当前最的、当前最的、当前最好的、最有效的好的、最有效的好的、最有效的好的、最有效的护护理服理服理服理服务务，即使在，即使在，即使在，即使在边远边远山区或者山区或者山区或者山区或者护护理理理理发发展落后的国家也同展落后的国家也同展落后的国家也同展落后的国家也同样样如此。如此。如此。如此。l l对对医医医医疗疗而言：而言：而言：而言：目前循目前循目前循目前循证证医学以成医学以成医学以成医学以成为为医医医医疗领疗领域域域域发发展的主流，循展的主流，循展的主流，循展的主流，循证护证护理理理理使使使使护护理人理人理人理人员员以最新最科学的方法以最新最科学的方法以最新最科学的方法以最新最科学的方法实实施治施治施治施治疗疗方案，加方案，加方案，加方案，加强强了医了医了医了医护间护间的的的的协调协调。l l对对社会而言：社会而言：社会而言：社会而言：为为成本成本成本成本-效益核算提供依据，效益核算提供依据，效益核算提供依据，效益核算提供依据，节约节约医医医医疗资疗资源。源。源。源。开展循证护理的意义（开展循证护理的意义（2 2）循证护理实践程序循证护理实践程序l l循循证问题（EvidencetriggeredEvidencetriggered）l l循循证支持支持（EvidencesupportedEvidencesupported）l l循循证观察察（EvidenceobservedEvidenceobserved）l l循循证应用用（EvidencebasedEvidencebased）循证问题循证问题l l实实践践践践问题问题和理和理和理和理论论问题问题 实实践践践践问题问题:由由由由护护理理理理实实践提出的践提出的践提出的践提出的对护对护理行理行理行理行为为模式的疑模式的疑模式的疑模式的疑问问如：静脉留置如：静脉留置如：静脉留置如：静脉留置针针的封管使用肝素好的封管使用肝素好的封管使用肝素好的封管使用肝素好还还是生理是生理是生理是生理盐盐水好水好水好水好对对特殊人群的疼痛管理方法特殊人群的疼痛管理方法特殊人群的疼痛管理方法特殊人群的疼痛管理方法 理理理理论问题论问题是指与是指与是指与是指与实实践有关的前瞻性的理践有关的前瞻性的理践有关的前瞻性的理践有关的前瞻性的理论发论发展展展展l l通常通常通常通常这这两方面的两方面的两方面的两方面的问题难问题难以截然区分以截然区分以截然区分以截然区分l l“提出一个好的提出一个好的提出一个好的提出一个好的问题问题，用可靠的方法回答，用可靠的方法回答，用可靠的方法回答，用可靠的方法回答这这个个个个问题问题”是提高是提高是提高是提高临临床研究床研究床研究床研究质质量的量的量的量的关关关关键键l l研究的研究的研究的研究的设计时设计时，提出的，提出的，提出的，提出的问题问题是否恰当，关系到其是否恰当，关系到其是否恰当，关系到其是否恰当，关系到其研究研究研究研究课题课题是否有重要的是否有重要的是否有重要的是否有重要的临临床意床意床意床意义义及决定着整个研及决定着整个研及决定着整个研及决定着整个研究究究究设计设计方案的制定方案的制定方案的制定方案的制定问题的重要性？问题的重要性？干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.1.1.1.构建不好的问题：构建不好的问题：构建不好的问题：构建不好的问题：2.2.2.2.构建良好的问题：构建良好的问题：构建良好的问题：构建良好的问题：问题问题问题问题1 1 1 1：心理护理对抑郁症病人有效吗？：心理护理对抑郁症病人有效吗？：心理护理对抑郁症病人有效吗