经皮肾镜取石术的并发症防治.ppt

经经皮皮肾镜肾镜（PCNL）并）并发发症的症的预预防与防与处处理理遵遵义义医学院附属医院泌尿外科医学院附属医院泌尿外科易清平易清平一、病例一、病例讨论讨论1、病例摘要、病例摘要F患者男，患者男，41岁岁，因，因“反复双反复双侧侧腰腹部疼痛腰腹部疼痛10余年余年”于于2004年年9月月16日入院。日入院。F患者有患者有“高血高血压压”10余年、余年、“糖尿病糖尿病”多年，多年，曾在外院行静脉曾在外院行静脉肾肾盂造影，盂造影，诊诊断双断双肾肾多多发发结结石。石。F入院入院诊诊断：断：1.双双肾肾多多发结发结石；石；2.双双肾肾功能功能受受损查损查因；因；3.高血高血压压；4.型糖尿病。型糖尿病。F2、术术前需做那些前需做那些检查检查？入院后入院后检查检查：血常血常规规：WBC 1110/OL、Hb 152g/L。血生化：血生化：BUN：16.03mmol/L、Cr：315.2umol/L、UA：424.3umol/L、Glu：12.4mmol/L。B超：超：1.脂肪肝；脂肪肝；2.先天性多囊先天性多囊肾肾并并发结发结石。石。X线线片：片：1.心肺隔未心肺隔未见见明明显显异常。异常。2.拟拟双双肾肾多多发结发结石；石；3.盆腔内点状致密影，盆腔内点状致密影，考考虑虑右右输输尿管下段尿管下段结结石与石与肠肠内容内容物物鉴别鉴别。入院后入院后检查检查：F心心电图电图：1.窦窦性心律。性心律。2.完全性左束支完全性左束支传导传导阻滞。阻滞。F十六排十六排CT：1.双双肾肾多囊多囊肾肾；2.左左肾肾多多发结发结石；石；3.左左输输尿管上段尿管上段结结石；石；4.右右肾肾多多发结发结石。石。F尿路逆行造影：尿路逆行造影：1.右右肾肾多多发结发结石。石。2.左左输输尿管上段、左尿管上段、左肾结肾结石。石。入院入院诊诊断：断：1.双双肾肾多多发结发结石；石；2.双双肾肾功能受功能受损查损查因；因；3.高血高血压压；4.型糖尿病。型糖尿病。入院入院补补充充诊诊断：断：1.先天性双先天性双肾肾多囊多囊肾肾；2.慢性慢性肾肾功能不全；功能不全；3.完全性左束支完全性左束支传导传导阻滞。阻滞。3、术术前前还还需做什么准需做什么准备备？F1、心内科会、心内科会诊诊F2、术术前前谈话谈话4、手、手术术方式？方式？一一侧侧？双双侧侧？F经术经术前病例前病例讨论讨论，明确手，明确手术术指征和注意事指征和注意事项项，做好，做好术术前准前准备备，于，于9月月21日日9时时30分行分行双双侧经侧经皮皮肾肾穿刺碎石取石穿刺碎石取石术术，先行左，先行左侧侧碎碎石取石，石取石，过过程程顺顺利，留置左利，留置左输输尿管支架管尿管支架管及左及左肾肾造瘘管。在行右造瘘管。在行右肾肾碎石取石碎石取石过过程中，程中，患者不能耐受而中止手患者不能耐受而中止手术术，留置右，留置右肾肾造瘘造瘘管。管。11时时30分患者安返病房。分患者安返病房。5、手、手术术后需注意后需注意观观察那些指察那些指标标？6、这这个病人个病人术术后可能后可能发发生什么病情生什么病情变变化？化？F术术后患者心率减慢予阿托品后患者心率减慢予阿托品纠纠正，出正，出现现膀胱膀胱痛，腹痛，腹胀胀、气促、血、气促、血压压下降等。下降等。7、考、考虑虑可能可能发发生那些并生那些并发发症？症？需做什么需做什么检查检查？怎么？怎么处处理？理？F术术床床边边B超示：双超示：双侧侧胸腔胸腔积积液，腹腔液，腹腔积积液。液。8、怎么、怎么处处理？理？F经经行腹腔穿刺抽出行腹腔穿刺抽出800ml清亮液体，右、左清亮液体，右、左侧侧胸腔穿刺分胸腔穿刺分别别抽出清亮液体抽出清亮液体500ml和和150ml后，后，患者腹患者腹胀胀、气促有所、气促有所缓缓解，但血解，但血压压仍不仍不稳稳定，定，请请内科住院内科住院总总会会诊处诊处理后，于理后，于9月月21日日17：30转转入入ICU。F转转入入ICU留置胃管引出留置胃管引出约约1500ml暗暗红红色胃液，色胃液，追追问问家属患者既往有家属患者既往有“胃痛胃痛”史，考史，考虑应虑应激性激性溃疡溃疡并上消化道出血，予抗炎、止血、升并上消化道出血，予抗炎、止血、升压压、纠纠正酸中毒、正酸中毒、补补充血容量、利尿、抑酸、保充血容量、利尿、抑酸、保护护胃粘膜及胃粘膜及对对症支持治症支持治疗疗，血，血压压有所上升，有所上升，但尿量仍少，但尿量仍少，Bun、Cr呈呈进进行性上升。行性上升。9、病人、病人预预后可能是什么后可能是什么样样的的结结果果?F9月月22日上午日上午8：30突然出突然出现现呼吸停止，随即呼吸停止，随即心率减慢，心率减慢，60次次/分，即予气管插管接呼吸机分，即予气管插管接呼吸机辅辅助呼通气，助呼通气，肾肾上腺素注射及胸外按上腺素注射及胸外按压压，8：40患者呼吸心跳恢复，神志患者呼吸心跳恢复，神志转转清，脉搏清，脉搏90次次/分，血分，血压压相相对对好好转转。F22日日23日行床日行床边边血液透析，但血液透析，但BUN、Cr仍仍继继续续上升。上升。F24日上午日上午7：15出出现现血血压压持持续续偏低，心率偏低，心率缓缓慢，慢，继继而出而出现现呼吸、心跳停止，呼吸、心跳停止，经积经积极极抢抢救无效，救无效，于于9月月24日日9：00宣布宣布临临床死亡。床死亡。从从该该病例我病例我们们可得到可得到 那些教那些教训训和和经验经验？二、二、经经皮皮肾镜肾镜手手术术并并发发症的防治症的防治 FPCNL术术并并发发症：症：（1）与）与经经皮皮肾肾通道建立有关的并通道建立有关的并发发症症（2）与碎石、取石有关的并）与碎石、取石有关的并发发症症（3）留置内支架及造瘘管有关的并）留置内支架及造瘘管有关的并发发症症FPCNL的并的并发发症症发发生率可高达生率可高达38-41不等。不等。李勇等李勇等报报道道506例病例，并例病例，并发发症症发发生率生率为为28.7%。严严重重4例、胸例、胸积积液液12例、腹腔例、腹腔积积液液24例。例。PCNL应应了解了解肾肾的解剖的解剖结结构特点构特点熟悉熟悉肾脏肾脏的血液供的血液供应应特特点点 1穿刺不成功穿刺不成功2进进不到不到肾盏肾盏（美（美蓝蓝液注射）液注射）3术术中出血中出血 损伤损伤肋肋间间血管、血管、肾脏肾脏穿刺位置不当、穿刺位置不当、肾肾通路通路扩张扩张不不当、穿刺当、穿刺针针或或扩张扩张器刺入器刺入过过深、深、肾实质肾实质撕裂、撕裂、钳夹钳夹取石取石损伤损伤等原因。等原因。1）手）手术视术视野模糊不清：野模糊不清：2）可）可换换用用4冷冷盐盐水；水；3）加大水流量，加快水流速度）加大水流量，加快水流速度 （注意水（注意水泵压泵压力不能太高）；力不能太高）；4）肾肾造瘘出血造瘘出血较较多，多，调调整鞘位置或放入整鞘位置或放入肾肾 造瘘管，并造瘘管，并夹闭肾夹闭肾造瘘管数分造瘘管数分钟钟拔出造拔出造 瘘管重新瘘管重新进进行取石行取石术术。5）若仍出血不止，可）若仍出血不止，可暂暂停手停手术术，置，置肾肾造瘘造瘘 管，管，1周后再次手周后再次手术术。4肾损伤肾损伤（控制碎石的深度）（控制碎石的深度）5结结石残留石残留结结石残留石残留 原因有原因有肾肾小小盏结盏结石，石，输输尿管尿管镜难镜难以以进进入；入；多多发发性性结结石，石，术术中可能中可能难难以取尽；以取尽；结结石碎片石碎片粘嵌于粘嵌于肾肾盂粘膜及盂粘膜及肾盏肾盏内；阴性内；阴性结结石石术术中中X线监视显线监视显示不清或无示不清或无监视设备监视设备，碎石，碎石时结时结石石被推出被推出肾肾外等。外等。处处理：（理：（ESWL、二次手、二次手术术）膀胱）膀胱软镜软镜、输输尿管尿管软镜软镜 6.术术后出血后出血 血尿、腹膜后血血尿、腹膜后血肿肿7.动动静脉漏（放置造瘘管静脉漏（放置造瘘管时间时间、介入治、介入治疗疗）8肠肠道道损伤损伤9腹膜腹膜损伤损伤腹腔腹腔积积液液穿刺穿刺损伤损伤、直接渗透、血液渗透。、直接渗透、血液渗透。10胸膜胸膜损伤损伤胸腔积液 穿刺部位太高穿刺部位太高导导致胸腔致胸腔损伤损伤，双双侧侧胸腔均有胸腔均有积积液，考液，考虑为虑为灌灌 注注泵泵高高压压冲水后生理冲水后生理盐盐水吸收所水吸收所致。致。11上尿路穿孔上尿路穿孔 盲目穿刺或穿刺盲目穿刺或穿刺过过深，穿刺深，穿刺针针 及及扩张扩张器器过过度度摆动摆动，撕裂，撕裂肾肾盂盂 或或肾实质肾实质，钳钳取取结结石石时夹时夹住住肾肾盂盂粘膜而将其撕裂，粘膜而将其撕裂，弹弹道碎石道碎石时时碎石杆脱手或前推碎石杆脱手或前推过长过长而而击击破破肾肾盂盂输输尿管。尿管。12.异物异物13、结结石腔外移位石腔外移位 结结石可能石可能经输经输尿管上段穿孔或尿管上段穿孔或肾肾盂穿孔盂穿孔 处处移位移位 到到肾肾外腹膜后外腹膜后间间隙。隙。14、尿外渗、尿外渗 多多发发生于生于肾肾盂、盂、输输尿管穿孔或有梗阻引尿管穿孔或有梗阻引 流不流不畅畅所至。所至。15、感染、感染 术术前泌尿系感染未治愈、手前泌尿系感染未治愈、手术术中无菌操中无菌操 作不作不严严格、格、结结石石为为感染性、感染性、术术后引流不后引流不 畅畅。16、发热发热 术术中寒中寒颤颤、发发抖除了麻醉抖除了麻醉药药物吸收反物吸收反应应外，要注意在合并感染基外，要注意在合并感染基础础上快速灌注冲上快速灌注冲洗而造成洗而造成肾肾内内压压升高、升高、细细菌或毒素菌或毒素进进入血入血液，即菌血症或毒血症的可能。液，即菌血症或毒血症的可能。术术前前应预应预防性使用抗生素，防性使用抗生素，术术中中应应注意灌注液流出注意灌注液流出顺畅顺畅。17、肺、肺脏脏空气栓塞空气栓塞 微微创经创经皮皮肾时肾时，空气从冲洗系，空气从冲洗系统进统进入入肾肾 盂，在盂，在肾肾盂内盂内压压力高的情况下，很容易力高的情况下，很容易进进入血液循入血液循环环，而，而发发生肺栓塞。生肺栓塞。18、造影、造影剂剂反反应应19、肾肾盂盂输输尿管尿管连连接部梗阻接部梗阻20、肾肾造瘘管脱出造瘘管脱出21、装、装备损备损坏坏22、输输尿管狭窄尿管狭窄23、结结石复石复发发谢谢谢谢！