急性肾损伤-(2).ppt

急性肾损伤急性肾损伤(AKI)(AKI)郑州大学第二附属医院肾内科郑州大学第二附属医院肾内科 王建生王建生 内内 容容vAKI流行病学、病因及分类vAKI的定义和分期vAKI的生物学标记vAKI的诊断与鉴别诊断vAKI的治疗 概念的演变概念的演变18021802 wiliiam及及Heberden描述了描述了缺血相关的急性肾衰竭，缺血相关的急性肾衰竭，但未引起重视但未引起重视 注注:ADQI急性透急性透析质量倡议析质量倡议二战期间二战期间二战期间二战期间 Bywaters和和Beal系统描述了挤系统描述了挤压综合征造成的无尿性肾衰。压综合征造成的无尿性肾衰。Cournand等则深入研究了循环等则深入研究了循环衰竭导致了肾功能的变化衰竭导致了肾功能的变化19511951 Homer W Smith首次提出了首次提出了“急急性肾衰竭性肾衰竭（ARF）”这一概这一概念。他从念。他从生理学、病理学和临床上对生理学、病理学和临床上对ARF进进行了全面描述并提出治疗原则行了全面描述并提出治疗原则20042004 20022002年年ADQIADQI研究组重新提出了研究组重新提出了ARFARF的定义和分期。的定义和分期。20042004年创建急性肾损伤信息网（年创建急性肾损伤信息网（AKINAKIN）提出提出急性肾损伤（急性肾损伤（AKIAKI）的概念。的概念。AKIAKI流行病学流行病学l发生率逐年上升发生率逐年上升 院内院内 3.2-20%(7%)3.2-20%(7%)ICU 22-67%(30%)ICU 22-67%(30%)l死亡率高死亡率高 ICUICU透析病人透析病人 50%50%l预后不佳预后不佳 ICUICU透析病人即使存活，透析病人即使存活，25%25%在在3 3年内进展至年内进展至ESRDESRD重症病人主要器官功能损伤的发生率重症病人主要器官功能损伤的发生率Murugan R,Kellum JA.Nat Rev Nephrol.2011AKI的病因的病因 肾前性肾前性 肾肾 性性肾后性肾后性 u有效循环血量的急剧下降有效循环血量的急剧下降出血出血体液丢失体液丢失u血容量的相对不足血容量的相对不足(动脉容量不足）动脉容量不足）充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期u肾动脉闭塞或狭窄肾动脉闭塞或狭窄u血液动力异常血液动力异常NSAID在肾动脉狭窄或充血在肾动脉狭窄或充血 性心力衰竭时使用性心力衰竭时使用 ACEI或或ARBu血管性血管性动脉炎动脉炎恶性高血压恶性高血压u急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎感染后急性肾炎 抗抗GBM抗体导致抗体导致 的肾小球肾炎的肾小球肾炎u急性间质性肾炎急性间质性肾炎 药物相关性药物相关性ATNu集合管系统或集合管系统或 尿路梗阻尿路梗阻 膀胱出口处梗阻膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻双侧输尿管梗阻缺血性缺血性肾毒性肾毒性外源性外源性n n抗生素抗生素抗生素抗生素(庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素)n n造影剂造影剂造影剂造影剂n n顺铂顺铂顺铂顺铂内源性内源性n肾小管内色素（血红蛋白、肌红蛋肾小管内色素（血红蛋白、肌红蛋白）白）n肾小管内蛋白肾小管内蛋白(骨髓瘤骨髓瘤)n肾小管内结晶（尿酸、草酸盐）肾小管内结晶（尿酸、草酸盐）Lameire N,et al.Lancet.2005;365:417-30.内内 容容vAKI流行病学、病因及分类vAKI的定义和分期vAKI的生物学标记vAKI的诊断与鉴别诊断vAKI的治疗急性肾损伤定义急性肾损伤定义v 指不超过指不超过3 3个月的肾脏功能或结个月的肾脏功能或结 构方面的异常构方面的异常v 包括血、尿、组织检测或影像学包括血、尿、组织检测或影像学 方面的肾损伤标志物的异常方面的肾损伤标志物的异常 2005 2005年年9 9月月.阿姆斯特丹阿姆斯特丹.AKI.AKI合作研讨会合作研讨会急性肾损伤诊断标准急性肾损伤诊断标准v 肾功能肾功能48h48h内内迅速减退迅速减退v 血肌酐升高绝对值血肌酐升高绝对值26.4umol/L26.4umol/L（0 0.3mg/dl)3mg/dl)或较基础值增或较基础值增长长5050(增至增至 1 1.5倍倍）v 或或尿量尿量 0.5 ml 0.5 ml/kg/h kg/h 超过超过6 6小时小时 （可可 排除梗阻性肾病或脱水状态）排除梗阻性肾病或脱水状态）2005 2005年年9 9月月.阿姆斯特丹阿姆斯特丹.AKI.AKI合作研讨会合作研讨会Creat 0.1 mg/dLCreat increase 0.5 mg/dLCreat=0.5 mg/dLCreat=1.7 mg/dLCreat=1.5 mg/dLCreat=2 mg/dLCreat=2.1 mg/dL and x 2Creat=177mol/L 62mol/LCreat 200mol/L(2.36 mg/dL)Creat 3.2 mg/dL or x 2Creat5 mg/dL or K 5.5RIFLECreat increase=25%Creat increase=50%Creat increase=100%Cr72h 0mol/LCr72h 25mol/LCr72h 44mol/LCr72h 100mol/LCr72h 50mol/LCockcroft-Gault Cr Cl 30 mL/minCockcroft-Gault Cr Cl 3060 mL/minCockcroft-Gault72hr 0%Cockcroft-Gault72hr-15%Cockcroft-Gault72hr-25%Cockcroft-Gault72hr-50%MDRD:50%change in GFRUO 25%终末期肾病终末期肾病基于基础基于基础SCr/GFR的标准的标准基于尿量的标准基于尿量的标准尿量尿量 0.3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs尿量尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量尿量 50%Scr值升高值升高3倍或倍或GFR下降下降 75%或或Scr 4mg/dl(急剧增高急剧增高 0.5 mg/dl)持续的持续的ARF=肾功能丧失肾功能丧失 4 周周 RIFLE RIFLE 标准标准急性肾损伤网（急性肾损伤网（AKIN）l2004 年，来自年，来自ASN、ISN 和和NFK、ADQI、欧洲、欧洲重症医学协会（重症医学协会（ESICM）的肾脏病学和急救医学）的肾脏病学和急救医学专家专家 在意大利召集会议成立在意大利召集会议成立急性肾损伤网络急性肾损伤网络（AKIN）l2005 年年9 月月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会在阿姆斯特丹举行了第一次会议，提出采用议，提出采用AKI替代替代ARF，并在并在 RIFLE 基础上对基础上对AKI 的诊断及分的诊断及分 级标准进行了修订级标准进行了修订 Acute Kidney Injury Network:report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.Crit Care,2007,11:R31 R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高血肌酐值升高1.5倍倍或增加或增加0.3mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h6 hr血肌酐升高血肌酐升高2倍倍血肌酐升高血肌酐升高3倍倍或或 4mg/dl(血肌酐急性血肌酐急性升高升高 0.5 mg/dl)基于血肌酐值基于血肌酐值基于尿量基于尿量开始肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗AKINAKIN标准（修订的标准（修订的RIFLERIFLE）AKIN标准改进之处标准改进之处去除去除GFR标准标准 RRT=Stage 3规定规定AKI的确诊的确诊为为48小时小时之内之内 AKI的分期标准的分期标准（AKIN）项目 血清肌酐标准血清肌酐标准 尿量标准尿量标准1期升高0.3mg/dl或在基线基础上增加到150%-200%6h)2期在基线基础上增加到200%-300%12h)3期 在基线基础上增加到300%（或4.0mg/dl伴随血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿（12h Critical Care 2007;11:R31 KDIGOKDIGO标准（综合标准（综合RIFLE/AKINRIFLE/AKIN）lAKI诊断标准诊断标准l48小时内，血肌酐高于基线水平小时内，血肌酐高于基线水平26mol/L或或l血肌酐值升高血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或一周之内或l尿量尿量0.5ml/kg/h，连续，连续6h以上以上分期分期Scr标准标准尿量标准尿量标准1Scr升高升高26mol/L或较基线值增高或较基线值增高1.5-2倍倍0.5 ml/kg/h 连续连续6h以上以上2Scr较基线值增高较基线值增高2-3倍倍0.5 ml/kg/h 连续连续12h以上以上3Scr较基线值增高较基线值增高3倍；倍；或或Scr354 mol/L；或接受肾脏替代治疗或接受肾脏替代治疗4mg/dl(354mol/l)基础上急性增加基础上急性增加0.5mg/dL(44mol/L)；或者尿量或者尿量0.3 ml/kg/h持续持续24小时或无尿持续小时或无尿持续12小时。小时。内内 容容vAKI流行病学、病因及分类vAKI的定义和分期vAKI的生物学标记vAKI的诊断与鉴别诊断vAKI的治疗AKI生物学标志物生物学标志物AKI的生物学标志物研究进展的生物学标志物研究进展AKI生物学标志物生物学标志物可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定对对对对AKIAKIAKIAKI高度敏感，能早期发现和诊断高度敏感，能早期发现和诊断高度敏感，能早期发现和诊断高度敏感，能早期发现和诊断AKIAKIAKIAKI可以监测可以监测可以监测可以监测AKIAKIAKIAKI的动态发展过程，从而预测的动态发展过程，从而预测的动态发展过程，从而预测的动态发展过程，从而预测AKIAKIAKIAKI的严重程度和进展变化的严重程度和进展变化的严重程度和进展变化的严重程度和进展变化对对对对AKIAKIAKIAKI特异性高，有助于特异性高，有助于特异性高，有助于特异性高，有助于AKIAKIAKIAKI鉴别和亚型鉴别和亚型鉴别和亚型鉴别和亚型分类以及病因和诱发或加剧因素的判断分类以及病因和诱发或加剧因素的判断分类以及病因和诱发或加剧因素的判断分类以及病因和诱发或加剧因素的判断v理理想想的的 生生物物学学标标志志物物特特点点AKI可以采用目前现有的常规标本可以采用目前现有的常规标本(如尿液如尿液或血清或血清)快速方便地测定，且费用低廉快速方便地测定，且费用低廉AKIAKI生物学标志物生物学标志物Cys-CCys-C生成速度稳定，不受影响生成速度稳定，不受影响完全肾小球滤过完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGALNGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用v新新的的生生物物学学标标志志物物生成速度稳定，不受影响生成速度稳定，不受影响完全肾小球滤过完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能血中水平完全取决于肾小球的滤过功能v新新的的生生物物学学标标志志物物胱抑素Cu胱抑素胱抑素C C是一种碱性非糖化蛋白，分子量为是一种碱性非糖化蛋白，分子量为13kD13kD，由，由120120个个氨基酸残基组成，是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂氨基酸残基组成，是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂u所有有核细胞均可以合成并释放胱抑素所有有核细胞均可以合成并释放胱抑素C C到血液中，其产到血液中，其产生率恒定生率恒定u胱抑素胱抑素C C经肾小球自由滤过，不被肾小管排泌，在近曲小经肾小球自由滤过，不被肾小管排泌，在近曲小管被重吸收并降解管被重吸收并降解u胱抑素胱抑素C C不受年龄、性别、肌肉容量、身体组成、营养状不受年龄、性别、肌肉容量、身体组成、营养状况的影响；对于儿童、老年人或肌肉少的患者，它对肾小况的影响；对于儿童、老年人或肌肉少的患者，它对肾小球滤过率的评估优于球滤过率的评估优于ScrScru炎症和肿瘤可以使其血浆水平升高炎症和肿瘤可以使其血浆水平升高u使用激素、甲状腺功能异常使使用激素、甲状腺功能异常使Cys-CCys-C升高升高 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 （neutmpN1 gdatinaseassociated lipoealin，NGAL）v是脂质运载蛋白超家族的成员之一，高表达于受损的肾小是脂质运载蛋白超家族的成员之一，高表达于受损的肾小管，管，AKIAKI时，用时，用ELISAELISA法在尿、血中都易于检测法在尿、血中都易于检测v缺血及顺铂诱导的肾损伤后缺血及顺铂诱导的肾损伤后2 2小时，尿中可测到小时，尿中可测到NGALNGAL，而，而此时此时ScrScr仍为正常；人心脏手术后发生仍为正常；人心脏手术后发生AKIAKI的患者，术后的患者，术后2626小时小时NGALNGAL升高，术后升高，术后1313天天ScrScr才升高才升高v肾移植、造影（对比）剂肾病的研究都提示尿肾移植、造影（对比）剂肾病的研究都提示尿NGALNGAL是一个是一个特异性和灵敏性都很高的无创伤的特异性和灵敏性都很高的无创伤的AKIAKI早期诊断标志物早期诊断标志物v荟萃分析：荟萃分析：NGALNGAL对对AKIAKI的诊断及判定预后精确度较高的诊断及判定预后精确度较高,NGAL,NGAL对儿童的对儿童的AKIAKI诊断价值较成人显著诊断价值较成人显著 白细胞介素18（interleukin18，IL-18）vIL18IL18为初验证因子，可诱导近端肾小管表达，并裂解进为初验证因子，可诱导近端肾小管表达，并裂解进入尿中，用入尿中，用ELISAELISA法可在尿中检测到法可在尿中检测到v小鼠缺血性小鼠缺血性AKI6hAKI6h后尿后尿IL18 IL18 明显升高，早于明显升高，早于ScrScr的升高的升高v冠脉造影后造影剂肾病组冠脉造影后造影剂肾病组24h24h尿尿IL-18IL-18和和NGALNGAL明显高于无肾明显高于无肾损伤组损伤组v体外循环心脏手术后出现体外循环心脏手术后出现AKIAKI的患者，尿的患者，尿IL18IL18在在4-64-6小时小时即升高，即升高，12h12h达高峰，达高峰，4848小时仍有明显升高；而小时仍有明显升高；而ScrScr在在48-48-7272小时才升高小时才升高v目前的结论：尿目前的结论：尿IL18IL18水平在缺血性水平在缺血性AKIAKI中早期诊断价值中早期诊断价值特异性最高特异性最高v尿尿IL18IL18联合中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白联合中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGALNGAL）可能成为很有前途的）可能成为很有前途的AKIAKI的生物标志物的生物标志物vNGALNGAL在在AKIAKI后后2h2h升高、升高、6 6小时达峰，而小时达峰，而IL18IL18则在则在6h6h升高、升高、12h12h达峰，二者呈相继上升趋势。尿达峰，二者呈相继上升趋势。尿IL18IL18水平的检测也水平的检测也采用夹心采用夹心ELISAELISA法法v尿尿IL18IL18同样受到其他许多因素的影响，如内毒素血症，同样受到其他许多因素的影响，如内毒素血症，免疫损伤等免疫损伤等v2 2小时尿小时尿NGALNGAL水平与水平与AKI AKI 的严重程度、持续时间、住院日的严重程度、持续时间、住院日数、对透析的需要及死亡高度相关数、对透析的需要及死亡高度相关v尿尿NGALNGAL的检测也较方便快捷，用的检测也较方便快捷，用ARCHITEARCHITE检测仪测定尿中检测仪测定尿中NGALNGAL水平，只需水平，只需150l150l尿标本，尿标本，35min35min即可获结果即可获结果v尿尿NGALNGAL的检测可能会受到其他共存因素的影响，如：全身的检测可能会受到其他共存因素的影响，如：全身感染、炎症状态、恶液质状态等感染、炎症状态、恶液质状态等肾损伤分子1（Kideny injury molecule 1，KIM1）vKIM1KIM1是一个促进上皮细胞粘附的跨膜蛋白，在正常肾脏是一个促进上皮细胞粘附的跨膜蛋白，在正常肾脏表达水平很低，缺血性或肾毒性表达水平很低，缺血性或肾毒性AKIAKI的人或啮齿类动物近的人或啮齿类动物近端小管端小管KIM1KIM1表达明显上调表达明显上调v在在ScrScr、BUN/NAG/BUN/NAG/尿糖、尿蛋白均无明显改变时，尿中就尿糖、尿蛋白均无明显改变时，尿中就可检测到可检测到KIM1KIM1v应用应用ELISAELISA法检测尿中标化的法检测尿中标化的KIM1KIM1水平，明显较其他急水平，明显较其他急性肾衰竭或慢性肾脏疾病时高性肾衰竭或慢性肾脏疾病时高v马兜铃酸刺激人肾小管上皮细胞可引起细胞中马兜铃酸刺激人肾小管上皮细胞可引起细胞中NGALNGAL和和KIM1KIM1的基因表达上调，的基因表达上调，NGALNGAL和和KIM1KIM1分泌水平增高，其分泌水平增高，其中中NGALNGAL呈一过性变化，呈一过性变化，KIM1KIM1呈持续分泌呈持续分泌v提示：提示：NGALNGAL和和KIM1KIM1对马兜铃酸引起的肾损伤具有早期诊对马兜铃酸引起的肾损伤具有早期诊断意义断意义 vKIM1KIM1是肾细胞癌的生物指标及肿瘤患者伽马刀治疗中是肾细胞癌的生物指标及肿瘤患者伽马刀治疗中AKIAKI的早期指标的早期指标v用用ELISAELISA法检测尿法检测尿KIM1KIM1，会受到很多因素的影响：如毒，会受到很多因素的影响：如毒性物质、慢性蛋白尿、炎症状态、纤维化疾病等可诱导表性物质、慢性蛋白尿、炎症状态、纤维化疾病等可诱导表达增高。达增高。AKI生物学标志物生物学标志物尿视黄醇尿视黄醇结合蛋白结合蛋白尿脂肪酸尿脂肪酸结合蛋白结合蛋白尿胎球尿胎球蛋白蛋白A A尿富半胱尿富半胱氨酸蛋白氨酸蛋白6161尿尿Na-HNa-H交交换体换体3 3尿微量尿微量白蛋白白蛋白骨桥蛋白骨桥蛋白尿尿2 2微微球蛋白球蛋白尿尿l l微微球蛋白球蛋白尿视黄醇尿视黄醇结合蛋白结合蛋白尿脂肪酸尿脂肪酸结合蛋白结合蛋白尿胎球尿胎球蛋白蛋白A A尿富半胱尿富半胱氨酸蛋白氨酸蛋白6161尿尿Na-HNa-H交交换体换体3 3尿微量尿微量白蛋白白蛋白骨桥蛋白骨桥蛋白尿尿2 2微微球蛋白球蛋白尿尿l l微微球蛋白球蛋白AKI生物学标志物生物学标志物v早期诊断早期诊断AKIAKI已成为临床和研究工作的热点和重点。已成为临床和研究工作的热点和重点。v新的生物学标志物仍需深入新的生物学标志物仍需深入 研究，有待多中心前瞻性临研究，有待多中心前瞻性临 床研究进一步明确和论证。床研究进一步明确和论证。内内 容容vAKI流行病学、病因及分类vAKI的定义和分期vAKI的生物学标记vAKI的诊断与鉴别诊断vAKI的治疗诊断诊断:急性急性?慢性？慢性？短期内出现少尿短期内出现少尿/无尿无尿BUN/ScrBUN/Scr增高增高慢性肾脏疾病或系统疾病史慢性肾脏疾病或系统疾病史夜尿增多夜尿增多双肾体积缩小双肾体积缩小/肾实质变薄肾实质变薄指甲肌酐水平增高指甲肌酐水平增高贫血贫血血钙降低血钙降低/血磷增高血磷增高AKICKD无无有有实验室检查实验室检查vUrine sodium(Urine sodium(尿钠）尿钠）vUrine osmolalityUrine osmolality（尿渗量）（尿渗量）vUrine and plasma urea and creatinineUrine and plasma urea and creatinine （尿和血浆尿素和肌酐的比值）（尿和血浆尿素和肌酐的比值）vFractional sodium excretionFractional sodium excretion（钠滤过分数）（钠滤过分数）vCreatinine clearanceCreatinine clearance（肌酐清除率）（肌酐清除率）v Cytodiagnostic Urinalysis(Cytodiagnostic Urinalysis(尿细胞形态学改变尿细胞形态学改变)鉴别AKI/CKD各项指标的评价v贫血：有例外，可供参考v夜尿：影响因素多，不可靠v血钙、血磷水平：有例外，只供参考v肾脏大小：符合率90%以上v指甲肌酐：符合率85%以上v病史：85%短（如果可靠），可供参考诊断思路诊断思路肾衰竭肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾前性肾后性肾后性肾间质性肾间质性肾小球性肾小球性肾血管性肾血管性肾小管性肾小管性肾性肾性属于哪一类属于哪一类AKIAKIAKI双侧尿路结石或前列腺肥大双侧尿路结石或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术历史盆腔脏器肿瘤或手术历史突发完全无尿或间歇性无尿突发完全无尿或间歇性无尿B B超或影像学证实超或影像学证实有有肾后性肾后性AKIAKI具有导致肾缺血的明确病因具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压或尿量减少体位性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化尿诊断指数符合肾前性变化BUN/ScrBUN/Scr增高不成比例增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加补液或利尿试验后尿量增加无无有有肾前性肾前性AKIAKI肾实质性肾实质性AKIAKI无无AKIAKI的肾活检指征的肾活检指征AKIAKI原因不明或无法用单一疾病解释原因不明或无法用单一疾病解释临临 床床 表表 现现 符符 合合 ATNATN，但但 少少 尿尿 期期 22周周 或或 肾肾 功功 能持续不恢复能持续不恢复怀疑急性过敏性怀疑急性过敏性AINAIN，但临床证据不充分，但临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致临床怀疑重症肾小球疾病导致AKIAKI在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化肾活检在肾活检在AKIAKI诊断中的意义诊断中的意义v通常对确诊有决定性意义通常对确诊有决定性意义v应注意结合临床分析病理结果应注意结合临床分析病理结果v有一定局限性有一定局限性 穿刺部位局限穿刺部位局限 穿刺时间受限，穿刺时间受限，AKIAKI病情呈动态变化病情呈动态变化 可能多种病变同时存在可能多种病变同时存在 内内 容容vAKI流行病学、病因及分类vAKI的定义、诊断和分期vAKI的生物学标记vAKI的诊断与鉴别诊断vAKI的治疗及预防AKI的治疗的治疗 AKI是临床各科室的常见急症，与患者的预后和存活有着密切关系，是临床各科室的常见急症，与患者的预后和存活有着密切关系，AKI治疗一直是研究热点治疗一直是研究热点AKIAKI的治疗的治疗的治疗的治疗液体管理液体管理液体管理液体管理维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗药物治疗药物治疗血液透析血液透析血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析连续性血连续性血连续性血连续性血液净化液净化液净化液净化 AKI的非透析治疗的非透析治疗v积极纠正可逆致病因素，预防进一步损伤积极纠正可逆致病因素，预防进一步损伤 纠正可能存在的肾前性及肾后性因素，纠正可能存在的肾前性及肾后性因素，维持肾血流灌注，维持肾血流灌注，减量或减量或停用影响肾灌注或具有肾毒性药物；对高危人群随时监测病情变停用影响肾灌注或具有肾毒性药物；对高危人群随时监测病情变化、每日出入量、心功能等化、每日出入量、心功能等 v 药物及研究现状药物及研究现状 血管升压药（去甲肾、血管加压素）血管升压药（去甲肾、血管加压素）血管舒张药血管舒张药(多巴胺、利钠肽、甲磺胺酸非诺多泮）多巴胺、利钠肽、甲磺胺酸非诺多泮）利尿剂（襻利尿剂、甘露醇）利尿剂（襻利尿剂、甘露醇）N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)其他药物（其他药物（CCB、腺苷拮抗剂）、腺苷拮抗剂）v营养治疗营养治疗 肠道内营养，肠道内营养，肠道外营养肠道外营养 陈楠，陈晓农急性肾损伤的内科治疗见陈香美主编急性肾损伤，陈楠，陈晓农急性肾损伤的内科治疗见陈香美主编急性肾损伤，20102010；41-4541-45AKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗AKI的肾脏替代治疗原则的肾脏替代治疗原则 u强调早期进行强调早期进行u根据病情选择不同血液净化方式根据病情选择不同血液净化方式u治疗处方因人而异根据病情选择治疗处方因人而异根据病情选择不同透析剂量，透析器和抗凝剂不同透析剂量，透析器和抗凝剂 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定防止肾进一步损伤促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件肾脏替代治疗与器官支持治疗 肾替代治疗的目的肾替代治疗的目的肾替代治疗的目的肾替代治疗的目的肾脏替代治疗在肾脏替代治疗在AKIAKI的应用的应用l危重症AKI 56患者需要RRT，院内死亡率5080l自60年前开始用血透治疗第1例ARF以来，目前对于RRT治疗AKI的最佳时机、模式和剂量仍有争议JAMA 2008：299：793AKIAKI开始和停止开始和停止RRTRRT的时间的时间lAKI何时开始和停止RRT缺乏统一标准lAKI工作组（AKI Network）2006年在温哥华召开会议，复习文献并制定进行有关共识 AKI时RRT的指征 AKI时何时开始、何时停止RRTCJASN 2008：3：876治疗时机选择治疗时机选择v治疗前患者评估治疗前患者评估 选择合适治疗对象，以保证血液净化的有效性和安全性选择合适治疗对象，以保证血液净化的有效性和安全性 是否需要血液净化治疗应有资质的肾脏专科或是否需要血液净化治疗应有资质的肾脏专科或ICUICU医师决定医师决定v治疗时机选择治疗时机选择 治疗时机可影响患者预后，南总医院肾脏病研究所报道治疗时机可影响患者预后，南总医院肾脏病研究所报道【1 1】：1919例心例心脏手术后患者按连续性高容量血液滤过（脏手术后患者按连续性高容量血液滤过（CHVHF)CHVHF)治疗的开始时间分治疗的开始时间分早期治疗组：（早期治疗组：（n=9n=9，尿量，尿量100ml/h100ml/h超过超过8 8小时）；晚期组（小时）；晚期组（n=10,BUN30mmol/L,SCr250umol/L,K6.0mmol/Ln=10,BUN30mmol/L,SCr250umol/L,K6.0mmol/L时接受时接受CHVHF)CHVHF)，两组心率、平均动脉压、体温均明显改善，两组心率、平均动脉压、体温均明显改善，BUNBUN及及SCrSCr下降下降（p p0.05,76mg/dl（27mmol/L）相对BUN100mg/dl（35.7mmol/L）绝对高钾血症6mmol/L相对高钾血症6mmol/L伴ECG异常绝对血钾紊乱相对高镁血症8mEq/L（4mmol/L）相对高镁血症8mEq/L伴少尿和深腱反射消失绝对AKIAKI患者开始患者开始RRTRRT的指征的指征CJASN 2008：3：876指征特点绝对/相对酸中毒pH7.15相对pH300%(SCr353.6umol/L)300%(SCr353.6umol/L)，或尿量，或尿量0.3ml/kg/h0.3ml/kg/h持续持续2424小时以上或无尿小时以上或无尿1212小时（即小时（即AKI 3级）；级）；AKI合并高分解代谢者（合并高分解代谢者（BUN上升上升10.5mmol/L/d,SCr10.5mmol/L/d,SCr上升上升176.8umol/L)176.8umol/L)即可考虑行血液即可考虑行血液净化治疗净化治疗v脓毒血症、重症急性胰腺炎，脓毒血症、重症急性胰腺炎，MODSMODS、ARDSARDS等应尽早开始血等应尽早开始血液净化治疗液净化治疗v下列情况立即行血液净化治疗：严重并发症药物不能有效下列情况立即行血液净化治疗：严重并发症药物不能有效控制者，如急性心衰、电解质紊乱、代谢性酸中毒等控制者，如急性心衰、电解质紊乱、代谢性酸中毒等 季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，20102010；47-5047-50AKIAKI何时停止何时停止RRTRRT？l尚无研究回答何时应停止RRT或CRRTl决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）AKI血液净化治疗模式选择血液净化治疗模式选择v临床上应根据病情严重程度及不同病因采取相应血液净化临床上应根据病情严重程度及不同病因采取相应血液净化模式及设定参数，每种血液净化治疗方式都具有清除尿毒模式及设定参数，每种血液净化治疗方式都具有清除尿毒症毒素、纠正水、电解质紊乱、和保持酸碱平衡作用症毒素、纠正水、电解质紊乱、和保持酸碱平衡作用v单纯单纯AKIAKI时各种血液净化方式均可选择，而脓毒症、时各种血液净化方式均可选择，而脓毒症、MODSMODS合合并并AKIAKI通常在通常在ICUICU治疗，病情复杂必须选择治疗，病情复杂必须选择CBPCBPvCBPCBP具有中分子物质清除率高，治疗中血流动力学稳定等特具有中分子物质清除率高，治疗中血流动力学稳定等特点点季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，20102010；47-5047-50常用模式常用模式 vHD-仍是最常用血液净化治疗方，式其原则和方法同慢性仍是最常用血液净化治疗方，式其原则和方法同慢性肾衰竭的肾衰竭的HDHD治疗治疗vPD-结合我国国情结合我国国情PDPD仍然是仍然是AKI的一线治疗方法，特别对的一线治疗方法，特别对血流动力学不稳定、有出血倾向、血管通路建立有困难、血流动力学不稳定、有出血倾向、血管通路建立有困难、需清除大分子毒素的患者需清除大分子毒素的患者vCBP-时机选择应依据患者临床病情（如血容量、电解质时机选择应依据患者临床病情（如血容量、电解质紊乱程度、炎症因子水平等）而不是依据生化指标是否达紊乱程度、炎症因子水平等）而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平，到尿毒症水平，水负荷比氮质血症更重要水负荷比氮质血症更重要。ADQI推荐：推荐：复杂性重症应首选复杂性重症应首选CBP，只要重症，只要重症CBP患者的透析指征未患者的透析指征未被纠正就应继续被纠正就应继续CBP季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，20102010；47-5047-50AKI的预防的预防怎样做好怎样做好AKI的预防的预防一级预防一级预防 是指原有或无慢性肾脏病（是指原有或无慢性肾脏病（CKDCKD）病人，没有急性）病人，没有急性肾损伤（肾损伤（AKIAKI）的证据时，降低）的证据时，降低AKIAKI发生率的临床发生率的临床措施。措施。ADQI 2004 年在意大利年在意大利Vicenza 举行第四次会议，举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：经会议讨论，给予临床建议和指南如下：（1）尽可能避免使用肾毒性药物）尽可能避免使用肾毒性药物（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防预防ARF/AKI，对照研究未能证实甘露醇与碱化，对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效尿液有效 （3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率）的发生率（4）危重病人预防）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优时，胶体溶液并不优于晶体溶液于晶体溶液（5）及时有效的）及时有效的ICU复苏可降低复苏可降低ARF/AKI发生率发生率二级预防二级预防 指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。ADQI 临床建议和指南临床建议和指南 u必须避免低血压（必须避免低血压（SBP80mmHg），支持心输），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素素u 选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等等 AKI 的诊治和预防仍是一个的诊治和预防仍是一个严峻的课题严峻的课题,应强调早期预应强调早期预防、早期诊断及针对不同病防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗因和病情的个体化治疗 AKI的临床研究领域的临床研究领域 中充满了挑战和机遇中充满了挑战和机遇 小小 结结v急性肾损伤是临床常见病，多发病，复杂急性肾损伤是临床常见病，多发病，复杂性疾病性疾病v急性肾损伤需要早期诊断，早期治疗急性肾损伤需要早期诊断，早期治疗v急性肾损伤治疗方案的选择，需要结合病急性肾损伤治疗方案的选择，需要结合病人的病情，个体化治疗人的病情，个体化治疗v急性肾损伤未来治疗值得期待急性肾损伤未来治疗值得期待 THANK YOUTHANK YOU