儿科常见疾病用药.ppt

儿科常见疾病用药1 1儿科临床工作特点 宁医十男，不医一妇 宁医十妇，不医一儿 爱心，细心，耐心 2 2药物动力学特点3 3吸收吸收口服给药 胃酸分泌23岁达成人水平。碱性物质如氨苄西林、阿莫西林吸收增加且较快；酸性物质如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2分解增加，生物利用度降低。胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。胃排空速率68月才會达成人水平，延缓部分药物到达最高血中浓度之時間(如地高辛、磺胺药物、苯巴比妥)或降低峰浓度。4 4胃肠道外给药 皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良。皮肤角质层薄，药物、毒物易经皮肤吸收。如长期涂用肾上腺皮质激素、穿戴用樟脑丸保存的衣物、有机磷农药灭虱、灭虫时也可被皮肤吸收5 5分布分布体液组成早产儿80%;足月儿75%,3个月儿60%;成人 55%体液含量大，水溶性药物分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。地高辛、消炎痛、苯巴比妥、氨茶碱、万古霉素等需要较高的初始剂量。脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一，如安定。6 6血浆蛋白低蛋白结合率较成人为低：浓度低；亲和力低；血pH较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素、游离脂肪酸等。即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，如苯妥英钠、头孢曲松等。7 7血脑屏障发育未全 血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。8 8代谢有些酶发育不成熟，有些活性超过成人肝微粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶发育不足。地西泮、利多卡因、氨茶碱等，或氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。苯巴比妥、苯妥英钠、酮替芬等则需要较大量9 9排泄排泄新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。1010药效学特点1111中枢神经系统药物敏感性增高 智力发育障碍 1212水盐代谢新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水。小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收、沉积、加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，使牙齿黄染。1313遗传性疾病葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏（蚕豆病）对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。其他酶缺乏 如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。1414内分泌及营养影响内分泌 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成；应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，出现性早熟；对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。影响营养物质食欲吸收 利用1515免疫反应微生物感染有促进各种抗体产生常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。变态反应首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。在幼儿及儿童易发生过敏反应，且反应较严重，应引起重视。1616其他方面其他方面灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量大于100mg/kg/d时易发生牙色素沉着四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。1717小儿药物的合理使用1818小儿药物的使用原则有效性 方便性安全性 经济性1919小儿药物计算方法体重6个月前体重（kg）=出生体重+月龄0.7；712个月体重（kg）=6+月龄0.25；212岁体重（kg）=年龄2+8；成人剂量*体重/50年龄体表面积 m2=0.035体重（kg）+0.1（m2）30kg2020抗菌药物2121分类广谱抗菌素和窄谱抗菌素 抗生素、化学合成的抗菌药和中草药抗菌药抗菌药物的作用机理 影响核酸：利福平、氟喹诺酮类、磺胺类影响蛋白质：四环素类、氯霉素、氨基糖甙类、大环内酯类 抑制细胞壁：青霉素、头孢类、磷霉素、环丝氨酸、夫西地酸钠改变细胞通透性：氨基糖甙类、多粘菌素、半合成青霉素、大部分头孢菌素 2222-内酰胺环类抗生素青霉素类、头孢类、不典型-内酰胺环类 属于繁殖期杀菌剂，避免与抑菌剂联用 对人，特别是儿童和孕妇安全 青霉素对革兰氏阳性菌作用较好，半合成青霉素对革兰氏阴性菌作用较强 与氨基糖甙类药物联用可提高对G菌的疗效 半衰期短，0.5-2小时 2323溶液特别是葡萄糖溶液不稳定，要现配现用，滴注时间2h 1代头孢血尿发生率高，特别头孢唑啉、头孢拉定耐药的原因是细菌产生青霉素酶、-内酰胺酶。棒酸（克拉维酸）、舒巴坦（青霉烷砜）可以抑制-内酰胺酶。2424过敏主要是其含有的杂质：青霉塞唑多肽、青霉烯酸多肽即刻反应：注射后30分钟，表现为休克、荨麻疹、哮喘发作等；速发反应：注射1小时3天，甚至7天，呈血清病样反应，出现发热、皮疹、血管神经性水肿、甚至脑、喉头水肿；迟缓反应：用药7天左右，各种形态皮疹、血清病反应、肾炎、吕氏综合征等。青、半合成青霉素使用前应作皮试，停用3天以上者应重新皮试，新生儿一般不做皮试。家族史、特敏体质者慎用或禁用。2525常用药物介绍头孢羟氨苄对链球菌比头孢氨苄强3-4倍，对沙门、痢疾杆菌比头孢氨苄强2倍，对流感杆菌、淋球菌为头孢氨苄12倍。口服有效血浓度可以维持20小时。食物对血浓度影响不大。2530mg/kg/d，分2次 2626头孢克洛对流感嗜血杆菌较好，4mg/L即能抑制所有流感嗜血杆菌，包括对氨苄青耐药者。能通过胎盘与食物同服血浓度只有50-70%，宜空腹服用。2030 mg/kg/d 易腹泻2727羟氨苄青霉素 对G+球菌作用较强，对草绿色链球菌、肠球菌优于青霉素。对G-菌作用与氨苄青霉素相仿，特别流感嗜血杆菌。对幽门螺杆菌有效。用于消化性溃疡、胃炎。与氨苄青霉素有完全交叉耐药性。不耐酶，易耐药。耐酸较氨苄青霉素强，口服吸收更好，血浓度是氨苄青霉素的两倍，MIC在0.02-1.25ug/ml。尿、胆汁浓度较高。每日30mg/kg，分23次；有作皮试要求2828大环内酯类抗生素1952年第一个大环内酯类抗生素红霉素大多数的G+菌、少数G-菌（流感杆菌、白日咳杆菌、弯曲杆菌、布氏杆菌、军团菌、淋球菌）、支原体、衣原体有效，对多数G-杆菌无效。14元环 红霉素、罗红霉素、克拉霉素（甲红霉素）和15元环（阿齐霉素）具有抗菌膜作用，但是16元环（交沙霉素、麦迪霉素）没有此作用。2929红霉素：味苦，胃肠道反应较明显；碱性条件下作用强，胃酸中不稳定，儿童已少用。30-50 mg/kg/d。无味红霉素：红霉素丙酸脂的十二烷基硫酸盐，胃酸中稳定，易肝损。也已少用琥乙红霉素：苦味较轻，胃酸中稳定，肝损较小。3030阿齐霉素对淋球菌、耐氨苄青流感杆菌比红霉素强4倍；对坏死梭杆菌比红霉素强10倍；对军团菌强2倍，对支原体、衣原体、及梅毒螺旋体等也有较强活性；口服500mg生物利用度37%，峰浓度为0.4 ug/ml比红霉素高；静滴500mg24-72小时的T1/2 41小时；组织浓度高且持续时间长，如肺中浓度流感杆菌MIC90可以持续64小时。炎症部位浓度尤高，T1/22-3天。0.1/包，0.25/片，10 mg/kg/d。每日一次，服用3天停四天。或1天10 mg/kg，后4天5 mg/kg/d3131l 增加细菌耐药的机会，促进多种耐药菌的产生；l 机体通过自身力量来控制感染能获得持久免疫力。l 过早使用抗生素，剥夺了机体对病原微生物产生 免疫力的机会。l 合理使用抗生素包括动植物，是预防儿科感染的 重要方面。滥用抗生素的危害3232应用指征临床表现发热伴寒颤、精神差、年龄256mg/L(希刻劳0.25、左氧0.75），对PSSP74%耐药，PRSP97%耐药PRSP对-内酰胺类多不敏感（如希克劳），主要是靶位改变（PBP2a、2b)，如果PBP2b未变，则对头孢耐药，而PG敏感对青MIC2mg/，对青、头孢有效，并发脓胸可加用头孢噻肟、万古；24 mg/可增加剂量;4mg/，则建议用新喹诺酮类、万古或克林4040A组链球菌（GAS)对-内酰胺类90%以上敏感对红霉素（MIC43.5mg/L)、克林霉素(6.9)有较高耐药，阿齐霉素耐药率11.7%流感嗜血杆菌(HI)不产酶氨苄青（10.314.4%耐药）、羟氨苄青、头孢氨苄、头孢克洛、大环内酯类多敏感，15元环阿齐（肺中MIC90持续64h）、14元环克拉较红霉素强产酶可选用头孢克肟及酶抑制复合物。耐药主要是产酶、靶位突变、膜通透性改变。4141卡他莫拉菌(MC)高产酶（8090%）、高耐药大部分耐氨苄青对头孢克洛、克肟、阿齐、克拉敏感肺炎支原体(MP)对大环内酯类、喹诺酮类、利福平、氨基糖甙敏感克林霉素也有一定作用目前也有耐药菌株4242金黄色葡萄球菌社区占21%，上海9%不产酶青最好产酶率较高，可选用耐酶苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟唑西林或酶抑制剂复合物、头孢类ICU90%耐PG(产酶、靶位突变2a）MBC/MIC32以上（一般4），靶位突变MRSA用万古。4343G-杆菌新生儿败血症，泌尿、消化系统，少部分肺炎大肠杆菌、克雷伯杆菌 院内感染不产酶：半合成青霉素产酶：耐酶青霉素类、酶抑制剂、第三代头孢、氨基糖甙类、喹诺酮类4444根据病情用药重症应该静脉给药，使药物浓度快速达到杀（抑）菌浓度避免滥用肌注和静脉给药 降阶梯序贯疗法4545选择感染部位浓度高药物感染组织：阿齐（1:10)、环丙骨组织：克林、林可胆汁：红霉素、头孢派酮（胆汁:血清100）、头孢曲松、拉氧头孢、头孢米诺、氨苄青、羟氨苄尿：氨基糖甙类、青霉素类、头孢类、喹诺酮类、磺胺类透过血脑屏障：氯霉素、磺胺类、甲硝唑，炎症时大剂量能透过血脑屏障：青霉素、半合成青、头孢类中以头孢曲松最好，头孢他定较差4646注意配伍注意配伍青、头孢不宜与氨基糖苷类抗生素在同一容器滴注，-内酰胺环与氨基糖苷的氨基发生交联，生成无活性的氨基酰胺类化合物而失效氨基糖苷类不可与碱性药物在同一容器滴注，在碱性环境中抗菌作用增强的同时毒性作用也增大。-内酰胺环类抗生素最好用NS稀释后0.51h滴完，不能加VC。红霉素不用NS大环内酯类和林可类、氯霉素不联用红霉素能增加其他肝脏代谢的药物浓度4747林可、克林不与丁胺卡那联用，能致呼衰药物尽量分开，不要开鸡尾酒式的补液头孢类与红、阿奇联用治疗呼吸道感染可以破坏慢性感染菌形成的藻酸盐生物膜(BF)抗支原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌阿齐霉素组织浓度高先用头孢类，13天后用大环内酯类4848不良反应过敏反应：青、头孢肝损：红霉素、利福平、异因肼肾耳毒性：氨基甙（6岁以下禁用）、1代头孢（唑啉、拉定儿童慎用）、阿奇、万古骨骼影响：喹诺酮类（18岁以下禁用）、四环素类血液：氯霉素、头孢哌酮、拉氧头孢、头孢羟唑灰婴综合症：氯霉素（儿童禁用）神经：泰能（脑膜炎禁用）、喹诺酮、氨基甙胃肠道：14元大环，内酰胺环类4949解热镇痛药5050具有退热、镇痛、抗炎、抗风湿作用抑制PGE2退热。对正常体温无影响阿斯匹林抗炎、抗风湿、解热、镇痛皆较好。10mg/kg/次，解热；80-100mg/kg/日，抗风湿。3周岁以下、水痘患儿禁用对乙酰胺基酚（滴剂、口服液、肛栓）退热作用与阿斯匹林相似，镇痛作用稍弱，无抗风湿作用。口服吸收完全且快。1015mg/kg/次。泰诺林滴剂，15ml/瓶，0.1ml/kg/次（2岁以下）高铁血红蛋白和肝坏死 5151布洛芬抗炎、抗风湿、解热、镇痛强于上述二药810mg/kg/次。美林100 ml/瓶，0.5 ml/kg/次肝损、白细胞减少复方氨基比林：氨基比林0.143，巴比妥0.057，0.1ml/kg/次，禁用于儿童消炎痛：作用强大，但是副作用较多如骨髓抑制。1mg/kg/次，临床已少用。安乃近：滴鼻。肌注，10mg/kg/次，已禁用臣功再欣：布洛芬150mg，葡萄糖酸锌100mg，扑儿敏2mg5252儿科常见症状的处理5353发热的诊断和处理 体温测量部位：口腔、颈部、腋下、肛门肛门2分钟、口腔3分钟、腋下及颈下5分钟进食、运动、衣着可能影响测量的准确性 05岁正常体温肛门温度36.537.5，38 为发热3838.5为低热，38.539为中等度发热，3940为高热，大于40为超高热，体温在41以上，可能对脑细胞造成损害 5454感染、免疫性疾病、肿瘤三大发热原因感染占90%，以呼吸道感染、肠道感染为主发热是机体抗感染的机制之一，适度发热有利于病情恢复 发热时不适更多是由于炎性介质如IL6、TNF、干扰素造成，而非发热本身高热对有些孩子可能不利极度衰弱或严重心肺疾病体温高于42度或5岁以下儿童体温超过40度。5555WHO建议一般情况下，肛温超过39 适用退热治疗，热性惊厥的孩子可以适当放宽 一个表现机敏、舒适的小儿不太可能从退热治疗中获得好处 物理降温和化学降温发热的危险因素3月395656嗜睡或活动明显减少伴寒颤面色苍白、皮肤发花、弹性差或伴尿少喂养困难或进食少于平时一半呕吐伴胆汁前囟门隆起或伴惊厥呼吸增快或困难、口吐白沫两肺底湿罗音心率减慢或不规则每日退热药需3次以上或发热3天以上5757糖皮质激素用于退热的危害诱发感染和使感染扩散 抑制免疫功能，不能形成有效的免疫记忆和产生足够抗体，使感染反复，恶性循环刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病变。对抗活性维生素D3，抑制成骨，加强破骨，形成医源性佝偻病。对抗生长激素，促进骨骺闭合，长期使用影响儿童最终身高。5858增强骨髓造血功能，长期使用会使血液中血小板、红细胞增加，促进肝脏纤维蛋白原、因子合成，增加血液粘滞度和凝集性，如合并其他促凝因素易形成微血栓 年长儿或成人大剂量可导致无菌性骨坏死提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、烦躁、难以抚慰哭闹，甚至引起惊厥长期使用还可引起白内障，约为6.4-38.7。减量或停药也不能恢复正常甚至继续发展。生长发育迟缓 皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退 5959咳嗽的诊断和处理 急性咳嗽最常与上呼吸道感染相关 肺炎、充血性心衰、肺梗塞、吸入异物等 少数也可能是吸入各种免疫学的或刺激性物质急性咳嗽大多不必针对咳嗽症状进行治疗抗感染、化痰止咳如呼吸增快或困难、两肺底湿罗音应考虑肺炎喘息者多为病毒或支原体：美普清（1.25ug/kg/d)或博利康尼(0.065mg/kg/d)+阿奇6060慢性咳嗽：咳嗽为唯一或主要表现，4周详细询问病史，仔细作体格检查 胸部x线检查肺功能、支气管激发试验，做鼻窦平片和过敏评价食道钡餐透视和或24h食道PH值测定。可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CT、鼻窦CT和非侵人性心脏检查诊断性治疗 6161咳嗽变异型哮喘 咳嗽持续或反复发作超过一个月 夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重 无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效 气道反应性增高，用支气管扩张剂可缓解 个人或家族过敏史感染、遗传、理化因素和变应原是主要病因 美普清+泼尼松（11.5mg/kg/d)、吸入或顺尔宁6262鼻后滴漏综合征 急慢性鼻窦炎引起后鼻孔分泌物下滴 喉部发痒、有清喉动作、咳嗽或咳粘液脓性痰、喷嚏、鼻塞症状 仰卧位咳嗽症状加重，部分患者咽喉部有分泌物流动感 鼻咽粘膜有典型炎症改变，咽后壁可见结节状淋巴滤泡（鹅卵石样改变）及分泌物 CT片可见鼻窦炎改变 6363抗组胺药（0.3mg/kg/d)、局部血用管收缩剂、脱敏治疗用皮质醇鼻喷剂治疗粘液稀化剂（沐舒坦）抗生素（阿奇+或阿莫西林）疗程至少6周。6464胃食管反流 食管症状(典型表现)、食管外症状(非典型表现)胃酸胃蛋白酶直接接触引起喉及周围组织损伤迷走神经末梢在酸刺激下引起反射性的清嗓动作和慢性咳嗽 食管pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法 反复的清嗓动作、慢性咳嗽、咽异物感、胸骨后烧灼感或反酸等 6565咳嗽时间超过3月，常规治疗无效 抗反流药物有明显的效果促动力剂（吗丁啉0.3mg/kg/次，23次/日）、抑酸剂(雷尼替丁58mg/kg/d或洛赛克0.8mg/kg/d)、粘膜保护剂（达喜、思密达）其他原因结核、异物、慢性支气管炎、支气管扩张药物肿瘤心脏扩大6666腹泻大便性状改变、次数增加感染性：轮状病毒、肠道病毒、大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、志贺氏菌非感染性：饮食、气候6767按病程分按腹泻程度分急性：2月轻度腹泻重度腹泻重度腹泻6868临床表现胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛脱水代谢性酸中毒电解质紊乱6969治疗原则预防脱水、矫正脱水继续饮食、合理用药感染性 非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱细菌性病毒性7070不同程度脱水表现 轻 中 重失水量(占体重%)5%510%10%精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪 有 少 无 口干 +皮肤弹性 无变化 较差 极差眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷尿量 稍减 明显减少 极少或无循环 好 四肢凉 四肢冰凉或 BP 7171口服补液盐（ORS)每包含氯化钠1.75g，小苏打1.25g，氯化钾0.75，葡萄糖22g标准配方冲500ml温开水，2/3张；病毒性肠炎主张低渗，冲750ml，1/2张。奥亭1片冲100ml轻-中度脱水，呕吐不明显，能口服者50100ml/kg/d，以尿量、眼泪、口唇、精神状态调节用量精神差、体温高、呕吐频繁、无法口服或3天不见好转应输液或转诊7272补液张累计损失量（8h)、继续损失量、生理需要量血常规、电解质、大便常规检查合理饮食细菌感染：抗生素病毒感染：益生素、思密达7373轮状病毒肠炎秋冬季节多为624月婴儿，5岁以上少见发热、上感，无中毒症状病初24小时有呕吐大便三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样脱水：轻/中度，等渗/高渗大便常规：无明显红细胞、白细胞自限病程38天，停乳类恢复更快7474细菌肠炎多发于夏季各年龄期（营养不良、人工喂养）起病急、发热、呕吐、腹痛大便黄水、粘胨或血水样，量少次数多，腥臭味，里急后重中毒症状，甚至惊厥脱水：多为等渗/低渗大便常规：脓细胞、红细胞大便培养7575谢谢76762024/5/8 2024/5/8 周三周三7777