心脏移植--精细化麻醉管理20151208-(1).pptx

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科姚尚龙心脏移植心脏移植-精细化麻醉管理精细化麻醉管理Heart TransplantationAnesthetization目 录心外科与麻醉技心外科与麻醉技术发展展历程程01心心脏移植特点移植特点02心心脏移植的精移植的精细化麻醉化麻醉03心心脏移植麻醉移植麻醉发展展望展展望04目 录心外科与麻醉技心外科与麻醉技术发展展历史史01心脏移植特点02心脏移植的精细化麻醉03心脏移植麻醉发展展望04l国际心外科发展历程心外科与麻醉技术发展历程一、心外科发展历史2020世纪世纪3030年代年代萌芽阶段萌芽阶段心外科与麻醉技术发展历程国外心脏手术治疗里程碑人物里程碑人物/事件事件时间人物人物事件事件1933 Gross动脉导管末闭结扎术1945Crafoord、Gross临床主动脉缩窄的切除和直接吻合1948Harken、Bailey闭式二尖瓣分离术1953 Gibbon世上第一例人工心肺机施行的开心手术1950早期Swan等低体溫下5-6分钟的循环停止下施行开心手术1953-1954Lillehei及Wardencross circulation技术(用正常人的心脏維持病人的生命)进行心脏手术 1953 Gibbon-IBM 人工心肺机人工心肺机 1954 Lillehei 交叉循环交叉循环 心外科与麻醉技术发展历程心外科与麻醉技术发展历程1955.3 John Kirklin 在在Mayo Clinic完成体外循环下心内直视手术完成体外循环下心内直视手术世上首例世上首例1944.10 吴英恺 PDA结扎术 我国心血管外科的开端1954.02 兰锡钝 二尖瓣狭窄闭式交界分离术1957.01 梁其琛 低温麻醉下PS直视切开术1958.06 苏鸿熙 体外循环下VSD修补术 心血管外科新阶段 Dr.Wu in Chongqing in1944Dr.Su and his Heart-lung machine in Xi-an in 1958心外科与麻醉技术发展历程l国内心外科发展概况1965.06 蔡用之 二尖瓣置换术 1974.11 郭加强 冠状动脉旁路移植术1978.04 张世泽 心脏移植（亚洲第一例）术后患者存活109天Dr.J.Q.Guo心外科与麻醉技术发展历程目前我国开展体外循环下心内直视手术的医院有600家以上心外科与麻醉技术发展历程二、心脏麻醉发展历程DateDateEventEventAnesthesiologistAnesthesiologistLocationLocation1946First paper on cardiac anesthesiaMH Harmel,A Lamont Johns Hopkins Hospital1950Plastic intravenous cannulaD Massa,JS Lundy,et al.Mayo Clinic1951Anesthesia for mitral commissurotomyKK KeownPhiladelphia1952CardiotachoscopeA HimmelsteinNew York1954Esophageal stethescopeC SmithHospital for Sick Children,Toronto1956First textbook on cardiac anesthesiaKK KeownPhiladelphia1957Anesthesia for cardiopulmonary bypassEA GainUniversity of Alberta转下页转下页心外科与麻醉技术发展历程DateDateEventEventAnesthesiologistAnesthesiologistLocationLocationD Mendelsohn et al.ClevelandRT Patrick et al.Mayo Clinic1955Electroencephalographic monitoring during cardiopulmonary bypassRA TheyeMayo Clinic1963Monitoring left atrial pressureRA Theye,JW KirklinMayo Clinic1967First paper on anesthesia for coronary artery surgery(Vineberg procedure)JE Wynands et al.Montreal1969Narcotic(morphine)anesthesiaE Lowenstein et al.Massachusetts General Hospital1972Pulmonary artery catheter monitoring during cardiac surgery and cannulation of right internal jugular veinJM Civetta,JC GabelMassachusetts General Hospital接上页接上页心外科与麻醉技术发展历程接上页接上页DateDateEventEventAnesthesiologistAnesthesiologistLocationLocation1976Monitoring V5 lead for detecting myocardial ischemiaJA KaplanEmory University1976Nitroglycerin infusions to treat myocardial ischemiaJA KaplanEmory University1978Founding,Society of Cardiovascular Anesthesiologists(R Marino,first President)1978High-dose fentanyl anesthesiaTH Stanley et al.University of Utah1979First modern American textbook on cardiac anesthesiaJ Kaplan(Editor)Emory University1980M-mode transesophageal echocardiography monitoringM Matsumoto,Y OkaAlbert Einstein College of Medicine1981Pulmonary artery catheter to detect myocardial ischemiaJA KaplanEmory University心外科与麻醉技术发展历程接上页接上页DateDateEventEventAnesthesiologistAnesthesiologistLocationLocation1982Alpha-stat blood gas managementAK Ream et al.Stanford University1982Two-dimensional transesophageal echocardiography monitoringMK Cahalan,P Kremer,M RoizenUniversity of California,San Francisco1983Isoflurane steal describedS ReizUmea,Sweden1983Direct measurement of cerebral blood flow during cardiopulmonary bypassJG Reves et al.University of Alabama1985Impact of myocardial ischemia on outcomeS Slogoff,A KeatsTexas Heart Institute1986Cerebral protection with barbituatesNA Nussemeier,S SlogoffTexas Heart Institute1987First issue of the Journal of Cardiothoracic Anesthesia JA Kaplan(Editor)心外科与麻醉技术发展历程接上页接上页DateDateEventEventAnesthesiologistAnesthesiologistLocationLocation1987Color flow transesophageal echocardiographyNP deBruijn et al.Duke University1989Anesthetic agent does not affect outcomeK Tuman et al.Rush UniversityS Slogoff,AS KeatsTexas Heart Institute新的麻醉药物的进步新的麻醉药物的进步心脏麻醉技术的发展心脏麻醉技术的发展各种监测技术包括血流动力学监测技术的进步各种监测技术包括血流动力学监测技术的进步 一、心脏移植发展历程时间时间人物人物事件事件1905 Carrel、Guthrie首次报道了狗的异位心脏移植术1905Shone建立了移植免疫的观点,为器官移植奠定了科学基础1964Hardy和同事进行了世界上首例人类异种(狒狒)心脏移植术1967 Barnard成功施行了世界上首例人类同种异体原位心脏移植术，但由于排斥反应，18天后患者死于双侧肺炎 开端1973Caves发明了心肌活检技术监测心脏移植术后排斥反应,解决了早期排异诊断问题1981Stanford大学首次将环孢素A应用于心脏移植,有效控制了排斥反应,提高了患者的远期存活率 发展现状 全世界300多个心脏移植中心，中国的心脏移植手术成功率90%心外科与麻醉技术发展历程全世界心脏移植数量1968-1971全世界先后有56家医院共实施了180例心脏移植术1984-1999.4 全球已经有304个医疗中心完成心脏移植手术48841例目前全世界每年进行心脏移植3500例全球年心脏移植50例以上10家（中国3-4家）心外科与麻醉技术发展历程l国内心脏移植发展历程1978 上海张世泽医生实施了我国第一例同种异体心脏移植术，患者存活了109天1992 北京安贞医院第二例心脏移植，患者存活214天此后 在哈尔滨医科大学附二医院、福州协和医院、南京军区总医院等医院相继开展心外科与麻醉技术发展历程二、心脏移植和麻醉发展历程一个典型的病例：一个典型的病例：美国副总统切尼美国副总统切尼 鹰派的强权人物鹰派的强权人物 “美国历史上权力最大的副总统美国历史上权力最大的副总统”，在布什及白宫中占有，在布什及白宫中占有前所未有的份量，同时也是一个严重心脏病患者前所未有的份量，同时也是一个严重心脏病患者心外科与麻醉技术发展历程l病史1：心病频发从从3737岁开始，岁开始，切尼先后切尼先后5 5次次心脏病发作心脏病发作 19881988年年19891989年年20002000年年20012001年年20052005年年20062006年年20072007年年冠脉搭桥手术，其后两次冠脉支架冠脉搭桥手术，其后两次冠脉支架与小布什搭档当选美国副总统与小布什搭档当选美国副总统心律失常，安装了心脏起搏器心律失常，安装了心脏起搏器双膝动脉瘤样变，手术切除双膝动脉瘤样变，手术切除更换心脏起搏器更换心脏起搏器任国防部长，指挥海湾战争任国防部长，指挥海湾战争因因“房颤房颤”，行射频消融，行射频消融心外科与麻醉技术发展历程l病史2：漫长等待切尼位高权重，切尼位高权重，但是心脏问题但是心脏问题也日益严重也日益严重20092009年年20102010年年20112011年年20122012年年6868岁的切尼退休，远离政坛岁的切尼退休，远离政坛心功能恶化，安装左心辅助离心泵；进入心功能恶化，安装左心辅助离心泵；进入心脏移植手术等候名单，同年有约心脏移植手术等候名单，同年有约30003000人人排队等候排队等候美国成功完成了美国成功完成了23002300多例心脏移植手术多例心脏移植手术33月月2323日的深夜，家庭医生通知他等到捐日的深夜，家庭医生通知他等到捐献的心脏，献的心脏，7171岁的切尼连忙赶去手术岁的切尼连忙赶去手术33月月2424日上午，手术顺利进行，时间约日上午，手术顺利进行，时间约6h6h33月月2626日上午，切尼已经能够离开病床，日上午，切尼已经能够离开病床，坐在椅子上坐在椅子上心外科与麻醉技术发展历程 2014年美国心脏协会AHA年会上，切尼介绍了自己与心脏病斗争的经历和感受：p父母均有心脏病史p有20年的吸烟史，1978年搭桥手术后戒烟，控制饮食p切尼2010年7月份进行的左心室辅助装置植入，为心脏移植赢得了时间p切尼在心脏移植的等候名单上常规等待了2年p 切尼说：这一切属于医学的进步！切尼说：这一切属于医学的进步！l切尼的病史小结心外科与麻醉技术发展历程心脏移植和麻醉的发展趋势：p医患双方预期：手术成功手术成功术后生存质量术后生存质量p心脏移植手术：高端化高端化常规化常规化p麻醉要求：平稳麻醉平稳麻醉个体化个体化麻醉麻醉以上以上三点三点才促使切尼等患者进行心脏移植手术！才促使切尼等患者进行心脏移植手术！l启示心外科与麻醉技术发展历程2015年1月1日起，中国停止了死囚器官的使用，器官移植完全来自于公民的自愿捐献黄洁夫获顾氏国际和平奖中国器官移植进入阳光地带中国器官移植界终获国际社会认可的标志中国器官移植国际形象巨大提升黄洁夫 中国器官捐献网 20151125一、新时期器官移植新常态一、新时期器官移植新常态供体来源发生根本改变供体来源发生根本改变2007年年1月月中国首届国际标准器官捐献及分流系统联席会议中国首届国际标准器官捐献及分流系统联席会议召开召开2010年年3月月人体人体器官捐献体系器官捐献体系首先在上海、天津、辽宁、山东、浙江、广首先在上海、天津、辽宁、山东、浙江、广东、江西、福建厦门、江苏南京、湖北武汉等十个省市开始东、江西、福建厦门、江苏南京、湖北武汉等十个省市开始试点试点历年器官捐献完成例数历年器官捐献完成例数2010201020112011201220122013201320142014 20152015年年0 0500500100010001500150020002000250025003000300034341321324334338498491648164827252725器官捐献及移植手术量不降反升器官捐献及移植手术量不降反升国家政策支持、制度建设和立法规范国家政策支持、制度建设和立法规范实现心脏移植，供心分配，供心转运的立法化、规范化实现心脏移植，供心分配，供心转运的立法化、规范化实现心脏移植术前甄别，术前管理，手术方式及术后管理的规范化、指实现心脏移植术前甄别，术前管理，手术方式及术后管理的规范化、指南化南化国民器官捐献意识不断提高国民器官捐献意识不断提高感恩节，致敬器官捐献者们感恩节，致敬器官捐献者们举行器官捐献者追思悼念活动举行器官捐献者追思悼念活动全国移植运动会全国移植运动会医护人员的敬意医护人员的敬意姚贝娜的角膜姚贝娜的角膜二、新时期我国心脏移植与国际差异二、新时期我国心脏移植与国际差异累积完成心脏移植例数累积完成心脏移植例数199519951997199719991999200120012003200320052005200720072009200920102010201320130 05050100100150150200200250250300300350350自自1995年年-2014年我国共完成年我国共完成 1,483例心脏移植例心脏移植自自1982年年-2014年国际登记注册心脏移植年国际登记注册心脏移植120,992例例胡盛寿院士胡盛寿院士中国心脏移植年度报告中国心脏移植年度报告 中国心脏大会（中国心脏大会（CHC2014CHC2014）The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation:Thirty-second The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation:Thirty-second Official Adult Heart Transplantation Report2015;Focus Theme:Early Graft FailureOfficial Adult Heart Transplantation Report2015;Focus Theme:Early Graft Failure全球全球416416个心脏移植中心完成心脏移植5,0365,036例全国全国4646个心脏移植中心共完成心脏移植251251例年手术量（年手术量（20142014）胡盛寿院士中国心脏移植年度报告 中国心脏大会（CHC2014）单中心年手术量（单中心年手术量（20142014）国际：国际：1/41/4中心完成心脏移植中心完成心脏移植10-2010-20例，例，5050例共例共9 9家家国内：国内：1/41/4中心完成心脏移植中心完成心脏移植1-41-4例，例，5050例共例共2 2家家胡盛寿院士中国心脏移植年度报告 中国心脏大会（CHC2014）国内国内受体病种分布受体病种分布受体病种构成受体病种构成国际国际受体病种分布受体病种分布国际国际:心肌病心肌病49-55%49-55%、冠心病冠心病35-43%35-43%国内国内:心肌病心肌病79.5%79.5%、冠心病冠心病13%13%The Journal of Heart and Lung Transplantation,Vol 32,No10,October 2014l中国移植受体普遍病程更长，病情重，多合并多器官功能不全中国移植受体普遍病程更长，病情重，多合并多器官功能不全受体年龄构成受体年龄构成65岁岁国内国内受体年龄分布受体年龄分布年龄以年龄以40-5940-59岁为主岁为主国际、国内相仿国际、国内相仿The Journal of Heart and Lung Transplantation,Vol 32,No10,October 2014器官捐献率明显偏低（器官捐献率明显偏低（20142014）每百万人口的实际器官捐献率每百万人口的实际器官捐献率ODR(pmp)Organ Donation Rate(per million population)是衡量一国器官是衡量一国器官捐献情况的黄金指数捐献情况的黄金指数黄洁夫 中国器官捐献网 20150303我国现阶段公民逝世后心脏死亡器官捐献分为三大类：一、中国一类（C-I）：国际标准化脑死亡器官捐献（DBD）二、中国二类（C-II）：国际标准化心死亡器官捐献（DCD）三、中国三类（C-III）：中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献（donation after brain death plus cardiac death,DBCD）现阶段现阶段器官器官捐献分类标准捐献分类标准造成大量供心丢失造成大量供心丢失国际国际脑死亡脑死亡为最主要的判定标准，占捐献总数的为最主要的判定标准，占捐献总数的90%90%左右左右国内国内脑死亡脑死亡后心脏死亡后心脏死亡的器官的器官捐献为捐献为54.154.1%，脑死亡脑死亡10.710.7%，心死亡心死亡35.2%35.2%供心维护及质量评估缺乏统一规范供心维护及质量评估缺乏统一规范一、非移植医院多为二甲医院，供体维护技术条件有限二、供体捐献前为维持正常肝肾灌注常常以牺牲心脏功能为代价三、大剂量血管血管活性药物泵入进一步加速心功能恶化四、获取前供心质量评估国内暂无统一标准五、器官灌注及保存方法各中心暂无统一规范器官器官转运较国际困难转运较国际困难专机专线直达专机专线直达依赖公共交通依赖公共交通国际国际国内国内一场说走就走的一场说走就走的“旅行旅行”心室辅助装置价格昂贵，国内应用受限心室辅助装置价格昂贵，国内应用受限CARMAT TAHHeart Ware LVADAbiomed Impella国内器官（心脏）分配系统不完善国内器官（心脏）分配系统不完善美国的器官共享联合网络（美国的器官共享联合网络（UNOSUNOS）欧洲的英国器官分配系统（欧洲的英国器官分配系统（UK TransplantUK Transplant）系统完善，涵盖各个器官系统完善，涵盖各个器官系统尚不完善系统尚不完善心肺尚未纳入系统分配心肺尚未纳入系统分配器官利用率低器官利用率低缺乏有效的长期随访统计反馈缺乏有效的长期随访统计反馈国内移植术后一度缺乏像国内移植术后一度缺乏像ISHLTISHLT一样的统一的多中心前瞻性随访统计系统一样的统一的多中心前瞻性随访统计系统目前移植效果研究多位单中心回顾性研究，样本量有限，结果差异大目前移植效果研究多位单中心回顾性研究，样本量有限，结果差异大难以真实反应中国心脏移植效果难以真实反应中国心脏移植效果中国心脏移植网络注册资料（中国器官移植网）有望改变这一现状中国心脏移植网络注册资料（中国器官移植网）有望改变这一现状心脏移植尚未纳入医保支持范围心脏移植尚未纳入医保支持范围心脏移植、移植术前支持治疗、移植术后抗排治疗等费用高昂心脏移植、移植术前支持治疗、移植术后抗排治疗等费用高昂大量器械、药品需要进口大量器械、药品需要进口心脏移植经济负担是影响患者决定是否接受手术的重要因素心脏移植经济负担是影响患者决定是否接受手术的重要因素扩大医保支持力度，覆盖心脏移植相关费用，将有利于扩大国扩大医保支持力度，覆盖心脏移植相关费用，将有利于扩大国内心脏移植规模，使更多患者受益内心脏移植规模，使更多患者受益移植法律法规意识有待加强移植法律法规意识有待加强人体器官移植条例人体器官移植条例-2007-2007年年器官移植准入制度器官移植准入制度-2007-2007年年卫生部关于规范活体器官移植的若干规定卫生部关于规范活体器官移植的若干规定 卫医管发卫医管发(2009)126(2009)126号号 卫生部关于委托中国红十字会开展人体器官捐献有关工作函卫生部关于委托中国红十字会开展人体器官捐献有关工作函 卫医管函卫医管函(2010)25(2010)25号号 卫生部办公厅关于启动心脏死亡捐献器官移植试点工作的通知卫生部办公厅关于启动心脏死亡捐献器官移植试点工作的通知 卫办医管卫办医管发发(2011)62(2011)62号号 人体捐献器官获取与分配管理规定人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）国卫办医发（试行）国卫办医发201320131111号，号，20132013年年9 9月月1 1日开始施行日开始施行国家卫生计生委办公厅关于推进人体器官捐献有关工作的通知国家卫生计生委办公厅关于推进人体器官捐献有关工作的通知国卫国卫办医发办医发201320133737号，号，20142014年年3 3月月1 1日开始施行日开始施行湖北省人体器官捐献条例湖北省人体器官捐献条例-自自20142014年年1212月月1 1日施行日施行关于划分湖北省人体器官获取组织（关于划分湖北省人体器官获取组织（OPOOPO）服务范围的通知）服务范围的通知-自自20152015年年8 8月月3131日施行日施行医患对器官移植观念有待改变医患对器官移植观念有待改变医护医护：想象到实现的飞跃，器官移植为治疗终末期器官功能：想象到实现的飞跃，器官移植为治疗终末期器官功能 衰竭最为有效的方法衰竭最为有效的方法患者患者：心理心理：健康到患病心理改变，包括疾病本身痛苦、脱离正常生：健康到患病心理改变，包括疾病本身痛苦、脱离正常生活轨迹、等待供体、医院同病种患友影响、恐惧死亡等影响活轨迹、等待供体、医院同病种患友影响、恐惧死亡等影响 经济经济：器官移植花费高额，一般家庭难以支付：器官移植花费高额，一般家庭难以支付 社会角色社会角色：家庭顶梁柱到卧床难以工作：家庭顶梁柱到卧床难以工作 术后术后：担心担心排斥反应、免疫药物副作用排斥反应、免疫药物副作用 担心移植后难以胜任家庭及社会需要担心移植后难以胜任家庭及社会需要目 录心外科与麻醉技心外科与麻醉技术发展展历程程01心心脏移植特点移植特点02心心脏移植的个体化麻醉移植的个体化麻醉03心心脏移植麻醉移植麻醉发展展望展展望04心脏移植的特点一、心脏移植面临问题 待解决的问题：待解决的问题：已解决问题：已解决问题：供心存活、外科手术、术后感染并发症等供心存活、外科手术、术后感染并发症等l心脏移植供体心脏移植供体l心脏移植受体适应症心脏移植受体适应症l排斥反应排斥反应l存活率和存活时间存活率和存活时间心脏移植的特点l心脏移植供体问题美国：每年美国：每年/等待心脏移植等待心脏移植 5 5万人万人 VS VS 供体供体 20002000余人余人中国：每年中国：每年/等待心脏移植等待心脏移植 1010万人万人解决方案：人工心脏移植解决方案：人工心脏移植2001年年07月月 美国美国 完成了首例人工心脏移植手术完成了首例人工心脏移植手术2013年年12月月 法国法国 乔乔治治蓬皮杜蓬皮杜医院医院人工心脏移植手术人工心脏移植手术 患者于术后患者于术后2个半月死亡个半月死亡2014年年09月月 法国法国 南特市医院南特市医院人工心脏移植术人工心脏移植术 成功将重成功将重900克人工心脏移植到一名肥克人工心脏移植到一名肥胖症患者体内胖症患者体内心脏移植的特点l心脏移植受体适应征如：心肌病、终末期冠心病、难治性先天性心脏病和瓣膜疾病等l心脏移植存活率2001年底全球心脏移植总例数5万存活率：1年存活率79%3年存活率70%5年存活率63%10年存活率48%法国和美国有心脏移植后存活20年的报道心脏移植的特点二、心脏移植手术方式左右心房流入左右心房流入处的离断的离断部位有以下三种方法：部位有以下三种方法：（1 1）自左右心房壁（）自左右心房壁（ShumwayShumway氏法）；氏法）；（2 2）自上下腔静脉与左右肺静脉（）自上下腔静脉与左右肺静脉（WebbWebb氏法）；氏法）；（3 3）自上下腔静脉与左心房（）自上下腔静脉与左心房（GolbergGolberg氏法）；氏法）；l原位心脏移植原位心脏移植（Orthotopic heart transplantation Orthotopic heart transplantation OHTOHT）供者心脏从左右心室流出道切断（即从动脉、肺动）供者心脏从左右心室流出道切断（即从动脉、肺动脉瓣的远端离断）脉瓣的远端离断）心脏移植的特点标准法原位心准法原位心脏移植移植：左心房、右心房、：左心房、右心房、主主动脉、肺脉、肺动脉依次吻合脉依次吻合全心全心脏原位心原位心脏移植移植：左肺静脉：左肺静脉组、右肺、右肺静脉静脉组、上腔静脉、下腔静脉、主、上腔静脉、下腔静脉、主动脉、肺脉、肺动脉依次吻合脉依次吻合双腔静脉原位心双腔静脉原位心脏移植：移植：保留部分受体保留部分受体左心房，切除全部右心房，其余同全心左心房，切除全部右心房，其余同全心脏原位原位心心脏移植移植 根据左右心房流入处的离断部位根据左右心房流入处的离断部位根据左右心房流入处的离断部位根据左右心房流入处的离断部位原位心脏移植原位心脏移植相应分为相应分为相应分为相应分为3 3 3 3种：种：种：种：心脏移植的特点l异位心脏移植（异位心脏移植（Heterotopic heart transplantation HHTHeterotopic heart transplantation HHT）：）：供体心脏置入右侧胸腔，位于肺的前方及受体心脏的旁侧供体心脏置入右侧胸腔，位于肺的前方及受体心脏的旁侧l比较：比较：异位心脏移植异位心脏移植与与原位心脏移植原位心脏移植优点优点l当供体心脏发生急性排异当供体心脏发生急性排异反应时，受体心脏仍能支反应时，受体心脏仍能支持全身循环功能数周或更持全身循环功能数周或更长，有充分时间寻找第二长，有充分时间寻找第二个心脏；个心脏；l供体心脏的选择不必象原供体心脏的选择不必象原位心脏移植的要求那样严位心脏移植的要求那样严格格缺点缺点l手术时间长；手术时间长；l术中需要对两个心脏施行术中需要对两个心脏施行心肌保护，手术操作繁杂；心肌保护，手术操作繁杂；l受体右侧胸腔内置入一个受体右侧胸腔内置入一个供体心脏，影响受体右下供体心脏，影响受体右下肺叶的通气功能肺叶的通气功能心脏移植的特点三、终末期心脏病理生理特点心肌最大收缩力和缩短速度都明显下降；心肌最大收缩力和缩短速度都明显下降；心脏肾上腺素能心脏肾上腺素能1受体受体低调下调，低调下调，表现为受体的数目减少表现为受体的数目减少和不敏感和不敏感；心脏扩大到最大限度，增加前负荷心脏扩大到最大限度，增加前负荷将不再产生将不再产生 Frank-Stailing有效反应，轻微的心容量变化都将导致严重低有效反应，轻微的心容量变化都将导致严重低血压；血压；后负荷已无更大储备，增加后负荷将导致失代偿后负荷已无更大储备，增加后负荷将导致失代偿常伴有心律不齐、心动过速、室性早搏常伴有心律不齐、心动过速、室性早搏目 录心外科与麻醉技心外科与麻醉技术发展展历程程01心心脏移植特点移植特点02心心脏移植的精移植的精细化麻醉化麻醉03心心脏移植麻醉移植麻醉发展展望展展望04心脏移植的精细化麻醉 移植手术的成功移植手术的成功与否不仅赖于供心的获取、手术技巧、与否不仅赖于供心的获取、手术技巧、受体围麻醉期处理受体围麻醉期处理至关重要至关重要 麻醉的风险除了终末期心脏本身因素以外，还得面对难麻醉的风险除了终末期心脏本身因素以外，还得面对难逆的肺、肝、肾等脏器的继发性损害逆的肺、肝、肾等脏器的继发性损害麻醉师面临严峻挑战麻醉师面临严峻挑战心脏移植的精细化麻醉1 1供体麻醉管理供体麻醉管理2 2术前访视及评估术前访视及评估3 3围手术期的监测、设备准备围手术期的监测、设备准备4 4受体麻醉诱导受体麻醉诱导5 5围麻醉期管理围麻醉期管理一、心脏移植麻醉心脏移植的精细化麻醉l供体的麻醉处理 u气管内插管，纯氧通气，监测气管内插管，纯氧通气，监测SPO2u监测血压，监测血压，SBP80mmHg时适当处理时适当处理u切开心包后静注肝素切开心包后静注肝素3mg/kgu游离心脏时静注抗生素及甲基强的松龙游离心脏时静注抗生素及甲基强的松龙30mg/kgu阻断升主动脉后从根部注入阻断升主动脉后从根部注入40C心脏停跳液（灌注压力心脏停跳液（灌注压力60mmHg)，心肌纤颤停止，冠脉内血液冲洗干净心肌纤颤停止，冠脉内血液冲洗干净 目标：供心取下之前维持好呼吸和循环供心取下之前维持好呼吸和循环 使异体器官在最佳状态下保存使异体器官在最佳状态下保存 具体方法：心脏移植的精细化麻醉l麻醉前访视和评估 一般评估 调查有无有无贫血、血小板数量和白血、血小板数量和白细胞的数量及比例；胞的数量及比例；有无有无电解解质失失调、尤其注意有无低、尤其注意有无低钾、低、低镁；有无凝血障碍、肺、肝、有无凝血障碍、肺、肝、肾功能障碍等情况；功能障碍等情况；了解了解药物物过敏史、既往麻醉史、病人的敏史、既往麻醉史、病人的营养状养状态。心血管系统评估 重点了解目前心血管状况和心功能重点了解目前心血管状况和心功能损害程度，包括心血管用害程度，包括心血管用药情况如利尿情况如利尿剂、血管、血管扩张剂、强心心药的使用情况，了解心律失的使用情况，了解心律失常以及抗心律失常常以及抗心律失常药物的使用情况；物的使用情况；检查病人是否存在呼吸困病人是否存在呼吸困难及及检查气道。气道。心脏移植的精细化麻醉l术前用药原则：受体术前已需呼吸支持和儿茶酚胺、扩血管药、洋地黄或米力农受体术前已需呼吸支持和儿茶酚胺、扩血管药、洋地黄或米力农等治疗，需不间断地延续用到手术开始，原则上不变更用药的种类、等治疗，需不间断地延续用到手术开始，原则上不变更用药的种类、剂量及速度；剂量及速度；保持病人进手术室时情绪稳定、循环平稳；保持病人进手术室时情绪稳定、循环平稳；镇静药的应用需严格掌握取舍和酌情改变用量，不仅应考虑减少镇静药的应用需严格掌握取舍和酌情改变用量，不仅应考虑减少应激，更应注意防止相对逾量所造成的心搏出量进一步降低应激，更应注意防止相对逾量所造成的心搏出量进一步降低 方案：1.维持治持治疗用用药到到术前两小前两小时；2.术前晚口服安定、雷尼替定；前晚口服安定、雷尼替定；3.术前两小前两小时再口服安定和雷尼替定；再口服安定和雷尼替定；4.术前半小前半小时酌情酌情给吗啡和啡和东莨菪莨菪硷心脏移植的精细化麻醉二、心脏移植的麻醉管理麻醉诱导麻醉诱导麻醉维持麻醉维持供心复跳供心复跳多器官保护多器官保护诱导免疫抑制治疗诱导免疫抑制治疗心脏移植的精细化麻醉术前循环状态极不稳定的病术前循环状态极不稳定的病例，可选用有交感兴奋作用例，可选用有交感兴奋作用的氯胺酮，为减少其加重肺的氯胺酮，为减少其加重肺动脉高压的副作用，用小剂动脉高压的副作用，用小剂量（量（0.2-0.40.2-0.4mg/kgmg/kg），），以免以免诱发、加重急性右心衰诱发、加重急性右心衰 避避免免使使用用对心心肌肌有有抑抑制制或或使使心心率率过快快、过慢的慢的药物物绝对保保证充充分分供供氧氧、冠冠脉脉足足够灌灌注注压，体体、肺循肺循环间的有效平衡的有效平衡 诱导采用静脉快速，但因病人诱导采用静脉快速，但因病人循环迟滞，诱导药物出现作用循环迟滞，诱导药物出现作用迟缓，因此应分次、缓慢注入迟缓，因此应分次、缓慢注入 ，切不可操之过急！即使是相切不可操之过急！即使是相对愈量也会导致明显削弱交感对愈量也会导致明显削弱交感神经系统反应，造成循环不稳神经系统反应，造成循环不稳定定 总原则总原则心脏移植的精细化麻醉l 麻醉的诱导 麻醉诱导麻醉诱导是整个手术过程中是整个手术过程中最危险阶段最危险阶段，任何失误都将会，任何失误都将会带来不良影响甚至严重后果带来不良影响甚至严重后果pp心脏的排血量依赖心率；心脏的排血量依赖心率；心脏的排血量依赖心率；心脏的排血量依赖心率；pp对低氧血症耐受差；对低氧血症耐受差；对低氧血症耐受差；对低氧血症耐受差；pp对低血容量（前负荷）耐受差；对低血容量（前负荷）耐受差；对低血容量（前负荷）耐受差；对低血容量（前负荷）耐受差；pp后负荷降低（即使短暂）易致猝死后负荷降低（即使短暂）易致猝死后负荷降低（即使短暂）易致猝死后负荷降低（即使短暂）易致猝死pp肾上腺素能受体下调，机体对儿茶酚胺反应差肾上腺素能受体下调，机体对儿茶酚胺反应差肾上腺素能受体下调，机体对儿茶酚胺反应差肾上腺素能受体下调，机体对儿茶酚胺反应差心脏移植的精细化麻醉麻醉诱导麻醉诱导要点：要点：麻醉诱导是心脏移植最危重的阶段之一o 患者对缺氧的耐受性极差，要诱导期间充分的氧供o 对低血容量(前负荷)耐受性差，需要适当补液o 患者心排血量依赖于心率，使用使心率减慢的药物要谨慎，同时应避免使用对心肌抑制作用强的药物o 降低肺动脉压力，维持适当的体循环阻力心脏移植的精细化麻醉麻醉诱导麻醉诱导常用药物：常用药物：p麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药芬太尼芬太尼 0.5-1.0 0.5-1.0g g；p镇静催眠药镇静催眠药 咪唑安定咪唑安定 0.04-0.06 0.04-0.06mg/kg mg/kg；p减少应激减少应激 利多卡因利多卡因 1 1mg/kg;mg/kg;p和肌松药和肌松药 琥珀酰胆硷琥珀酰胆硷 2 2mg/kgmg/kg 或罗库溴铵或罗库溴铵 0.9 0.9mg/kgmg/kg；p术前循环状态极不稳定的病例术前循环状态极不稳定的病例 氯胺酮氯胺酮 15 15 20 20 mgmg 心脏移植的精细化麻醉l 麻醉的维持12术中麻醉深度的评价是困难的：过浅并不术中麻醉深度的评价是困难的：过浅并不一定显示心率增