2012年各科抗菌药物责任状完成情况考核评估.doc

2012年抗菌药物合理应用责任书
完成情况考核汇总及评估

为贯彻落实卫生卫生部办公厅《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及河南省卫生厅《转发卫生部办公厅关于继续深入一开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（豫卫医〔2012〕6号）的要求，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据上级卫生行政部门的要求，我院各科室主任于2012年8月份与院长签署了《漯河医学高等专科学校第二附属医院抗菌药物合理应用责任书》，明确规定各临床科室主任是抗菌药物临床应用管理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。责任书主要根据各临床科室的业务情况设定了各科室抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、分级管理和手术科室抗菌药物的预防性应用等指标。责任书还明确规定了对不能达到指标的临床科室、科主任及医师的处罚及相关责任。现对全院各临床科室2012年抗菌药物合理应用责任书完成情况进行考核汇总及评估，以利于进行持续改进。
2012年全年病房各科抗菌药物应用率及送检率

科别
病历份数
用抗生素病历　数（份）
应用率（%）
手术例数
治疗用病历数（份）
药敏份数
送检率（%）
限制性药物送检率（%）
特殊使用级药物送检率（%）
内一
1360
314
23.1%
/
177
111
62.7%
53.3
100
内二
931
480
51.6%
/
317
202
63.7%
39.3
50
内三
1036
382
36.9%
/
231
140
60.6%
37.3
95
ICU
317
148
46.7%
/
87
47
54.0%
24.4
/
儿科
1570
891
56.8%
/
614
611
99.5%
69.3
100
外一
865
321
37.1%
239
165
67
40.6%
36.1
/
外二
607
280
46.1%
163
138
35
25.4%
9.0
100
外三
670
271
40.4%
162
182
79
43.4%
54.5
100
妇产
832
534
64.2%
424
152
79
52.0%
56.1
/
骨一
806
444
55.1%
442
138
60
43.5%
50
/
骨二
647
470
72.6%
520
144
68
47.2%
63.3
/
骨三
700
414
59.1%
513
145
61
42.1%
42.4
/
骨四
833
754
90.5%
687
267
72
27.0%
81.3
100
骨五
604
456
75.5%
466
125
52
41.6%
37.7
/
骨六
392
256
65.3%
357
96
33
34.4%
0
0
口腔
104
76
73.1%
62
24
16
66.7%
76.7
/
耳鼻喉
183
145
79.2%
89
65
11
16.9%
10
/
眼科
63
38
60.3%
15
8
2
25.0%
0
/
合计
12520
6674
53.3%
4139
3075
1746
56.8%
46.3
80.6

一、各项指标达标情况统计：
（一）2012年抗菌药物应用率控制达标情况：
全院住院病人抗菌药物应用率为53.3%，与2011年相比下降了10%；
达标的科室有：内一科、内二科、重症医学科、儿科、外一科外三科、骨一科、骨三科、骨六科；
不达标的科室有：内三科、外二科、妇产科、骨二科、骨四科、骨五科、五官科。
（二）接受抗菌药治疗的住院患者微生物检验样本送检率达标情况：全院2012年度住院患者微生物检验样本送检率平均为56.8%，与去年相比上升了1%；
达标的科室有：内一科、内二科、内三科、儿科；
不达标的科室有：重症医学科、外一科、外二科、外三科、骨科系统，五官科。
接受限制使用级抗菌药物治疗送检率：2012年全院送检率为46.3%；达标的科室有儿科、外三科、妇产科、骨一科、骨二科、骨四科、骨六科，其余科室不达标。
接受特殊使用级抗菌药物治疗送检率：2012年全院送检率为80.6%；
（三）抗菌药物分级管理执行情况：
大部分临床科室对抗菌药物分级管理比较重视，能严格按照医院《抗菌药物分级管理办法》执行，因病情需要需越级使用限制使用级抗菌药物时，能在病程记录中记录使用理由及应用品种并请示上级医师签名同意；因因病情需要需越级使用特殊使用级抗菌药物时，能及时填写《特殊抗菌药物使用申请表》。未严格履行抗菌药物分级管理的科室统计如下：
内三科7例次；外三科5例次；儿科5例次；骨二科2例次；内二科2例次；骨二科1例次；骨四科1例次；内一科3例次；外一科1例次；重症医学科2例次。
儿科抗菌药物分级管理履行不到位的主要原因是病人多，医师少，病人周转快，住院医师多而中级以上医师相对较少等多种因素。内三科、外三科抗菌药物分级管理履行不到位的主要原因是个别住院医师不重视抗菌药物分级管理工作。以上病例已按医院《抗菌药物分级管理办法》的有关规定进行扣罚并已向科主任提出警示。
（四）手术科室抗菌药物的预防性应用指标达标情况：
1、Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物的比例：甲状腺切除术预防性应用抗菌药物的比例为14%（4/28）、乳腺瘤切除术预防性应用抗菌药物的比例为42%（19/45）、腹股沟疝手术预防性应用抗菌药物的比例为42%（8/19）；骨科关节镜检查术预防性应用抗菌药物的比例为31%（42/134）；髋关节置换术预防性应用抗菌药物的比例达100%。
Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物品种选择：绝大部分Ⅰ类切口手术预防性应用选择的品种为头孢唑啉2g,（ 髋关节置换术预防性应用抗菌药物多选用头孢曲松作为预防用药）术前半小时静脉给药；
2、住院患者外科手术预防性应用抗菌药物术前30分钟至2小时给药率达98%以上。
3、Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物时间控制在24-48小时。
4、抗菌药物的联合使用：两联使用率控制在10%以下，三联使用抗菌药物的病例为10余例次，多为多重耐药菌感染合并厌氧菌或真菌感染。
二、临床科室抗菌药物应用评估及持续改进意见
（一）内科系统：内一科为神经内科专业，内三科为心内专业，抗菌药物应用率低，应用抗菌药物的病例多为老年患者合并有呼吸系统疾病及昏迷患者预防肺部感染等。内二科为呼吸内科，病人以呼吸老年患者为主，用药多为三代头孢菌素头孢哌酮舒巴坦或合并喹诺酮类左氧氟沙星等。
持续改进意见：内一科、内二科存在的问题是使用限制使用级抗菌药物送检率低于50%，经验用药相录普遍。建议内一科、内二科提高靶向用药比例，在抗菌药物治疗前及时采集相关标本做病原学检测，根据药敏结果选择抗菌药物，具有针对性或特异性强的优点， 避免耐药，减少不良反应，节约医疗资源。而内三科则存在使用特殊使用级抗菌药物未填写“特殊使用级抗菌药物申请表”或未及时送药敏。希望内三科医师及时整改。
（二）五官科：五官科病人少，住院病人多为手术病人，围手术期预防性应用抗菌药物的病例多应用第一代头孢唑啉、第二代头孢菌素头孢西丁、头孢呋辛、甲硝唑等。
（三）儿科系统：儿科抗菌药物应用基本规范，但也存在不少　问题。
1、无指征应用抗菌药物。比较突出的问题是对手足口病、上呼吸道感染、毛细支气管炎等病毒感染应用了抗菌药物原因有以下几点：（1）大多数患者曾在外院就诊治疗，来我院时多数病情较重，即便是非细菌感染，由于病情严重，为防止继发细菌感染，临床医生采取预防性使用抗菌药物的方法；（2）医师为避免医患矛盾而全程使用抗菌药，存在过度使用倾向。
3、痰标本、血标本病原学送检率低，咽拭子送检不规范。原因有以下几个方面：（1）部分患儿在入院前已使用过抗菌药物，错过了采集标本的最佳时机；（2）患者疾病治疗时间短，一般住院3～7 d，而细菌学检查一般需要4～7 d；（3）患儿不配合，标本难以留取；（4）临床医生习惯性经验用药。
持续改进意见：对于病毒感染，可使用抗病毒药物及清热解毒中药及维生素B、C等。出现肺炎、脑干脑炎、脑膜炎、心衰、呼吸衰竭等症状)继发感染时才能给予抗生素治疗。对于首次应用抗菌药物的病例，应在给予抗菌药物之前及时留取标本做细菌培养和药敏试验，以提高细菌培养阳性率和抗菌药物应用水平。
（四）外科系统：我院三个外科专业分工不明确，病历普查结果显示，外科系统在抗菌药物应用还存在如下问题：
1、原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术如甲状腺、腹股沟疝、乳腺等手术预防性应用抗菌药物的比例仍偏高，仍达30%以上，但用药品种选择合理（使用头孢唑啉）、用药时间多为术前半小时静脉给药一次，或控制在术后24小时之内，
持续改进意见：外科还存在外作病人清创缝合无指征用药、Ⅱ类切口手术用药品种选择不合理（头孢替安、头孢西丁）、用药时间长等问题（3-7天）。希望外科医师能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物应用水平。
（五）妇产科：我院抗菌药物品种选择合理，正常剖宫产手术均使用头孢唑啉，脐带结扎后给药，时间控制在24小时以内。
（六）骨科系统：骨科是我院重点专科，专业分工细、手术病人多，在围手术期预防性应用抗菌药物方面与2011年相比分析如下：
1、内固定物遗留取出术围手术期预防应用抗菌药物水平较2011年有了很大提高。2011年内固定物遗留取出术围手术期抗菌药物预防应用率为100%，而2012年内固定物遗留取出术围手术期抗菌药物预防应用率下降到44%（90/205）、用药品种多选用头孢唑啉或头孢呋辛（2011年头孢孟多、头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦），用药时间控制在术前半小时静脉给药一次或术后24小时内（2011年为3-7天）。
2、骨折切开复位内固定术因有异物植入，有预防用药指征，在品种选择上，多选用第一代头孢菌素头孢唑啉或第二代头孢呋辛，用药时间控制在48小时之内，较2011年用药3-5天的现象有了较大改观。
3、预防性应用抗菌药物剂量合理。2011年多数医师在医嘱中将抗菌药物的治疗剂量当作预防剂量给药，如头孢唑啉日剂量达6g，青霉素日剂量达1600万。通过合理用药督导，2012年预防用药头孢唑啉改为2g ,一日两次。
4、骨六科关节镜检查术2011年预防性应用抗菌药物的比例达80%以上，2012年已下降到31%。
持续改进意见：
骨科围手术期预防性应用抗菌药物要严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》及卫生部2009年38号文件的要求，加强无菌操作观念及手术护理，使关节镜检查术及内固定遗留取取出术的预防用药比例达到上级卫生部门的要求。
（七）2011年，我院普遍存在预防性应用抗菌药物术前半小时给药医嘱执行不到位。绝大部分围手术期预防性应用抗菌药物术前半小时给药医嘱仍由科室护士士执行，距手术开始时间间隔达1小时以上。通过医科科、护理部、药剂科的共同努力，理顺了给药程序，2012年此问题有特底改观，围手术期预防性应用抗菌药物术前半小时给药医嘱全部由手术室护士执行。
持续改进意见：
2012年在预防性应用抗菌药物术前半小时给药医嘱执行中存在间隔时间太短（小于0.5小时）。对Ⅰ、Ⅱ类切口手术，如果术前给药时间与手术开始时间间隔太短，抗菌药物不能达到人体皮肤肌肉等组织，致使手术切口暴露时局部组织血药浓度不足而达不到预防性用药的目的。在此提醒手术科室医师及手术室护士，务必使术前给予抗菌药物的时间控制在术前0.5-1小时之内，使的术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
总结：
2012年度，我院临床在合理应用抗菌药物水平有一定程度提高。住院病人抗菌药物应用率由2011年的64%下降到2012年的53.3%，Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的比例由60%下降到31%，预防用药品种合理（头孢唑啉、头孢呋辛）、预防用药时间由以前3-5天缩短为术前半小时静脉给药一次或控制在术后小时48小时之内；
目前在抗菌药物应用管量方面，我院还存在以下几个方面的问题：
1、抗菌药物的分级管理有待加强，亟待做到HIS系统的自动监管；
2、使用限制使用级抗菌药物病原学送检率低，阳性率更底，不能对临床用药起到很好的指导；
3、儿科仍然存在病毒感染等非细菌感染性疾病无指征用药现象。
4、Ⅱ类切口手术用药品种选择不合理（头孢替安）、用药时间长等问题（3-7天）。
下一步，医院抗菌药物管理小组、合理用药督导小组要从以下几方面加大监管力度，以促进我院抗菌药物合理应用。
1、对全体临床医师和药师进行了抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，进一步提高认识。
2、进一步落实抗菌药物处方点评制度。每月组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核重要依据。对点评中发现的问题进行跟踪管理和干预，实现持续改进。

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落