设置医疗机构申请书(样表).doc

设置医疗机构申请书（样表）
被申请机关: 肃州区卫生局

设置单位（人）：各乡镇卫生办公室 地址：医疗机构具体设置地址

联系人：医疗机构法人或经办人员 联系方式：座机或手机号
申

请

核

定

项

目
类 别：卫生院（或村卫生室）
名 称：肃州区xx乡（镇）卫生院（卫生室）
选 址：医疗机构具体设置地址
所有制形式：全民（村卫生室填集体）
经营性质：政府举办非营利性
床位（牙椅）：实际床位数
服务对象：社会
诊疗科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、）。村卫生室填：预防保健、全科医疗（一般医疗）

投资总额：填注册资金
其 他：
提交文件目录：
1. 设置医疗机构申请书
2. 医疗机构法定代表人签字表
3. 医疗机构名称申请审核核定表
4. 医疗机构法定代表人任职证明
5. 资信证明

设置单位（人）： （章）

年 月 日
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表

姓 名

法人姓名
职 务
院长（室长）
人事关系所在 单 位
医疗机构名称
电 话
座机或手机号
工作单位
地 址
医疗机构设置地址
电 话

家庭住址

电 话

签

字
（法人亲笔签字）

年 月 日
人事
关系
所在
单位

(章) （单位公章）

年 月 日
身份证复印件:

本医疗机构印章: （申请设置卫生院或村卫生室盖章） 法定代表人印章: （法人印鉴）

年 月 日

医疗机构名称申请审核核定表

申请单位（人）： 肃州区xx乡镇卫生院 （卫生室）
（章）（单位公章）

地址： 医疗机构设置地 邮编： 电话：
申请单位（人）申请医疗机构名称为：肃州区xx乡镇卫生院 （卫生室）
申请理由：《医疗机构执业许可证》到期换证

申请单位（人）上级主管部门意见：
（章）（乡镇卫生办公室盖章）
签 字： 年 月 日
卫生行政部门核定名称：
年 月 日
卫生行政部门主管科室意见：

签 字： 年 月 日
卫生行政部门主管领导核批：

签 字: 年 月 日
卫生行政部门局长核批：

签 字： 年 月 日

医疗机构法定代表人任职证明

肃州区 卫生局：
兹证明 (医疗机构法人) 同志，身份证号码： 622102xxxxxxxxxxxx ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在 xx乡镇卫生院（或村卫生室） 担任 院长（室长 ） 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：

特此证明

医疗机构（章） 医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）
年 月 日 年 月 日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

资 信 证 明
设置单位（人）
乡镇卫生院或村卫生室名称
地 址
医疗机构设置地址
资金总额

固定资金： 万元，
流动资金： 万元。
固定资金来源构成和数额
单位自筹及国家项目配备 金额： 万元
流动资金来源和数额
业务收入、上级财政补助 金额： 万元

主管财务
单位证明

（章）（卫生院由财务结算中心盖章，村卫生室由各村委会盖章）
负责人签字： 年 月 日
财政部门或其认定部门意见
审查意见：

（章）
负责人签字： 年 月 日
附 注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
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