病案首页填写规范与要求全解XXX中医院.ppt

XXX中医院中医院 病案首病案首页页 填写填写规规范与要求全解范与要求全解 医医务务科科 XXX XXX 1.住院病案首住院病案首页页部分部分项项目填写目填写说说明明2.3.4.5.6.附件附件3：住院病案首住院病案首页项页项目修目修订说订说明明 n一、一、“医院医院”名称修名称修订为订为“医医疗疗机构机构”名称，并增加了名称，并增加了“组织组织机构代机构代码码”项项目。目。n二、二、“医医疗疗付款方式付款方式”修修订为订为“医医疗疗付付费费方式方式”。n三、增加了三、增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。增加了。增加了“现现住址住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便，方便对对患者随患者随访访及及统统计计患者来源等信息。患者来源等信息。n四、增加了四、增加了“入院途径入院途径”。n五、五、“病室病室”修修订为订为“病房病房”。n六、增加了六、增加了门门（急）（急）诊诊诊诊断（中医断（中医诊诊断）断）“疾病疾病编码编码”。n七、增加了七、增加了门门（急）（急）诊诊诊诊断断(西医西医诊诊断断)“)“疾病疾病编码编码”。n八、八、删删除了除了“入院入院时时情况情况”、“入院入院诊诊断断”、“入院后确入院后确诊诊日期日期”。n九、增加了九、增加了“实实施施临临床路径床路径”。n十、增加了十、增加了“使用医使用医疗疗机构中机构中药药制制剂剂”。n十一、增加了十一、增加了“使用中医使用中医诊疗设备诊疗设备”。n十二、增加了十二、增加了“使用中医使用中医诊疗诊疗技技术术”。n十三、增加了十三、增加了“辨辨证证施施护护”。7.n十四、十四、调调整整“出院出院诊诊断断”表格，将出院表格，将出院诊诊断分断分为为“中医出院中医出院诊诊断断”和和“西医出院西医出院诊诊断断”两列填写；充分利用有限的版面，两列填写；充分利用有限的版面，增加增加“其他其他诊诊断断”的填写空的填写空间间；删删除了表格中除了表格中“出院情况出院情况”栏栏目，修目，修订为订为“入院病情入院病情”有关有关项项目；目；“ICD-10”修修订为订为“疾病疾病编码编码”。n十五、增加了十五、增加了损伤损伤、中毒的、中毒的“疾病疾病编码编码”。n十六、十六、删删除了除了“医院感染名称医院感染名称”。n十七、增加了十七、增加了“病理病理诊诊断断”的填写空的填写空间间，增加了，增加了“疾病疾病编码编码”、“病理号病理号”项项目。医目。医疗疗机构可根据医机构可根据医疗实际疗实际，适当增加，适当增加“肿肿瘤形瘤形态态学学编码编码”等等项项目。目。n十八、十八、“药药物物过过敏敏”增加了增加了“有、无有、无”选项选项。n十九、十九、删删除了除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。n二十、将二十、将“尸尸检检”修修订为订为“死亡患者尸死亡患者尸检检”，并提前至第一，并提前至第一页页。n二十一、将二十一、将“血型血型”、“Rh”项项目目调调整至第一整至第一页页，并，并对对填写填写内容内容进进行修改。行修改。8.n二十二、将二十二、将“主（副主）任医主（副主）任医师师”修修订为订为“主任（副主任）主任（副主任）医医师师”，删删除了除了“研究生研究生实习实习医医师师”签签名名项项。n二十三、增加了二十三、增加了“责责任任护护士士”项项目，以适目，以适应责应责任制任制护护理服理服务务示范工程的需要。示范工程的需要。n二十四、二十四、对对与手与手术术相关的相关的项项目目进进行了修行了修订订，并在，并在顺顺序上序上进进行了行了调调整，整，“手手术术、操作、操作”均修均修订为订为“手手术术及操作及操作”；增加了；增加了“手手术级别术级别”项项目；目；对对“切口愈合等切口愈合等级级”进进行了行了调调整。整。n二十五、增加了二十五、增加了“离院方式离院方式”有关有关项项目。目。n二十六、增加了二十六、增加了“是否有出院是否有出院31天内再住院天内再住院计计划划”。n二十七、增加了二十七、增加了“颅脑损伤颅脑损伤患者昏迷患者昏迷时间时间”统计项统计项目。目。n二十八、二十八、删删除了除了“手手术术、治、治疗疗、检查检查、诊诊断断为为本院第一例本院第一例”、“随随诊诊”、“随随诊诊期限期限”、“示教病例示教病例”、“输输血反血反应应”、“输输血血品种品种”等等项项目。目。n二十九、二十九、对对住院住院费费用用统计项统计项目目进进行了行了调调整，整，统统一一标标准，便准，便于于统计统计分析。分析。9.一、基本要求一、基本要求 n（一）凡本次修（一）凡本次修订订的病案首的病案首页页与前一版病案首与前一版病案首页页相同的相同的项项目，未目，未就就项项目填写内容目填写内容进进行行说说明的，仍按照国家中医明的，仍按照国家中医药药管理局关于修管理局关于修订订印印发发中医住院病案首中医住院病案首页页的通知的通知(国中医国中医药发药发 2001 6号号)执执行。行。n（二）（二）签签名部分可由相名部分可由相应应医医师师、护护士、士、编码员编码员手写手写签签名或使用可名或使用可靠的靠的电电子子签签名。名。n（三）凡（三）凡栏栏目中有目中有“”的，的，应应当在当在“”内填写适当阿拉伯数字。内填写适当阿拉伯数字。栏栏目中没有可填写内容的，填写目中没有可填写内容的，填写“-”。如：。如：联联系人没有系人没有电话电话，在，在电电话处话处填写填写“-”。n（四）疾病（四）疾病编码编码：指患者所罹患疾病的：指患者所罹患疾病的标标准准编码编码。目前中医。目前中医诊诊断断按照中医病按照中医病证证分分类类与代与代码码（GB/T156571995）编码执编码执行，行，西医西医诊诊断按照全国断按照全国统统一的一的ICD-10编码执编码执行。行。n（五）病案首（五）病案首页页背面中空白部分留背面中空白部分留给给各省各省级卫级卫生、中医生、中医药药行行业业管管理部理部门结门结合医院合医院级别类别级别类别增加具体增加具体项项目。目。10.二、部分二、部分项项目填写目填写说说明明n（一）（一）“医医疗疗机构机构”指患者住院指患者住院诊疗诊疗所在的医所在的医疗疗机构名称，按机构名称，按照医照医疗疗机构机构执业许执业许可可证证登登记记的机构名称填写。的机构名称填写。组织组织机构机构代代码码目前按照目前按照WS218-2002卫卫生机构（生机构（组织组织）分）分类类与代与代码标码标准填写，代准填写，代码码由由8位本体代位本体代码码、连连字符和字符和1位位检验码组检验码组成。成。n（二）医（二）医疗疗付付费费方式分方式分为为：1.城城镇职镇职工基本医工基本医疗疗保保险险；2.城城镇镇居民基本医居民基本医疗疗保保险险；3.新型新型农农村合作医村合作医疗疗；4.贫贫困救助；困救助；5.商商业业医医疗疗保保险险；6.全公全公费费；7.全自全自费费；8.其他社会保其他社会保险险；9.其他。其他。应应当根据患者付当根据患者付费费方式在方式在“”内填写相内填写相应应阿拉伯数字。其他社阿拉伯数字。其他社会保会保险险指生育保指生育保险险、工、工伤伤保保险险、农农民工保民工保险险等。等。n（三）健康卡号：（三）健康卡号：在已在已统统一一发发放放“中中华华人民共和国居民健康卡人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号的地区填写健康卡号码码，尚未，尚未发发放放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就就医卡号医卡号”等患者等患者识别码识别码或或暂暂不填写。不填写。11.n（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本医指患者在本医疗疗机构住院机构住院诊诊治的次数。治的次数。n（五）病案号：（五）病案号：指本医指本医疗疗机构机构为为患者住院病案患者住院病案设设置的唯一性置的唯一性编码编码。原原则则上，同一患者在同一医上，同一患者在同一医疗疗机构多次住院机构多次住院应应当使用同一病案号。当使用同一病案号。n（六）年（六）年龄龄：指患者的指患者的实实足年足年龄龄，为为患者出生后按照日患者出生后按照日历计历计算的算的历历法年法年龄龄。年。年龄满龄满1周周岁岁的，以的，以实实足年足年龄龄的相的相应应整数填写；年整数填写；年龄龄不足不足1周周岁岁的，按照的，按照实实足年足年龄龄的月的月龄龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表代表实实足月足月龄龄，分数部分分母，分数部分分母为为30，分子，分子为为不足不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 月月”代表患儿代表患儿实实足年足年龄为龄为2个月又个月又15天。天。n（七）从出生到（七）从出生到28天天为为新生儿期。新生儿期。出生日出生日为为第第0天。天。产妇产妇病病历应历应当当填写填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿；新生儿期住院的患儿应应当填写当填写“新生儿出生新生儿出生体重体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时时内第一次称得的重量，要求精确到内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院克；新生儿入院体重指患儿入院时时称得的重量，要求精确到称得的重量，要求精确到10克。克。二、部分二、部分项项目填写目填写说说明明12.n（八）出生地：（八）出生地：指患者出生指患者出生时时所在地点。所在地点。n（九）籍（九）籍贯贯：指患者祖居地或原籍。指患者祖居地或原籍。n（十）身份（十）身份证证号：号：除无身份除无身份证证号或因其他特殊原因无法采集者外，号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院住院患者入院时时要如要如实实填写填写18位身份位身份证证号。号。n（十一）（十一）职业职业：按照国家按照国家标标准个人基本信息分准个人基本信息分类类与代与代码码（GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共13种种职业职业：11.国家公国家公务员务员、13.专专业业技技术术人人员员、17.职员职员、21.企企业业管理人管理人员员、24.工人、工人、27.农农民、民、31.学生、学生、37.现现役役军军人、人、51.自由自由职业职业者、者、54.个体个体经营经营者、者、70.无无业业人人员员、80.退（离）休人退（离）休人员员、90.其他。根据患者情况，填写其他。根据患者情况，填写职业职业名称，名称，如：如：职员职员。n（十二）婚姻：（十二）婚姻：指患者在住院指患者在住院时时的婚姻状的婚姻状态态。可分。可分为为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧丧偶；偶；4.离婚；离婚；9.其他。其他。应应当根据患者婚姻状当根据患者婚姻状态态在在“”内填写相内填写相应应阿拉伯数字。阿拉伯数字。n（十三）（十三）现现住址：住址：指患者来院前近期的常住地址。指患者来院前近期的常住地址。n（十四）（十四）户户口地址：口地址：指患者指患者户户籍登籍登记记所在地址，按所在地址，按户户口所在地填口所在地填写。写。13.n（十五）工作（十五）工作单单位及地址：位及地址：指患者在就指患者在就诊诊前的工作前的工作单单位及地址。位及地址。n（十六）（十六）联联系人系人“关系关系”：指指联联系人与患者之系人与患者之间间的关系，参照家的关系，参照家庭关系代庭关系代码码国家国家标标准（准（GB/T4761）填写：）填写：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙孙子、子、孙孙女或外女或外孙孙子、外子、外孙孙女，女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据其他。根据联联系人与患者系人与患者实际实际关系情况填关系情况填写，如：写，如：孙孙子。子。对对于非家庭关系人于非家庭关系人员员，统统一使用一使用“其他其他”，并可附，并可附加加说说明，如：同事。明，如：同事。n（十七）入院途径：（十七）入院途径：指患者收治入院治指患者收治入院治疗疗的来源，的来源，经经由本院急由本院急诊诊、门诊诊疗门诊诊疗后入院，或后入院，或经经由其他医由其他医疗疗机构机构诊诊治后治后转诊转诊入院，或其他入院，或其他途径入院。途径入院。14.n（十八）治（十八）治疗类别疗类别：指指对该对该患者采用何种患者采用何种类别类别医学方法治医学方法治疗疗。n1中医中医:是指是指针对针对病人的主病主病人的主病主证证，主要以中，主要以中药药（或民族（或民族药药）各种）各种剂剂型、各种途径型、各种途径进进行治行治疗疗和和/或以中医（或民族医）非或以中医（或民族医）非药药物物疗疗法法进进行治行治疗疗的方法。（注：的方法。（注：选选中医治中医治疗时疗时，需明确是采用中医（，需明确是采用中医（1.1）或民族医（或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字），不能填写阿拉伯数字1）。）。n2中西医中西医：是指：是指针对针对主要疾病和主要症状体征，主要疾病和主要症状体征，结结合运用中医和合运用中医和现现代医学的技代医学的技术术方法，以及在中西医方法，以及在中西医结结合研究中不断合研究中不断创创造的中西造的中西医医结结合理合理论论方法所方法所进进行的治行的治疗疗。n（十九）（十九）转转科科科科别别：如果超如果超过过一次以上的一次以上的转转科，用科，用“”转转接表示。接表示。n（二十）（二十）实际实际住院天数：住院天数：入院日与出院日只入院日与出院日只计计算一天，例如：算一天，例如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，日出院，计计住院天数住院天数为为3天。天。n（二十一）（二十一）门门（急）（急）诊诊诊诊断：断：指患者在住院前，由指患者在住院前，由门门（急）（急）诊诊接接诊诊医医师师在住院在住院证证上填写的上填写的门门（急）（急）诊诊中医病中医病证诊证诊断、西医断、西医诊诊断。断。15.n（二十二）（二十二）临临床路径：床路径：应应当根据当根据对对患者患者选择选择的的临临床路径床路径实际实际情况情况在在“”内填写相内填写相应应阿拉伯数字。阿拉伯数字。n（二十三）医（二十三）医疗疗机构中机构中药药制制剂剂：医医疗疗机构中机构中药药制制剂剂是医是医疗疗机构根机构根据本据本单单位位临临床需要床需要经经批准而配制、自用的固定的中批准而配制、自用的固定的中药处药处方制方制剂剂。包括本院注册的医包括本院注册的医疗疗机构中机构中药药制制剂剂以及省以及省级级食品食品药药品品监监督管理局督管理局批准的外院批准的外院调剂调剂使用的中使用的中药药制制剂剂。n（二十四）中医（二十四）中医诊疗设备诊疗设备：中医中医诊疗设备诊疗设备（含民族医（含民族医诊疗设备诊疗设备）是指在是指在诊疗诊疗活活动动中，在中医理中，在中医理论论指指导导下下应应用的用的仪仪器、器、设备设备、器具、器具、材料及其他物品（包括所需材料及其他物品（包括所需软软件）。具体品种可以参考国家中医件）。具体品种可以参考国家中医药药管理局中医管理局中医诊疗设备评诊疗设备评估估选选型推荐品目。型推荐品目。n（二十五）中医（二十五）中医诊疗诊疗技技术术：中医中医诊疗诊疗技技术术是以中医理是以中医理论为论为指指导导的，的，以以简简、便、廉、便、廉、验为验为特点的，能特点的，能发挥发挥中医中医药药特色特色优势优势的的临临床床实实用用技技术术。n（二十六）辨（二十六）辨证证施施护护：指根据指根据临临床辨床辨证证的的结结果，果，针对针对某种（某种（类类）疾病、症状（体征）在疾病、症状（体征）在临临床床护护理中的突出理中的突出问题问题，采取相，采取相应应的中医的中医护护理措施。理措施。16.n（二十七）出院（二十七）出院诊诊断：断：指患者出院指患者出院时时，临临床医床医师师根据患者根据患者所做的各所做的各项检查项检查、治、治疗疗、转归转归以及以及门门急急诊诊诊诊断、手断、手术术情情况、病理况、病理诊诊断等断等综综合分析得出的最合分析得出的最终终中医主要病中医主要病证诊证诊断、断、西医西医诊诊断。断。n1主病：指患者在住院期主病：指患者在住院期间间确确诊诊的主要中医病名。的主要中医病名。n2主主证证：指患者所患主病的主要：指患者所患主病的主要证证候。候。n3主要主要诊诊断：指患者住院断：指患者住院过过程中程中对对身体健康危害最大，身体健康危害最大，花花费费医医疗资疗资源最多，住院源最多，住院时间时间最最长长的西医疾病的西医疾病诊诊断。外断。外科的主要科的主要诊诊断指患者住院接受手断指患者住院接受手术进术进行治行治疗疗的疾病；的疾病；产产科的主要科的主要诊诊断指断指产产科的主要并科的主要并发发症或伴随疾病。症或伴随疾病。n4其他其他诊诊断：除主要断：除主要诊诊断及医院感染名称（断及医院感染名称（诊诊断）外断）外的其他西医的其他西医诊诊断，包括并断，包括并发发症和合并症。症和合并症。17.n（二十八）入院病情：（二十八）入院病情：指指对对患者入院患者入院时时病情病情评评估情况。将估情况。将“出院出院诊诊断断”与入院病情与入院病情进进行比行比较较，按照，按照“出院出院诊诊断断”在患者入院在患者入院时时是否已是否已具有，分具有，分为为：1.有；有；2.临临床未确定；床未确定；3.情况不明；情况不明；4.无。根据患者无。根据患者具体情况，在每一出院具体情况，在每一出院诊诊断后填写相断后填写相应应的阿拉伯数字。的阿拉伯数字。n1有：有：对应对应本出院本出院诊诊断在入院断在入院时时就已明确。例如，患者因就已明确。例如，患者因“乳腺乳腺癌癌”入院治入院治疗疗，入院前已，入院前已经钼经钼靶、靶、针针吸吸细细胞学胞学检查检查明确明确诊诊断断为为“乳乳腺癌腺癌”，术术后后经经病理亦病理亦诊诊断断为为乳腺癌。乳腺癌。n2临临床未确定：床未确定：对应对应本出院本出院诊诊断在入院断在入院时临时临床未确定，或入院床未确定，或入院时时该诊该诊断断为为可疑可疑诊诊断。例如：患者因断。例如：患者因“乳腺乳腺恶恶性性肿肿瘤不除外瘤不除外”、“乳腺乳腺癌？癌？”或或“乳腺乳腺肿肿物物”入院治入院治疗疗，因确少病理，因确少病理结结果，果，肿肿物性物性质质未确定，未确定，出院出院时时有病理有病理诊诊断明确断明确为为乳腺癌或乳腺乳腺癌或乳腺纤维纤维瘤。瘤。n3情况不明：情况不明：对应对应本出院本出院诊诊断在入院断在入院时时情况不明。例如：乙型病情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区毒性肝炎的窗口期、社区获获得性肺炎的潜伏期，因患者入院得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处时处于窗口期或潜伏期，故入院于窗口期或潜伏期，故入院时时未能考未能考虑虑此此诊诊断或主断或主观观上未能明确上未能明确此此诊诊断。断。n4无：在住院期无：在住院期间间新新发发生的，入院生的，入院时时明确无明确无对应对应本出院本出院诊诊断的断的诊诊断条目。例如：患者出断条目。例如：患者出现围现围手手术术期心肌梗死。期心肌梗死。18.n（二十九）（二十九）损伤损伤、中毒的外部原因：、中毒的外部原因：指造成指造成损伤损伤的外部原因及引的外部原因及引起中毒的物起中毒的物质质，如：意外触，如：意外触电电、房屋着火、公路上汽、房屋着火、公路上汽车车翻翻车车、误误服服农药农药。不可以。不可以笼统笼统填写填写车祸车祸、外、外伤伤等。等。应应当填写当填写损伤损伤、中毒的、中毒的标标准准编码编码。n（三十）病理（三十）病理诊诊断：断：指各种活指各种活检检、细细胞学胞学检查检查及尸及尸检检的的诊诊断，包断，包括括术术中冰中冰冻冻的病理的病理结结果。病理号：填写病理果。病理号：填写病理标标本本编编号。号。n（三十一）（三十一）药药物物过过敏：敏：指患者在本次住院治指患者在本次住院治疗疗以及既往就以及既往就诊过诊过程程中，明确的中，明确的药药物物过过敏史，并填写引敏史，并填写引发过发过敏反敏反应应的具体的具体药药物，如：物，如：青霉素。青霉素。n（三十二）死亡患者尸（三十二）死亡患者尸检检：指指对对死亡患者的机体死亡患者的机体进进行剖行剖验验，以明，以明确死亡原因。非死亡患者确死亡原因。非死亡患者应应当在当在“”内填写内填写“-”。n（三十三）血型：（三十三）血型：指在本次住院期指在本次住院期间进间进行血型行血型检查检查明确，或既往明确，或既往病病历资历资料能料能够够明确的患者血型。根据患者明确的患者血型。根据患者实际实际情况填写相情况填写相应应的阿的阿拉伯数字：拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不不详详；6.未未查查。如果患者无。如果患者无既往血型既往血型资资料，本次住院也未料，本次住院也未进进行血型行血型检查检查，则则按照按照“6.未未查查”填写。填写。“Rh”根据患者血型根据患者血型检查结检查结果填写。果填写。19.n（三十四）（三十四）签签名。名。n1医医师签师签名要能体名要能体现现三三级级医医师负责师负责制。三制。三级级医医师师指住院医指住院医师师、主、主治医治医师师和具有副主任医和具有副主任医师师以上以上专业专业技技术职务术职务任任职资职资格的医格的医师师。在。在三三级级医院中，病案首医院中，病案首页页中中“科主任科主任”栏签栏签名可以由病区名可以由病区负责负责医医师师代代签签，其他，其他级别级别的医院必的医院必须须由科主任由科主任亲亲自自签签名，如有特殊情况，可名，如有特殊情况，可以指定主管病区的以指定主管病区的负责负责医医师师代代签签。n2责责任任护护士：指在已开展士：指在已开展责责任制任制护护理的科室，理的科室，负责负责本患者整体本患者整体护护理的理的责责任任护护士。士。n3编码员编码员：指：指负责负责病案病案编编目的分目的分类类人人员员。n4质质控医控医师师：指：指对对病案病案终终末末质质量量进进行行检查检查的医的医师师。n5质质控控护护士：指士：指对对病案病案终终末末质质量量进进行行检查检查的的护护士。士。n6质质控日期：由控日期：由质质控医控医师师填写。填写。n（三十五）手（三十五）手术术及操作及操作编码编码：目前按照全国目前按照全国统统一的一的ICD-9-CM-3编码执编码执行。表格中第一行行。表格中第一行应应当填写本次住院的主要手当填写本次住院的主要手术术和操作和操作编编码码。20.n（三十六）手（三十六）手术级别术级别：指按照医指按照医疗疗技技术临术临床床应应用管理用管理办办法法（卫卫医政医政发发 2009 18号）要求，建立手号）要求，建立手术术分分级级管理制度。根据管理制度。根据风险风险性和性和难难易程度不同，手易程度不同，手术术分分为为四四级级，填写相，填写相应应手手术级别对术级别对应应的阿拉伯数字：的阿拉伯数字：n1一一级级手手术术（代（代码为码为1）：）：指指风险较风险较低、低、过过程程简单简单、技、技术难术难度度低的普通手低的普通手术术；n2二二级级手手术术（代（代码为码为2）：）：指有一定指有一定风险风险、过过程复程复杂杂程度一般、程度一般、有一定技有一定技术难术难度的手度的手术术；n3三三级级手手术术（代（代码为码为3）：）：指指风险较风险较高、高、过过程程较较复复杂杂、难难度度较较大的手大的手术术；n4四四级级手手术术（代（代码为码为4）：）：指指风险风险高、高、过过程复程复杂杂、难难度大的重度大的重大手大手术术。n（三十七）手（三十七）手术术及操作名称：及操作名称：指手指手术术及非手及非手术术操作（包括操作（包括诊诊断断及治及治疗疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应应当填写本当填写本次住院的主要手次住院的主要手术术和操作名称。和操作名称。21.n（三十八）切口愈合等（三十八）切口愈合等级级，按以下要求填写：，按以下要求填写：切口分切口分组组切口等切口等级级/愈合愈合类别类别内涵内涵0类类切口切口有手有手术术，但体表无切口或腔，但体表无切口或腔镜镜手手术术切口切口类类切口切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化切口化脓脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院出院时时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定类类切口切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化切口化脓脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院出院时时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定类类切口切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化切口化脓脓/其他其他感染切口感染切口/出院出院时时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定n10类类切口：切口：指指经经人体自然腔道人体自然腔道进进行的手行的手术术以及以及经经皮腔皮腔镜镜手手术术，如如经经胃腹腔胃腹腔镜镜手手术术、经脐单经脐单孔腹腔孔腹腔镜镜手手术术等。等。n2愈合等愈合等级级“其他其他”：指出院指出院时时切口未达到拆切口未达到拆线时间线时间，切口未拆，切口未拆线线或无需拆或无需拆线线，愈合情况尚未明确的状，愈合情况尚未明确的状态态。22.n（三十九）麻醉方式：（三十九）麻醉方式：指指为为患者患者进进行手行手术术、操作、操作时时使用的麻醉方使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。n（四十）离院方式：（四十）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相指患者本次住院出院的方式，填写相应应的阿的阿拉伯数字。主要包括：拉伯数字。主要包括：n1医嘱离院（代医嘱离院（代码为码为1）：）：指患者本次治指患者本次治疗结疗结束后，按照医嘱要束后，按照医嘱要求出院，回到住地求出院，回到住地进进一步康复等情况。一步康复等情况。n2医嘱医嘱转转院（代院（代码为码为2）：）：指医指医疗疗机构根据机构根据诊疗诊疗需要，将患者需要，将患者转转往相往相应应医医疗疗机构机构进进一步一步诊诊治，用于治，用于统计统计“双向双向转诊转诊”开展情况。如开展情况。如果接收患者的医果接收患者的医疗疗机构明确，需要填写机构明确，需要填写转转入医入医疗疗机构的名称。机构的名称。n3医嘱医嘱转转社区社区卫卫生服生服务务机构机构/乡镇卫乡镇卫生院（代生院（代码为码为3）：）：指医指医疗疗机机构根据患者构根据患者诊疗诊疗情况，将患者情况，将患者转转往相往相应应社区社区卫卫生服生服务务机构机构进进一步一步诊疗诊疗、康复，用于、康复，用于统计统计“双向双向转诊转诊”开展情况。如果接收患者的社开展情况。如果接收患者的社区区卫卫生服生服务务机构明确，需要填写社区机构明确，需要填写社区卫卫生服生服务务机构机构/乡镇卫乡镇卫生院名生院名称。称。n4非医嘱离院（代非医嘱离院（代码为码为4）：）：指患者未按照医嘱要求而自指患者未按照医嘱要求而自动动离院，离院，如：患者疾病需要住院治如：患者疾病需要住院治疗疗，但患者出于个人原因要求出院，此，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医种出院并非由医务务人人员员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。根据患者病情决定，属于非医嘱离院。n5死亡（代死亡（代码为码为5）：）：指患者在住院期指患者在住院期间间死亡。死亡。n6其他（代其他（代码为码为9）：）：指除上述指除上述5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。23.n（四十一）是否有出院（四十一）是否有出院31天内再住院天内再住院计计划：划：指患者本次指患者本次住院出院后住院出院后31天内是否有天内是否有诊疗诊疗需要的再住院安排。如果需要的再住院安排。如果有再住院有再住院计计划，划，则则需要填写目的，如：需要填写目的，如：进进行二次手行二次手术术。n（四十二）（四十二）颅脑损伤颅脑损伤患者昏迷患者昏迷时间时间：指指颅脑损伤颅脑损伤的患者的患者昏迷的昏迷的时间时间合合计计，按照入院前、入院后分，按照入院前、入院后分别统计别统计，间间断断昏迷的填写各段昏迷昏迷的填写各段昏迷时间时间的的总总和。只有和。只有颅脑损伤颅脑损伤的患者的患者需要填写昏迷需要填写昏迷时间时间。n（四十三）住院（四十三）住院费费用：用：总费总费用指患者住院期用指患者住院期间发间发生的与生的与诊疗诊疗有关的所有有关的所有费费用之和，凡可由医院信息系用之和，凡可由医院信息系统统提供住提供住院院费费用清用清单单的，住院病案首的，住院病案首页页中可不填写。已中可不填写。已实现实现城城镇镇职职工、城工、城镇镇居民基本医居民基本医疗疗保保险险或新或新农农合即合即时结报时结报的地区，的地区，应应当填写当填写“自付金自付金额额”。24.n n住院住院住院住院费费费费用共包括以下用共包括以下用共包括以下用共包括以下1010个个个个费费费费用用用用类类类类型：型：型：型：n1综综合医合医疗疗服服务类务类：各科室共同使用的医各科室共同使用的医疗疗服服务项务项目目发发生的生的费费用。用。n（1）一般医）一般医疗疗服服务费务费：包括包括诊查费诊查费、床位、床位费费、会、会诊诊费费、营营养咨养咨询询等等费费用。用。n中医辨中医辨证论证论治治费费参照全国医参照全国医疗疗服服务务价格价格项项目目规规范范新增和修新增和修订项订项目（目（2007年）年）执执行。行。n（2）一般治）一般治疗疗操作操作费费：包括注射、清包括注射、清创创、换药换药、导导尿、吸氧、尿、吸氧、抢抢救、重症救、重症监护监护等等费费用。用。n（3）护护理理费费：患者住院期患者住院期间间等等级护级护理理费费用及用及专项护专项护理理费费用。用。n（4）其他）其他费费用：用：病房取暖病房取暖费费、病房空、病房空调费调费、救、救护车护车使用使用费费、尸体料理、尸体料理费费等。等。25.n2诊诊断断类类：用于用于诊诊断的医断的医疗疗服服务项务项目目发发生的生的费费用用n（1）病理）病理诊诊断断费费：患者住院期患者住院期间进间进行病理学有关行病理学有关检查项检查项目目费费用。用。n（2）实验实验室室诊诊断断费费：患者住院期患者住院期间进间进行各行各项实验项实验室室检验检验费费用。用。n（3）影像学）影像学诊诊断断费费：患者住院期患者住院期间进间进行透行透视视、造影、造影、CT、磁共振、磁共振、B超、核素超、核素扫扫描、描、PET等影像学等影像学检查费检查费用。用。n（4）临临床床诊诊断断项项目目费费：临临床科室开展的其他用于床科室开展的其他用于诊诊断的断的各种各种检查项检查项目目费费用。包括有关内用。包括有关内镜检查镜检查、肛、肛门门指指诊诊、视视力力检测检测等等项项目目费费用。用。n3治治疗类疗类：n（1）非手）非手术术治治疗项疗项目目费费：临临床利用无床利用无创创手段手段进进行治行治疗疗的的项项目目产产生的生的费费用。包括高用。包括高压压氧氧舱舱、血液、血液净净化、精神治化、精神治疗疗、临临床物理治床物理治疗疗等。等。临临床物理治床物理治疗疗指指临临床利用光、床利用光、电电、热热等等外界物理因素外界物理因素进进行治行治疗疗的的项项目目产产生的生的费费用，如放射治用，如放射治疗疗、放射性核素治放射性核素治疗疗、聚焦超声治、聚焦超声治疗疗等等项项目目产产生的生的费费用。用。n（2）手）手术术治治疗费疗费：临临床利用有床利用有创创手段手段进进行治行治疗疗的的项项目目产产生的生的费费用。包括麻醉用。包括麻醉费费及各种介入、孕及各种介入、孕产产、手、手术术治治疗疗等等费费用。用。26.n4康复康复类类：对对患者患者进进行康复治行康复治疗产疗产生的生的费费用。包括康复用。包括康复评评定和治定和治疗疗。n5中医中医类类（中医和民族医医（中医和民族医医疗疗服服务务）：利用中医或民族利用中医或民族医技医技术术和方法和方法进进行治行治疗产疗产生的生的费费用。用。n6西西药类药类：包括有机化学包括有机化学药药品、无机化学品、无机化学药药品和生物制品和生物制品品费费用。用。n（1）西）西药费药费：患者住院期患者住院期间间使用西使用西药药所所产产生的生的费费用。用。n（2）抗菌）抗菌药药物物费费用：用：患者住院期患者住院期间间使用抗菌使用抗菌药药物所物所产产生生的的费费用，包含于用，包含于“西西药费药费”中。中。n7中中药类药类：包括中成包括中成药药和中草和中草药费药费用。用。n（1）中成）中成药费药费：患者住院期患者住院期间间使用中成使用中成药药所所产产生的生的费费用。用。n（2）医）医疗疗机构中机构中药药制制剂费剂费：患者住院期患者住院期间间使用医使用医疗疗机构机构中中药药制制剂剂所所产产生的生的费费用，包含于用，包含于“中成中成药费药费”中。中。n（3）中草）中草药费药费：患者住院期患者住院期间间使用中草使用中草药药所所产产生的生的费费用，用，包括中包括中药饮药饮片和中片和中药药配方配方颗颗粒。粒。27.n8血液和血液制品血液和血液制品类类：n（1）血）血费费：患者住院期患者住院期间间使用使用临临床用血所床用血所产产生的生的费费用，用，包括包括输输注全血、注全血、红细红细胞、血小板、白胞、血小板、白细细胞、血胞、血浆浆的的费费用。用。医医疗疗机构机构对对患者患者临临床用血的收床用血的收费费包括血站供包括血站供应应价格、配血价格、配血费费和和储储血血费费。n（2）白蛋白）白蛋白类类制品制品费费：患者住院期患者住院期间间使用白蛋白的使用白蛋白的费费用。用。n（3）球蛋白）球蛋白类类制品制品费费：患者住院期患者住院期间间使用球蛋白的使用球蛋白的费费用。用。n（4）凝血因子）凝血因子类类制品制品费费：患者住院期患者住院期间间使用凝血因子的使用凝血因子的费费用。用。n（5）细细胞因子胞因子类类制品制品费费：患者住院期患者住院期间间使用使用细细胞因子的胞因子的费费用。用。28.n9耗材耗材类类：当地当地卫卫生、物价管理部生、物价管理部门门允允许单许单独收独收费费的耗材。按照医的耗材。按照医疗疗服服务项务项目所属目所属类别对类别对一次性医用耗材一次性医用耗材进进行分行分类类。“诊诊断断类类”操作操作项项目目中使用的耗材均中使用的耗材均归归入入“检查检查用一次性医用材料用一次性医用材料费费”；除；除“手手术术治治疗疗”外的外的其他治其他治疗疗和康复和康复项项目（包括目（包括“非手非手术术治治疗疗”、“临临床物理治床物理治疗疗”、“康复康复”、“中医治中医治疗疗”）中使用的耗材均列入）中使用的耗材均列入“治治疗疗用一次性医用材料用一次性医用材料费费”；“手手术术治治疗疗”操作操作项项目中使用的耗材均目中使用的耗材均归归入入“手手术术用一次性医用材料用一次性医用材料费费”。n（1）检查检查用一次性医用材料用一次性医用材料费费：患者住院期患者住院期间检查检验间检查检验所使用的一所使用的一次性医用材料次性医用材料费费用。用。n（2）治）治疗疗用一次性医用材料用一次性医用材料费费：患者住院期患者住院期间间治治疗疗所使用的一次性所使用的一次性医用材料医用材料费费用。用。n（3）手）手术术用一次性医用材料用一次性医用材料费费：患者住院期患者住院期间进间进行手行手术术、介入操作、介入操作时时所使用的一次性医用材料所使用的一次性医用材料费费用。用。n10其他其他类类：n其他其他费费：患者住院期患者住院期间间未能未能归归入以上各入以上各类类的的费费用用总总和。和。29.注意事注意事项项n1.1.病案首病案首页页中主要中主要诊诊断断选择选择的基本原的基本原则则（在入院（在入院录录中中诊诊断的排序断的排序时时可作可作为为参考）：参考）：n当一个医当一个医疗疗事件中，事件中，选择对选择对健康危害最大健康危害最大,花花费费医医疗疗精力最多、住院精力最多、住院时间时间最最长长的那个疾病或情况的那个疾病或情况,就是病就是病人本次医人本次医疗疗全程的主要疾病全程的主要疾病主要主要诊诊断。断。n1.1 1.1 本科疾病在前本科疾病在前,它科疾病在后它科疾病在后;n1.2 1.2 主要疾病在前主要疾病在前,次要疾病在后次要疾病在后;n1.3 1.3 原原发发疾病在前疾病在前,继发继发疾病在后（如疾病在后（如“急性尿潴留，急性尿潴留，前列腺肥大前列腺肥大”，应选择应选择“前列腺肥大前列腺肥大”）;30.5/8/202431n1.4 1.4 急性病在前急性病在前,慢性疾病在后慢性疾病在后;n1.5 1.5 后后遗遗症在前症在前,原手原手术术或疾病在后或疾病在后;n1.6 1.6 危及病人生命的疾病在前危及病人生命的疾病在前,