癌痛治疗知识更新与常见误区.pptx

LOGO癌痛治癌痛治疗的知的知识更新与常更新与常见误区区 1目目录癌痛的定癌痛的定义1癌痛治癌痛治疗的知的知识更新更新2癌痛治癌痛治疗的常的常见误区区32癌症疼痛（癌症疼痛（CancerPain）n定定义是指癌症是指癌症直接直接导致致或癌症或癌症相关性病相关性病变及及抗癌治抗癌治疗所致的疼所致的疼痛。常痛。常为慢性疼痛，是癌症患者常慢性疼痛，是癌症患者常见的症状的症状n癌症疼痛直接原因癌症疼痛直接原因躯体疼痛：骨躯体疼痛：骨转移移内内脏疼痛：疼痛：肿瘤侵犯、瘤侵犯、压迫、迫、牵拉及拉及压力升高引起疼痛力升高引起疼痛神神经疼痛：疼痛：肿瘤侵犯至臂部、或腰部神瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛所至疼痛3癌性疼痛治癌性疼痛治疗现状状在全球范在全球范围内，内，诸多癌症患者正在多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬受疼痛的煎熬WHO-全全世世界界每每年年新新发癌癌症症患患者者2000多多万万，癌癌症症疼疼痛痛人人数数达达500多多 万万,癌痛癌痛发生率生率约50-60%EAPC-31%的病人因疼痛去医院的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中治；癌症患者中73%有疼痛症状，有疼痛症状，其中其中94%有中重度疼痛。多于有中重度疼痛。多于50%的患者正的患者正处于疼痛中于疼痛中我国我国-1997年年每年新每年新发癌症患者癌症患者180多万，癌症疼痛人数多万，癌症疼痛人数100多万。多万。卫生部全国范生部全国范围癌痛癌痛现状状调查结果果显示，癌痛示，癌痛发生率生率为61.6%2017年的数据人民日年的数据人民日报中国癌症中国癌症统计年年报显示中国新示中国新发肿瘤增加到瘤增加到459万占世界万占世界25%，60%患者出患者出现疼痛，疼痛，70%的疼痛患者未接受的疼痛患者未接受规范化的范化的镇痛治痛治疗4癌痛癌痛对癌症患者的影响癌症患者的影响癌痛癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制癌痛得不到有效控制影响睡眠影响睡眠食欲下降食欲下降免疫力下降免疫力下降慢性慢性剧烈疼痛得不到烈疼痛得不到缓解，会解，会发展成展成为顽固性癌痛固性癌痛导致患者自致患者自杀的重要原因之一的重要原因之一5目目录癌痛的定癌痛的定义1癌痛治癌痛治疗的知的知识更新更新2癌痛治癌痛治疗的常的常见误区区362 2.癌痛治癌痛治疗的知的知识更新更新一系列一系列临床床试验和和证据支持：据支持：“三三级镇痛痛阶梯梯疗法法”简化化为“二二级镇痛痛阶梯梯疗法法”变更更内容内容变更更原因原因7变更更原因原因许多国家没有和/或不容易购买到吗啡，鼓励医生应用能够买得到的二级阶梯药物。变更原因更原因 应用过度到强阿片类之前，首先使用弱阿片类药物没有药物学的理论依据。低剂量吗啡（30mg/24h）与弱阿片类比较镇痛疗效更强，作用时间更快，舒适度更高，且不良反应无明显差异。8癌痛治癌痛治疗的知的知识更新更新1、弱阿片、弱阿片药在癌痛使用日在癌痛使用日渐减少减少可待因可待因在体内在体内10%-15%需需转换成成吗啡啡发挥作用，而人群作用，而人群中有中有1%-19%缺乏此缺乏此酶，更，更导致止痛效果减弱致止痛效果减弱2、尽早使用尽早使用强阿片阿片类药物控制癌痛物控制癌痛3、重度疼痛患者不一定从第一重度疼痛患者不一定从第一阶梯梯药物物开始开始。9癌痛治癌痛治疗的知的知识更新更新 4、阿片阿片类药物的物的剂量滴定量滴定 根据根据EAPC发布的基于循布的基于循证医学医学证据的据的欧洲癌痛阿片欧洲癌痛阿片类药物物镇痛指南痛指南，吗啡、啡、羟考考酮与与氢吗啡啡酮的短效和的短效和长效效制制剂均可用于滴定。既往的均可用于滴定。既往的规范推荐了短效制范推荐了短效制剂的滴定方法的滴定方法有有以以盐酸酸羟考考酮缓释片片为背景的滴定方案背景的滴定方案，临床上可以根据床上可以根据疼痛的程度、阿片疼痛的程度、阿片类药物既往的使用情况和疼痛物既往的使用情况和疼痛评估的估的频率率等等选择适宜的滴定方案。适宜的滴定方案。10癌痛治癌痛治疗的知的知识更新更新5、骨痛、骨痛患者加用非甾体患者加用非甾体类药物物镇痛效果更好痛效果更好6、神、神经病理性疼痛病理性疼痛的治的治疗用用强阿片阿片类加三加三环类抗抑郁抗抑郁药或抗惊厥或抗惊厥药如加巴如加巴喷丁有效丁有效7、微、微创治治疗用于用于难治性疼痛，一般用于治性疼痛，一般用于药物无法控制物无法控制的的肿瘤瘤病人病人11 癌痛治癌痛治疗的知的知识更新更新8、联合合镇痛和痛和多模式多模式镇痛痛9、超前超前镇痛痛10、个体化运用个体化运用吗啡制啡制剂12 个体差异个体差异v每个人每个人对镇痛痛药物的物的敏感程度敏感程度不同不同v每个人每个人对药物的物的不良反不良反应发生程度生程度不同不同v同一种同一种药物在同物在同类患者身上有患者身上有不同表不同表现v一种止痛一种止痛药镇痛效果不理想，痛效果不理想，换同同类另一种止痛另一种止痛药可可能有良好效果能有良好效果v副作用副作用严重重时可以可以换一种一种给药途径途径或或换同同类其他其他药物物癌痛治癌痛治疗的知的知识更新更新13 癌痛治癌痛治疗的知的知识更新更新v个体化个体化运用运用吗啡制啡制剂吸收不好，吸收不好，频繁呕吐，或腹泻或回繁呕吐，或腹泻或回肠造口造口术；口服；口服吗啡效果啡效果，酌情，酌情应用用SC/CSCI和和/或或IV/CIVI的的吗啡啡针剂，或者，或者TD芬太尼；芬太尼；肾功能功能轻-中度中度损害害应用低用低剂量、少量、少频次，如次，如吗啡啡5mg-10mg，q8h-q6h；对中中-重度重度肾功能功能损害患者害患者应该考考虑“肾脏的安全性的安全性”，应用用氢吗啡啡酮或舒芬太尼，或或舒芬太尼，或TD芬太尼；芬太尼；如果肝功受到如果肝功受到严重重损害，害，应该慎用所有的慎用所有的吗啡制啡制剂，用芬太尼；，用芬太尼；如果需要下如果需要下调剂量，按量，按10-25%的原的原则减少减少14目目录癌痛的定癌痛的定义1癌痛治癌痛治疗的知的知识更新更新2癌痛治癌痛治疗的常的常见误区区315癌痛治癌痛治疗常常见误区区16疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区17疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区18疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区19疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区20Description of the contents预防不良反防不良反应Description of the contents预防和治防和治疗恶心心/呕吐，便秘，必要呕吐，便秘，必要时同同时处方止吐方止吐药物和泻物和泻药-甲氧甲氧氯普胺普胺10mgtid，或氟，或氟哌啶醇醇1.5mg，st&qn-常常规给予予轻泻泻药，如番泻叶、麻仁丸，如番泻叶、麻仁丸6gtid密切密切监测反反应，注意，注意疗效和不良反效和不良反应的每一个的每一个细节21疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区22疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区23疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区24“耐受耐受”和和“成成瘾”v耐受：耐受：机体机体对长期用期用药产生适生适应，致，致药理作用减弱，属理作用减弱，属躯体依躯体依赖。镇痛耐受：用痛耐受：用药数日至数周数日至数周中枢抑制和中枢抑制和恶心的耐受：用心的耐受：用药57天天便秘不耐受便秘不耐受v成成瘾：用用药失控、失控、强迫性用迫性用药、对药物物强烈渴求、异常烈渴求、异常寻药行行为，属精神依属精神依赖25疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区26疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区27疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区28疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区29疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区30疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区31 呼吸困呼吸困难与口服与口服吗啡啡阿片阿片类药物改善物改善呼吸困呼吸困难难的的理理论论基基础础：抑制前抑制前Botzinger(延髓腹延髓腹侧呼吸神呼吸神经元元)复复合体异常高的吸气合体异常高的吸气驱动驱动力力降低神降低神经经机械机械性的离解性的离解调节调节大大脑脑皮皮质质的活的活动动降低降低对对高碳酸血症的敏感性高碳酸血症的敏感性心血管的心血管的外周血管外周血管扩张扩张心心脏脏前前负负荷荷32呼吸困呼吸困难与口服与口服吗啡啡吗吗啡和其他阿片啡和其他阿片类药类药物降低物降低对对高碳酸血症、低氧血症高碳酸血症、低氧血症/缺氧、活缺氧、活动动等引起的通气反等引起的通气反应应，降低呼吸的，降低呼吸的费费力和力和缓缓解呼吸困解呼吸困难难应应用不引起呼吸抑制的用不引起呼吸抑制的吗吗啡啡剂剂量，可以量，可以观观察到呼吸功能的改善察到呼吸功能的改善阿片阿片类初用：初用：吗吗啡：啡：2.5-5mg PO prn2.5-5mg PO prn，较较大的大的剂剂量可能量可能难难耐受耐受 应应用用吗吗啡啡缓缓解呼吸困解呼吸困难难国内仍有争国内仍有争议议，对对逼近逼近濒濒死的生命末期死的生命末期呼吸困呼吸困难难患者患者应应用或不用或不应应用用吗吗啡都会死亡；啡都会死亡；应应用用吗吗啡舒服死亡，不啡舒服死亡，不用用吗吗啡痛苦啡痛苦挣挣扎扎还还是要死亡。是要死亡。33疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区34Description of the contents个体化滴定个体化滴定Description of the contents按按钟点点/定定时给药：如：如吗啡啡缓释片片90mgq12h（又（又称称“固定固定剂量量”）给突突发性疼痛性疼痛剂量（量（Breakthroughpaindosagep.r.n,又称又称“必要必要时剂量量”），如），如盐酸酸吗啡片啡片30mgprn（3次次/24h，1/10-1/6倍倍/24h）根据个体化需要滴定，无极限根据个体化需要滴定，无极限剂量（量（60-4090mg24h）35癌痛患者癌痛患者应用即用即释吗啡与服用控啡与服用控缓释吗啡有着同等的啡有着同等的镇痛效能，根据您工作医院痛效能，根据您工作医院药房的条件和您自己的偏好决房的条件和您自己的偏好决定其治定其治疗方案方案疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区36疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区37疼痛治疼痛治疗的常的常见误区区38神神经病理性疼痛病理性疼痛v神神经病理性疼痛没有确切的治病理性疼痛没有确切的治疗模式模式v必必须经常常尝试不同不同药物，常常需要物，常常需要联合用合用药v阿片阿片类药物物是主要治是主要治疗药物物v三三环类抗抑郁抗抑郁药如阿米替林和去甲替林可以降低痛如阿米替林和去甲替林可以降低痛觉敏感性敏感性v抗惊厥抗惊厥药物物如加巴如加巴喷丁和普瑞巴林是治丁和普瑞巴林是治疗疱疹后疱疹后遗神神经痛的首痛的首选，卡，卡马西平可以西平可以缓解解针刺刺样神神经痛痛v小小剂量的美沙量的美沙酮对神神经病理性疼痛即有效病理性疼痛即有效39癌痛癌痛治治疗常常见误区区误区十八：疼痛原因不明区十八：疼痛原因不明时，不可采取，不可采取镇痛措施痛措施以免掩盖症状以免掩盖症状事事实：随机：随机对照照临床床试验，急腹症早期用阿，急腹症早期用阿片片并不影响并不影响发现严重病理状况，反而重病理状况，反而更更有利于病人有利于病人40癌痛癌痛治治疗常常见误区区误区十九：区十九：得了癌症肯定会痛，只能忍着得了癌症肯定会痛，只能忍着事事实：无痛是人的基本无痛是人的基本权利。利。现代的医代的医疗水平完水平完全可以做到全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要癌痛患者无痛生活。只要选择理想的理想的药物并正确地使用，物并正确地使用，80%的疼的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必痛必须得到得到规范化的治范化的治疗。41癌痛癌痛治治疗常常见误区区误区二十：区二十：疼痛的疼痛的强度度应该由医生决定，不由医生决定，不能能轻易相信患者的主易相信患者的主诉事事实：疼痛是主疼痛是主观的感受，而且因人而异，的感受，而且因人而异，医生一定要医生一定要规范地使用疼痛的范地使用疼痛的评分，分，要相信患者的感受。要相信患者的感受。42Description of the contents癌痛患者癌痛患者口服口服吗啡是控制中啡是控制中-重度癌痛的重度癌痛的全球化首全球化首选药物物癌症癌症病人病人应用用吗啡啡镇痛，如果科学、正确和合理的滴定痛，如果科学、正确和合理的滴定剂量，量，呼吸抑制和中枢抑制也是个呼吸抑制和中枢抑制也是个临床忽略不床忽略不计的的问题长期期应用用吗啡啡为代表的阿片代表的阿片类药物能物能够改善癌痛患者的生改善癌痛患者的生存存质量，而不会量，而不会缩短生存期短生存期强阿片阿片类镇痛不是万灵痛不是万灵药；须酌情酌情联合合应用用辅助助类药物物总结43v 医医疗不是神不是神术，解决不了生命，解决不了生命的所有的所有问题，但是充，但是充满人文的医人文的医疗可以完成可以完成“生死两相安生死两相安”的追的追求！求！v希望我希望我们的的肿瘤患者躯体疼痛瘤患者躯体疼痛有有药可治，心灵痛苦有可治，心灵痛苦有爱可医！可医！44LOGO45